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1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院脾胃病科 (浙江 嘉興，314000) 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科

近年來調(diào)查研究指出非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患病率大于25%，已成為發(fā)達(dá)國家和中國富裕地區(qū)慢性肝病的首要病因[1，2]。NAFLD是動(dòng)脈硬化性心腦血管疾病、肝硬化以及糖尿病的重要危險(xiǎn)因素之一[3，4]，早期干預(yù)是阻斷NAFLD疾病進(jìn)展的關(guān)鍵，目前尚無上市的中西藥物，飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)是其基礎(chǔ)治療措施，中醫(yī)特色治療包括穴位埋線治療是其常用治療措施。質(zhì)子磁共振頻譜分析為近年的新型檢查方法，其敏感性高，特異性強(qiáng)，現(xiàn)已為NAFLD肝脂肪含量的無創(chuàng)診斷方式之一。本文以磁共振質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(MRI-PD-FF)定量評價(jià)穴位埋線治療NAFLD的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)審議通過，全部病例來源于我院2018年12月至2019年12月就診的門診患者。按就診時(shí)間將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的98例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組及對照組，各49例，隨訪12周，脫落4例(脫落原因主要為失訪)、剔除9例(主要剔除原因?yàn)轱嬍场⑦\(yùn)動(dòng)控制不佳，平均值低于5分，其中治療組7例，對照組6例)。治療組42例，男24例，女18例；平均年齡40歲；病程3個(gè)月～5年；平均2年。對照組43例，男23例，女20例；平均年齡38歲；病程1個(gè)月～6年，平均2年。2組病例治療前年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肝功能(ALT、AST)、血脂(TG、TC)、肝脂肪含量等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的《NAFLD防治指南(2018年修訂版)》[5]制定:①無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于<30 g/d(女性<20 g/d)；②肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無其他原因可供解釋和或有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和/或AST、GGT持續(xù)增高半年以上。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②ALT、AST小于正常上限2倍者；③患者年齡18～65歲，性別不限；④未服用與NAFLD治療相關(guān)藥物者；⑤患者簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凡不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例；②年齡18歲以下，或65歲以上者；③妊娠或哺乳期婦女；④有心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；⑤合并有其他導(dǎo)致脂肪肝的特定肝病者，如病毒性肝炎等，或合并藥物性肝炎、自身免疫性肝病及肝癌者。

1.4 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) ①患者的依從性差，治療過程中自行退出者，記作脫落。②患者飲食、運(yùn)動(dòng)自我評判表平均分值為0～5分，記為剔除。③失訪者作脫落。④受試者出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥、嚴(yán)重不良事件者作脫落。⑤泄盲或緊急揭盲的病例，記作脫落。

1.5 干預(yù)措施 治療組患者予以穴位埋線治療，即找準(zhǔn)確穴位(豐隆、中脘、水分、足三里、三陰交、肝腧、腎俞、氣海、關(guān)元、天樞)后，使用規(guī)格為0.9 mm×62 mm的黃色一次性埋線針(注冊證號：蘇械注準(zhǔn)20162271059)將2-0華佗牌可吸收外科縫線(注冊證編號：國械注準(zhǔn)20163652283)直刺入穴位，每2周埋線1次，共埋線6次。埋線方法: 囑患者俯臥，穴位嚴(yán)格消毒后，將可吸收外科縫線穿進(jìn)針頭內(nèi)，再使用埋線針刺入約1～4 cm，得氣后，用針枕芯抵住外科縫線，邊推針芯，邊退針管，將外科縫線留著穴位內(nèi)，埋線完成后局部以敷料包扎。每2周1次，共埋線6次。

對照組患者給予穴位假埋線處理，即找準(zhǔn)確穴位(豐隆、中脘、水分、足三里、三陰交、肝腧、腎俞、氣海、關(guān)元、天樞)后，利用一次性埋線針直刺穴位，每2周1次，共假埋線6次。

治療組和對照組患者均進(jìn)行健康宣教，給予標(biāo)準(zhǔn)的地中海飲食控制并指導(dǎo)患者做中等程度運(yùn)動(dòng)鍛煉。具體為①運(yùn)動(dòng)：在日常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，每日增加快步走5 000～10 000步，速度不低于100步/min，(相當(dāng)于50米/min，每天步行1～1.5 h)，脈搏達(dá)到120～130次/min，活動(dòng)后疲勞感在10～20 min內(nèi)漸消失為宜。②飲食控制：以“地中海飲食”為原則，根據(jù)體重及活動(dòng)強(qiáng)度確定每日所需總熱量，一般控制飲食限制熱卡飲食建議25 kcal/(kg·d)或?qū)⒛壳帮嬍硿p少500 kcal/d。減少含果糖食物和飲料攝入。③自我評判：以視覺表評分法每周評價(jià)飲食、運(yùn)動(dòng)控制程度，從0～10分分別表示控制程度由最差到最好。0分：表示飲食未控制、除日?；顒?dòng)外未進(jìn)行任何形式的鍛煉；5分以下：表示飲食、運(yùn)動(dòng)控制不佳；5分或以上：表示飲食、運(yùn)動(dòng)控制良好。根據(jù)飲食、運(yùn)動(dòng)控制情況每周如實(shí)填寫自評表1次，計(jì)算平均值，分值從0～10分，分別表示飲食、運(yùn)動(dòng)控制程度依次遞增。

1.6 療效評價(jià)指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 療效評價(jià)指標(biāo) ①M(fèi)RI-PD-FF：治療前、治療后12周分別檢測1次，共2次。肝臟磁共振波譜分析采用德國西門子公司Verio 3.0 T磁共振掃描儀，對獲得的原始波譜圖像采用LC-model軟件進(jìn)行后處理，并計(jì)算肝臟脂質(zhì)含量。以脂峰下面積/(脂峰下面積+水峰下面積)為肝細(xì)胞的脂肪含量。②生化指標(biāo)檢測：兩組患者均于治療前后清晨空腹采取靜脈血，檢測血常規(guī)、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、空腹胰島素、HOMA-IR指數(shù)，HOMA-IR指數(shù)=[空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mIU/L)]/22.5。③BMI：治療前、治療后12周各檢測1次，以評價(jià)其對相關(guān)指標(biāo)的改善作用及安全性。

1.6.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①主要療效評價(jià)：統(tǒng)計(jì)治療前后MRI-PD-FF比值的變化情況。②次要療效評價(jià)：血脂各單項(xiàng)指標(biāo)、BMI、血糖、HOMA-IR等，分別比較治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MRI-PD-FF比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后MRI-PD-FF比較

2.2 兩組患者治療前后BMI及血脂水平比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后BMI、血脂水平比較

2.3 兩組患者治療前后血糖、胰島素、HOMA-IR比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后血糖、胰島素、HOMA-IR水平比較

3 討論

NAFLD是一種由多病因引起的代謝性肝病，其主要病變特征為甘油三酯在肝細(xì)胞內(nèi)沉積。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，NAFLD發(fā)病率逐年升高，并呈低齡化和全球化趨勢。因此,早期診斷及定量脂肪含量顯得尤為重要。現(xiàn)診斷上仍以肝組織活檢病理學(xué)為首選方法，但因其具有創(chuàng)傷性無法在臨床上廣泛開展。B超及CT雖為常見的檢查方法，但B超對輕度脂肪肝敏感性較低，且診斷具有一定主觀性，可重復(fù)性差。CT存在輻射等問題，不宜反復(fù)用于臨床。磁共振為現(xiàn)有最敏感的檢測手段，其中MRI-PD-FF可以對肝臟脂肪進(jìn)行定量檢測，能準(zhǔn)確反映肝臟脂肪變性的存在及其程度，可用作于臨床上NAFLD等疾病檢測的診斷和分期[8，9]。它是一種以化學(xué)位移為基礎(chǔ)的水質(zhì)分離技術(shù)，目前該技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)在一次屏氣時(shí)間內(nèi)對整個(gè)肝臟脂肪變性進(jìn)行評估[6]。它為真正游離狀態(tài)下水與脂肪中的質(zhì)子密度比值[7]，NAFLD的預(yù)防和治療具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)將NAFLD歸屬于“脅痛”“肝痞”“肝著”“痰濁”“肥氣”等范疇，“肝體陰而用陽”“質(zhì)柔而性剛”，肝體用失調(diào)、脾腎虧虛是主要病機(jī)[10]。《素問·寶命全形論》云“土得木而達(dá)之”。肝血充盈，肝氣條達(dá)，則脾胃運(yùn)化正常，痰瘀無從化生。在病理情況下，陰血不能濡養(yǎng)肝體，引起肝失條達(dá)，疏泄失常，中焦氣機(jī)不利，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，使痰邪、血瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生，反之損害肝體；脾腎虧虛，脾虛運(yùn)化無力，腎虛氣化不利，而致水濕停聚，進(jìn)而生痰生熱化瘀，而致痰、熱、瘀、濁、濕糾結(jié)，繼而傷肝。

穴位埋線是在傳統(tǒng)中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過特殊的針具將可吸收性外科縫線埋入穴位內(nèi)，借助持久刺激以防治疾病的一種方法，是一種予穴位封閉、針刺、刺血、組織療法等多種效應(yīng)為一體的復(fù)合性治療方法[11，12]。臨床研究表明，中醫(yī)穴位埋線治療NAFLD，能改善患者的BMI指數(shù)及臨床癥狀，降低血脂及肝臟炎癥水平[13-18]。本研究針對NAFLD之病機(jī)，以MRI-PD-FF作為主要檢測手段，選取相應(yīng)穴位治療。肝俞、腎俞為肝、腎之背俞穴，為膀胱經(jīng)上的穴位，主管人體陽氣分布，且腎藏精，肝藏血，配合氣海、關(guān)元，共奏溫陽益氣，補(bǔ)益肝腎之功。三陰交為足太陰脾經(jīng)之要穴，又是肝脾腎三經(jīng)交會(huì)穴，有調(diào)理肝脾、健脾補(bǔ)腎、化痰通絡(luò)之功。足三里乃足陽明胃經(jīng)之合穴，為人體四大要穴之一，善調(diào)脾胃功能，而培補(bǔ)后天之本，有健脾和胃化痰之效，與三陰交兩穴相配為有名對穴，共奏健脾益氣、調(diào)理脾胃之功，正符《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意。中脘穴為胃之募穴，為八會(huì)穴之腑會(huì)。其為上、中、下三焦之樞紐，具有疏利中焦氣機(jī)、和胃健脾之功，為疏肝養(yǎng)胃的重要穴位。水分穴可通調(diào)水道。中脘配天樞、水分具有健運(yùn)脾胃，行氣利水之功。豐隆為足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴，為治痰之要穴，“痰多宜向豐隆尋”，既可化有形之痰，又可化無形之痰，調(diào)理脾胃，促進(jìn)運(yùn)化，豁其痰濁，以杜絕生痰之源。上述諸穴相配，共奏溫腎健脾、疏肝理氣、祛濕化痰之功。

綜上，本研究認(rèn)為在飲食及運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上加以穴位埋線可明顯改善NAFLD患者肝臟脂肪含量及HOMA-IR水平，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。希望在今后的研究中能進(jìn)一步加大樣本量多中心，研究規(guī)范統(tǒng)一的選穴及操作標(biāo)準(zhǔn)。