沈君華，陳建榮，任玉琴，朱保鋒，邢佳麗，張 云，王 蕾

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診中心，江蘇226001）

心臟停搏是臨床上常見的災(zāi)難性疾病，每年患者將近百萬人[1-2]，如搶救不及時，死亡率很高。心肺復(fù)蘇（CPR）是搶救心臟停搏患者唯一有效的措施。傳統(tǒng)CPR技術(shù)僅單純進(jìn)行人工呼吸，未同時建立人工循環(huán)支持，對血氧的供給不足，造成通氣和血流脫節(jié)，通氣/血流比例（V/Q）異常，肺部氣體交換不暢，氧合降低甚至不足，搶救成功率降低[3-4]。王立祥等[5]在傳統(tǒng)CPR基礎(chǔ)上將通氣和人工循環(huán)結(jié)合，提出腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)（AACD-CPR）。研究證實，AACDCPR對窒息所致心臟停搏患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，不僅能提供循環(huán)支持，還能改善通氣，搶救成功率更高[6]。本研究選取2018年1月—2020年3月我院收治的70例心臟驟?；颊?，旨在觀察胸外按壓聯(lián)合腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心臟驟?；颊?0例，按入院時間分組，8:00～17:00入院的30例患者為常規(guī)復(fù)蘇組，17:01～次日7:59入院的40例患者為聯(lián)合復(fù)蘇組。常規(guī)復(fù)蘇組中男性20例，女性10例；平均年齡37.70±9.82歲，體質(zhì)量指數(shù)22.30±3.54 kg/m2；心臟驟停時間8.40±1.53 min，病因：心血管疾病10例，腦血管疾病14例，多發(fā)傷6例。聯(lián)合復(fù)蘇組中男性23例，女性17例；平均年齡36.60±8.12歲，體質(zhì)量指數(shù)22.70±4.11 kg/m2；心臟驟停時間8.28±1.41 min，病因：心血管疾病13例，腦血管疾病19例，多發(fā)傷8例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）符合2015年美國心臟協(xié)會（AHA）指南[7]標(biāo)準(zhǔn)中需要心肺復(fù)蘇者；（3）無胸部外傷、骨折等胸外按壓禁忌證，無腹部外傷、膈肌破裂、腹腔器官出血、腹主動脈瘤等腹部提壓心肺復(fù)蘇禁忌證；（4）體重40～150 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、肝腎功能障礙等疾??；（2）因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的心臟驟停。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者親屬及其法定代理人同意并簽署知情同意書。

1.2 搶救方法 參與搶救人員均為急診搶救室同一批醫(yī)護(hù)，均經(jīng)過正規(guī)CPR培訓(xùn)?；颊邅碓汉罅⒓纯焖僭u估生命體征，經(jīng)口氣管插管，予以呼吸氣囊輔助呼吸或機(jī)械通氣。常規(guī)復(fù)蘇組：采用常規(guī)心肺復(fù)蘇術(shù)，以100次/min頻率胸外按壓，雙手交叉垂直向下用力按壓，胸部下陷3～5 cm。聯(lián)合復(fù)蘇組：采用胸外按壓聯(lián)合腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)，在常規(guī)心肺復(fù)蘇術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)用腹部提壓裝置。在胸部按壓胸廓回彈時同步按壓腹部，按壓胸部時同步上提腹部，腹部與胸部按壓頻率比例為1∶1。以100次/min頻率交替向下按壓與向上提拉腹部，按壓與提拉時間1∶1，按壓力度30～50 kg，提拉力度20～30 kg[8]，保證腹部最大限度擴(kuò)張，在回歸按壓前使得腹部上移3～5 cm。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組搶救成功情況：包括自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）率、ROSC復(fù)蘇時間、CPR成功率及最終存活率。（2）ROSC 24 h后心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和pH值。（3）ROSC 24 h后血漿肌鈣蛋白I（cTnI）、N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平：采集患者ROSC 24 h后外周靜脈血4 mL，置于含乙二胺四乙酸（EDTA）試管內(nèi)，離心取血漿。采用美國博適（BDSITE-TRIAGE）心力衰竭/心肌梗死診斷儀測定NT-proBNP、cTnI水平，嚴(yán)格按照儀器說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組搶救成功情況比較 聯(lián)合復(fù)蘇組ROSC復(fù)蘇時間6.80±1.20 min，快于常規(guī)復(fù)蘇組的11.30±2.11 min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.288，P=0.000），ROSC率、CPR成功率和最終存活率高于常規(guī)復(fù)蘇組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組搶救成功情況比較 例（%）

2.2 兩組ROSC后心率、血壓、血?dú)庵笜?biāo)比較 ROSC后24 h時聯(lián)合復(fù)蘇組HR、MAP、PaO2和血pH高于常規(guī)復(fù)蘇組，PaCO2低于常規(guī)復(fù)蘇組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ROSC后心率、血壓、血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 兩組ROSC后血漿cTnI、NT-proBNP比較 ROSC后24 h時聯(lián)合復(fù)蘇組血漿cTnI、NT-proBNP分別為0.40±0.12 ng/mL和254.40±91.40 pmol/L，低于常規(guī)復(fù)蘇組的3.40±0.82 ng/mL（t=17.753，P=0.000）和780.28±98.28 pmol/L（t=17.301，P=0.000），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

大腦質(zhì)量雖只占體重2%，但需求的供血量占心排血量15%，氧耗量占全身所需的20%，若大腦缺氧超過5 min，則會發(fā)生不可逆的腦損傷甚至死亡。對于因溺水、異物阻塞氣道窒息引起的心臟停搏患者，及時腦復(fù)蘇是搶救的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇（STD-CPR）胸外按壓與人工通氣相對獨(dú)立，人工通氣時按壓中斷，通氣/血流比例不充分，導(dǎo)致冠脈灌注及腦灌注大幅下降?；谛谋?、胸泵、左房泵等三種CPR搶救機(jī)制學(xué)說，在STD-CPR基礎(chǔ)上，將循環(huán)和呼吸支持有機(jī)結(jié)合，形成腹部按壓CPR（AACDCPR），可實現(xiàn)循環(huán)和呼吸同時復(fù)蘇，提高CPR效果[9]。有研究顯示，AACD-CPR通過腹部提壓裝置（其包括胸泵、肺泵、腹泵）的綜合作用，保證人工循環(huán)和人工呼吸的無縫結(jié)合，避免通氣和血流脫節(jié)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)CPR的通氣不足，將冠狀動脈灌注壓提升60%左右[10-11]。郭成成等[12]認(rèn)為，胸外按壓放松期按壓腹主動脈可起到類似腹主動脈反搏的作用，降低外周血管阻力，使胸外按壓流向腹主動脈的血流用于心腦灌注。王立祥[13]認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇在2次人工通氣期間，輔以同步腹部提壓，理論上能解決標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇循環(huán)間斷的難題。有研究顯示，AACD-CPR可將心臟停搏患者潮氣量提高70%以上，呼氣末二氧化碳分壓和氧分壓接近于基礎(chǔ)值[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合復(fù)蘇組ROSC復(fù)蘇時間明顯快于常規(guī)復(fù)蘇組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合復(fù)蘇組ROSC率、CPR成功率和最終存活率高于常規(guī)復(fù)蘇組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與納入病例數(shù)較少相關(guān)。聯(lián)合復(fù)蘇組ROSC后24 h時PaO2和血pH高于常規(guī)復(fù)蘇組，PaCO2低于常規(guī)復(fù)蘇組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明血?dú)馇闆r明顯優(yōu)于常規(guī)復(fù)蘇組；說明腹部提壓CPR聯(lián)合傳統(tǒng)CPR具有很好的臨床療效，能明顯改善患者的通氣和氧合功能。王立祥[13]認(rèn)為腹部提壓儀的吸盤提拉時可增大胸腔負(fù)壓，增加吸入潮氣量；按壓腹部時膈肌上移，氣道壓力瞬時增大，產(chǎn)生較高的呼出流速，排出氣道內(nèi)異物，發(fā)揮類似于海姆立克效應(yīng)，有助于開放氣道，增加呼氣潮氣量，起到有效的體外人工輔助通氣作用。

心臟停搏患者自主循環(huán)恢復(fù)后因缺血-再灌注損傷可導(dǎo)致復(fù)蘇后綜合征及多臟器功能不全等一系列并發(fā)癥。NT-proBNP、cTnI是臨床常用的反映心肌損傷程度最為靈敏的生化指標(biāo)，是診斷或評估急性心肌梗死、心力衰竭的首選指標(biāo)[16-17]。相關(guān)報道顯示，心臟停搏患者經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救后心肌受損，心功能障礙，室壁張力升高，血NT-proBNP水平顯著升高[18]。NT-proBNP濃度升高是急性心肌梗死的獨(dú)立危險因素[19]。cTnI是心肌細(xì)胞特有的調(diào)節(jié)蛋白，當(dāng)心肌受損時從受損心肌細(xì)胞中釋放至血液中，導(dǎo)致血液cTnI濃度異常升高，是心肌損傷特異性指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，cTnI濃度異常增高與常見心血管事件發(fā)生率升高密切相關(guān)[20]。本研究顯示，ROSC后24 h時聯(lián)合復(fù)蘇組血cTnI、NT-proBNP水平低于常規(guī)復(fù)蘇組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明AACD-CPR聯(lián)合STD-CPR搶救的CA患者心肌受損明顯減輕，心功能恢復(fù)更好。

總之，與傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比，胸外按壓聯(lián)合腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)搶救心臟停搏患者有較好效果，自主循環(huán)恢復(fù)快，有助于改善自主循環(huán)恢復(fù)后的血?dú)鉅顩r，減輕心肌受損，值得推廣使用。