袁亞萍，顧曉妹，魏明明，蔣翠蘭，蔡曉旭，劉小麗

（如皋博愛醫(yī)院，江蘇226500）

呼吸衰竭是ICU常見疾病，患者合并不同程度的肺部感染，發(fā)生肺部感染的概率隨著搶救次數(shù)的增加而升高。機(jī)械通氣呼吸支持會(huì)增加肺炎的發(fā)生率。肺炎可延長住院時(shí)間，降低搶救成功率，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。相關(guān)研究表明，有效的護(hù)理能提高重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的治療效率，縮短住院時(shí)間，降低住院成本。失效模式與效應(yīng)分析（failure model and effert analysis，F(xiàn)MEA）是較新穎的前瞻性護(hù)理評(píng)估模式，適合對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理流程進(jìn)行檢驗(yàn)[2]。本文選擇2018年1月—2019年12月在我院ICU接受治療的重癥肺炎合并呼吸衰竭患者50例，就基于FMEA模式的護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ICU重癥肺炎合并呼吸衰竭患者50例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各25例。觀察組男性12例，女性13例；年齡25～79歲，平均52.01±2.79歲；基礎(chǔ)疾?。杭毙灾卸?例，晚期腫瘤2例，腦血管意外6例，感染性休克8例，多發(fā)外傷6例。對(duì)照組男性11例，女性14例；年齡28～77歲，平均51.75±3.46歲；基礎(chǔ)疾病：急性中毒2例，晚期腫瘤2例，腦血管意外6例，感染性休克6例，多發(fā)外傷9例。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥肺炎合并呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重精神疾病的患者。本研究患者及其家屬知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組給予ICU常規(guī)護(hù)理。觀察組給予基于FMEA模式的護(hù)理干預(yù)，操作如下：（1）建立FMEA護(hù)理管理小組：組長由科室護(hù)士長擔(dān)任，組員為高年資的護(hù)理人員，所有成員均接受FMEA相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)并通過考核。（2）制定護(hù)理流程圖：所有護(hù)理人員參與流程圖繪制，分為適應(yīng)證評(píng)估、插管前護(hù)理、插管中護(hù)理及插管后護(hù)理4個(gè)主流程和19個(gè)子流程。（3）潛在失效因子分析：FMEA護(hù)理小組所有成員共同尋找失效原因與模式，通過頭腦風(fēng)暴法對(duì)護(hù)理流程進(jìn)行失效分析，計(jì)算每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（RPN）。小組成員獨(dú)立對(duì)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)進(jìn)行評(píng)分，最終結(jié)果為平均值。（4）護(hù)理預(yù)防與改進(jìn)方法：根據(jù)RPN評(píng)定結(jié)果確定修改的輕重緩急程度。RPN評(píng)分最高的失效模式最需要修改，評(píng)分最低的失效模式對(duì)護(hù)理效果影響最小，可在最后考慮修改，處于中間評(píng)分?jǐn)?shù)值的失效模式也應(yīng)及時(shí)改進(jìn)。最終根據(jù)對(duì)5個(gè)失效模式相關(guān)影響因素的分析，制定改善措施，見表1。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要遵循3個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重度（S）：失效影響的嚴(yán)重度；頻度（O）：失效起因的發(fā)生頻率；探測(cè)度（D）：失效起因和（或）失效模式的探測(cè)度。評(píng)級(jí)結(jié)果使用1～10表示，10代表最高風(fēng)險(xiǎn)。（5）方案實(shí)施：推行規(guī)范的護(hù)理流程，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，參考重癥肺炎預(yù)防與控制指南，結(jié)合患者實(shí)際情況，制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）護(hù)理效果[3]：治愈：患者肺炎體征與癥狀完全消失，體征與癥狀積分減少≥95%；顯效：患者肺炎體征與癥狀得到明顯改善，體征與癥狀積分減少70%～95%；有效：患者肺炎體征與癥狀有所改善，體征與癥狀積分減少30%～70%；無效：患者肺炎體征與癥狀并未得到改善，體征與癥狀積分較減少＜30%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者護(hù)理前后CRP、PCT水平、動(dòng)脈血PaCO2、PaO2值。（3）比較兩組患者惡心、嘔吐、感染、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用xˉ±s表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 護(hù)理模式中高危風(fēng)險(xiǎn)因素比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)理前后血清CRP、PCT水平比較 護(hù)理前兩組患者CRP、PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組患者CRP、PCT水平均明顯降低，且觀察組CRP、PCT水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后血清CRP、PCT水平比較

2.2 兩組護(hù)理前后動(dòng)脈血PaCO2、PaO2值比較 護(hù)理前兩組患者動(dòng)脈血PaCO2、PaO2值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后觀察組患者PaCO2明顯低于對(duì)照組、PaO2明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組護(hù)理效果比較 觀察組護(hù)理總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P＜0.05）。見表4。

表3 護(hù)理前后兩組患者PaCO2、PaO2水平比較 mmHg

表4 兩組護(hù)理效果比較 例（%）

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.500，P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較 例（%）

3 討 論

ICU呼吸衰竭合并重癥肺炎患者一般住院時(shí)間較長，若得不到有效治療，患者的生命將受到威脅，甚至于死亡[4]?；颊咂毡槟挲g較大，呼吸系統(tǒng)功能與解剖結(jié)構(gòu)的改變影響正常的防御和免疫功能，且大部分患者合并其他慢性疾病，因此有效護(hù)理對(duì)提高治療效果以及患者的生存率有重要意義[5-7]。

基于FMEA模式的護(hù)理適合對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理流程進(jìn)行檢驗(yàn)，能及時(shí)找出失敗因子并進(jìn)行矯正，有效防患于未然，主要步驟為建立FMEA團(tuán)隊(duì)、確定護(hù)理主題、設(shè)計(jì)護(hù)理流程、分析危害因素、擬定行動(dòng)計(jì)劃、評(píng)定管理結(jié)果6個(gè)方面[8-10]。

CRP是一種炎癥反應(yīng)急性期標(biāo)志物，常在細(xì)菌或病毒感染時(shí)迅速上升，是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo)[11-12]。PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染與多臟器功能衰竭時(shí)血清PCT水平異常上升，能有效反映機(jī)體感染的嚴(yán)重程度[13]。本研究結(jié)果顯示，基于FMEA模式護(hù)理干預(yù)的患者血清CRP、PCT水平均明顯低于ICU常規(guī)護(hù)理的患者。呼吸衰竭合并重癥肺炎的患者通常難以經(jīng)口進(jìn)食，口咽處細(xì)菌容易繁殖積聚，導(dǎo)致感染發(fā)生率明顯增高。定期使用氯已定對(duì)患者口腔進(jìn)行清理能夠有效清除定植菌，且通過強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的手衛(wèi)生，有效避免交叉感染的發(fā)生[14-16]。

本研究結(jié)果顯示，基于FMEA模式護(hù)理干預(yù)的患者PaCO2明顯低于常規(guī)護(hù)理患者，PaO2明顯高于常規(guī)護(hù)理患者，療效明顯高于常規(guī)護(hù)理患者。由于基于FMEA模式的護(hù)理對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分類，避免失效模式產(chǎn)生不良結(jié)果，量化潛在風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)核心內(nèi)容的改進(jìn)與標(biāo)準(zhǔn)化管理，從而有效提高護(hù)理效果。此外，基于FMEA模式護(hù)理干預(yù)的患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于ICU常規(guī)護(hù)理患者，這可能是由于基于FMEA模式護(hù)理干預(yù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危風(fēng)險(xiǎn)因素并及時(shí)給予糾正。