丁二虎，盧弘栩，顧本進(jìn)，曹 毅

（1南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院骨科，江蘇226500；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科）

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是膝關(guān)節(jié)最強、最大的韌帶，對限制脛骨后移起重要作用，并作為抵抗膝內(nèi)外翻、內(nèi)外旋的第二約束力[1]。單獨PCL損傷發(fā)生率較低，通常伴隨膝關(guān)節(jié)其他損傷。對Ⅲ級以上PCL損傷采用保守治療往往造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，并可能繼發(fā)半月板損傷、軟骨破壞以及髕股關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重時可引起膝關(guān)節(jié)病變[2]。目前公認(rèn)關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建PCL是有效的治療方法，而重建材料的選擇十分重要。近年來發(fā)現(xiàn)腓骨長肌腱具備良好的生物力學(xué)特性，作為PCL重建材料已逐漸應(yīng)用于臨床[3]。本文回顧性分析2015年5月—2017年12月我院收治的26例后交叉韌帶斷裂患者臨床資料，比較關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱（peroneus longus tendon，PLT）和腘繩肌腱（hamstring tendon，HT）單束重建后交叉韌帶的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PCL斷裂患者26例，其中11例（PLT組）采用腓骨長肌腱治療，15例（HT組）采用腘繩肌腱移植治療。PLT組中男性4例，女性7例；年齡24～67歲，平均48.2±11.5歲；急性損傷9例，慢性損傷2例。HT組中男性5例，女性10例；年齡17～66歲，平均46.3±15.9歲；急性損傷13例，慢性損傷2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI檢查診斷為新鮮或陳舊性后交叉韌帶Ⅲ級斷裂，可合并半月板撕裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷以及外側(cè)復(fù)合體損傷；（2）合并心腦血管疾病無法耐受手術(shù)者；（3）精神異常者。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡探查及合并傷處理：麻醉滿意后，患肢綁扎止血帶，消毒鋪單。常規(guī)取膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口，置入關(guān)節(jié)鏡探查，探鉤檢查確認(rèn)PCL損傷情況，如合并半月板損傷隨即予以相應(yīng)處理。

1.2.2 取腱：（1）PLT組：患膝關(guān)節(jié)伸直位，取患側(cè)外踝后方約1 cm、上方2～3 cm處作3 cm縱行切口，顯露腓骨長、短肌腱。用血管鉗挑出腓骨長肌并予以切斷、編織，遠(yuǎn)處殘端縫合于腓骨短肌上，用取腱器由遠(yuǎn)端向近端推進(jìn)。在腓骨頭下方5～6 cm處作一長約1.5 cm縱行切口，取腱器由此切口推出并切斷，將取出的腓骨長肌腱修整后折成三股，編織成移植肌腱，常規(guī)預(yù)牽張，濕鹽水紗布覆蓋備用。（2）HT組：膝關(guān)節(jié)伸直位，取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣約2 cm處作一長約3 cm的縱行切口，分別游離股薄肌腱、半腱肌腱，將膝關(guān)節(jié)屈曲90°，用取腱器分別取出帶肌腹的肌腱，清理附著的肌肉組織，將肌腱修整后折成四股編織，預(yù)牽張備用。

1.2.3 隧道建立及固定：光源引導(dǎo)下加做膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口，清除局部滑膜及切口周圍脂肪組織，保護(hù)板股韌帶，保留PCL脛骨和股骨殘端。先做脛骨隧道：定位器置入PCL解剖止點處（脛骨殘端稍偏外），角度調(diào)整為55°，鉆入導(dǎo)針，并根據(jù)患者移植肌腱直徑大小擴(kuò)成相應(yīng)骨隧道。再建立股骨隧道：距髁間窩前緣軟骨6～8 mm處鉆入導(dǎo)針（PCL股骨止點的印跡處），4.5 mm鉆頭鉆透股骨，測深后擴(kuò)成相應(yīng)大小的骨隧道。將編織好的移植肌腱和帶袢鋼板由脛骨隧道向股骨隧道引出，翻轉(zhuǎn)鋼板、拉緊編織線，屈曲90°、抽屜試驗15～20次后，將可吸收界面螺釘擠壓進(jìn)脛骨隧道，檢查后抽屜試驗陰性。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后傷口以彈力繃帶加壓包扎，24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素，患膝關(guān)節(jié)伸直位支具外固定。術(shù)后2周開始股四頭肌等長收縮鍛煉和直腿抬高練習(xí)，術(shù)后4周在可調(diào)節(jié)支具保護(hù)下行膝關(guān)節(jié)屈曲到90°，術(shù)后6周解除外固定支具，開始部分負(fù)重活動，術(shù)后8周行膝關(guān)節(jié)屈曲90°到正常，并開始完全負(fù)重活動，術(shù)后6個月行慢跑等低強度活動。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組均在術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月及末次進(jìn)行隨訪，采用Lysholm評分、Tegner運動能力評分評價手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能，采用AOFAS踝-后足評分評價手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能。記錄術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以xˉ±s表示，同組手術(shù)前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況 所有患者術(shù)后切口Ⅰ期愈合，無切口感染、重要血管神經(jīng)損傷等近期并發(fā)癥。PLT組隨訪12～20個月，平均15.2±2.5個月，HT組隨訪12～18個月，平均14.8±2.6個月。PLT組有1例（9.1%）膝關(guān)節(jié)感疼痛，HT組有2例（13.3%）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口處麻木，分別予以限制活動、營養(yǎng)神經(jīng)等措施后好轉(zhuǎn)，未影響日常生活。

2.2 兩組手術(shù)前后功能評分比較 兩組術(shù)前Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3個月、6個月、12個月Lysholm評分較術(shù)前升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前Tegner評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪時兩組Tegner評分高于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前術(shù)后AOFAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后功能評分比較 分

3 討 論

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶和前交叉韌帶共同維持膝關(guān)節(jié)正常屈伸及旋轉(zhuǎn)活動，防止脛骨后移并限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻和外旋[4]。PCL損傷主要由于膝關(guān)節(jié)屈曲位時脛骨上端向后暴力及膝過伸暴力導(dǎo)致，占所有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷3%～20%，其中僅30%為PCL單獨損傷。根據(jù)抽屜試驗脛骨較健側(cè)后移的程度進(jìn)行分級，通常Ⅰ級和Ⅱ級PCL損傷采用保守治療，而Ⅲ級以上損傷常選擇關(guān)節(jié)鏡下移植物重建術(shù)[5]。

目前臨床上常用的移植物有自體肌腱（腘繩肌腱、腓骨長肌腱、骨-髕腱-骨等）、異體肌腱（脛前肌腱、跟腱、髕腱等）和人工韌帶（LARS韌帶等），但究竟使用何種移植物才能最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和減少術(shù)后并發(fā)癥，尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。由于異體肌腱和人工韌帶分別有排斥反應(yīng)、供體缺乏和腱骨愈合困難、價格昂貴等缺點[6]，大部分臨床醫(yī)生采納自體肌腱。早期生物力學(xué)研究顯示，與單束重建相比，雙束重建能明顯改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)后向松弛度[7]。但QI等[8]通過文獻(xiàn)分析，認(rèn)為單雙束重建無顯著差異，都能獲得良好的臨床效果。本研究采用單束自體肌腱重建PCL，均獲得滿意效果。

自體腘繩肌腱，包括股薄肌腱和半腱肌腱，作為傳統(tǒng)手術(shù)重建材料，由于容易獲取、足夠的橫截面積以及抗拉伸強度等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于臨床并取得良好的治療效果[9]。CHAN等[10]對20例關(guān)節(jié)鏡下HT重建后交叉韌帶斷裂患者進(jìn)行3～5年隨訪，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，臨床效果滿意。本研究結(jié)果顯示，HT組重建后交叉韌帶術(shù)后Lysholm評分及Tegner評分均較術(shù)前顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明以腘繩肌腱作為移植材料效果可靠，與黃叢威等[11]報道的結(jié)果相似。隨訪發(fā)現(xiàn)2例（13.3%）患者切口周圍麻木，經(jīng)3～6個月營養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療，癥狀基本消失。切口周圍麻木與神經(jīng)受損有關(guān)[12]，本研究2例主要為取腱器向近端推動取腱時損傷所致。

腓骨長肌起于腓骨頭、腓骨上2/3外側(cè)面，肌束向遠(yuǎn)端移行為腱性部分，止于第1跖骨基底部、內(nèi)側(cè)楔骨，主要作用是足跖屈和外翻，并與脛骨前肌腱共同維持足的內(nèi)外側(cè)足弓及橫弓。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腓骨長肌腱具有良好的生物學(xué)特性和較少的術(shù)后并發(fā)癥[4，9]。RUDY等[13]生物力學(xué)研究表明，腓骨長肌腱與腘繩肌腱具有相似的抗拉伸強度。PLT作為重建材料已取得滿意的臨床療效，術(shù)后并發(fā)癥較少[14-15]。本研究結(jié)果顯示，PLT組重建后交叉韌帶術(shù)后Lysholm評分及Tegner評分均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明以腓骨長肌腱作為移植材料可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能。OTIS等[16]研究發(fā)現(xiàn)，腓骨短肌是維持踝關(guān)節(jié)外翻的主要肌腱。本研究PLT組末次隨訪時AOFAS評分較術(shù)前稍降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），未影響日?；顒?。隨訪中1例（9.1%）術(shù)后4個月打羽毛球時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)處疼痛，考慮與過早負(fù)重活動有關(guān)，經(jīng)限制活動后好轉(zhuǎn)。膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，早期主要行肌肉收縮鍛煉，逐步過渡到膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉、部分負(fù)重、完全負(fù)重，最后進(jìn)行日常生活和體育鍛煉，過早負(fù)重活動可能引起膝關(guān)節(jié)疼痛，甚至后向松弛等情況，因此需要患者配合執(zhí)行以時間為軸線的康復(fù)訓(xùn)練方案。

綜上所述，與自體腘繩肌腱重建膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶相比，腓骨長肌腱可取得同樣滿意的臨床效果，且對踝關(guān)節(jié)功能無明顯影響，供區(qū)并發(fā)癥少，是膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建的又一選擇。