劉煉玲 李 勇

1.重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 (重慶，404100) 2.重慶三峽中心醫(yī)院(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院)消化內(nèi)科

原發(fā)性肝癌(PHC)是臨床常見的惡性腫瘤，我國為乙型肝炎大國，PHC發(fā)病率較高且僅次于肺癌和胃癌，位居我國各類惡性腫瘤發(fā)病率的第3位，死亡率高居第2位，對國民生命健康構(gòu)成巨大威脅[1]。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，PHC發(fā)病隱匿，病灶生長速度快，腫瘤細(xì)胞分化程度低，患者缺乏典型臨床癥狀，就診時(shí)病情已發(fā)展至中晚期，失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而普遍采用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療，TACE術(shù)后肝內(nèi)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是影響遠(yuǎn)期療效的重要因素[2,3]。隨著分子醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，目前發(fā)現(xiàn)多種與PHC相關(guān)的腫瘤抗原與細(xì)胞因子，其中甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、可溶性B7-H3(sB7-H3)是近年來PHC患者中發(fā)現(xiàn)的具有特異性的指標(biāo)[4-6]，其在PHC發(fā)生發(fā)展過程中均發(fā)揮重要作用。本研究中通過檢測PHC、肝臟良性腫瘤患者及健康體檢者血清中上述指標(biāo)的水平，分析血清AFP-3、CYFRA21-1及sB7-H3水平與PHC患者術(shù)后近期療效及預(yù)后的關(guān)系，同時(shí)探討上述指標(biāo)對PHC的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月于重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院行TACE術(shù)的PHC患者作為研究對象，設(shè)為PHC組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《PHC診療規(guī)范(2019年版)》中關(guān)于PHC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)病理組織學(xué)、影像學(xué)確診者；③卡氏功能狀態(tài)評分(KPS)≥60分者[8]；④TNM分期為Ⅱa～Ⅲb者；⑤患者無TACE手術(shù)禁忌證；⑥患者均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月者；②免疫系統(tǒng)抑制者；③凝血功能障礙、活動(dòng)性胃出血者；④肝腎功能不全者；⑤入組前接受靶向藥物治療、放療等；⑥合并其他部位惡性腫瘤者。同期選取于該院接受治療的40例肝良性腫瘤患者，設(shè)為肝良性腫瘤組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②經(jīng)病理組織學(xué)、影像學(xué)確診者；③患者均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺等臟器功能嚴(yán)重障礙者；②溝通障礙者。另選取健康體檢者40例作為正常對照組，均簽訂知情同意書。PHC組70例，男36例，女34例；年齡28～76歲，平均(58.40±10.34)歲。肝良性腫瘤組40例，男21例，女19例；年齡29～77歲，平均(58.52±10.41)歲。正常對照組40例，男22例，女18例；年齡28～78歲，平均(58.38±10.27)歲。3組受試者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法 PHC組患者均進(jìn)行TACE術(shù)治療。具體操作：采用Seldinger改良技術(shù)，導(dǎo)管通過經(jīng)皮右股動(dòng)脈穿刺超選擇性插入到腫瘤供血靶動(dòng)脈或選擇性插入肝固有動(dòng)脈后，造影觀察腫塊的部位、大小及血供情況。采用GEMOX化療方案：吉西他濱800～1 000 mg/m2，奧沙利鉑85～100 mg/m2，混合上述藥物與液態(tài)碘化油并以適當(dāng)速度注入靶動(dòng)脈，再注入明膠海綿顆粒進(jìn)行靶動(dòng)脈栓塞。每月重復(fù)1次，連續(xù)操作2～3次。采集3組受試者清晨空腹靜脈血5 ml，以離心速度1 500 r/min，半徑13.5 cm，離心10 min，取上清液保存于-80℃冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定3組受試者血清AFP-3、CYFRA21-1及sB7-H3水平，試劑盒購自上海恒斐生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 近期療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[9]評估PHC患者的近期療效：①完全緩解(CR)：目標(biāo)病灶完全消失，所有病理性淋巴結(jié)短徑低于10 mm；②部分緩解(PR)：目標(biāo)病灶長徑總和至少縮小30%；③穩(wěn)定(SD)：目標(biāo)病灶長徑總和縮小未達(dá)PR或增加未達(dá)PD；④進(jìn)展(PD)：目標(biāo)病灶的長徑總和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。按照近期療效標(biāo)準(zhǔn)將PHC患者分為兩組：CR+PR組(n=32)和SD+PD組(n=38)。

1.4 隨訪 以患者出院為觀察起點(diǎn)，對PHC患者進(jìn)行電話、微信結(jié)合復(fù)診隨訪，隨訪3年，隨訪期間若患者死亡則終止隨訪，剔除失訪患者，記錄患者生存期(OS)。按照OS將PHC患者分為兩組：OS>3年組(n=36)和OS<3年組(n=34)。

2 結(jié)果

2.1 3組受試者血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平比較 與正常對照組比較，PHC組和肝良性腫瘤組血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平均顯著上升(P<0.05)；與肝良性腫瘤組比較，PHC組血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平均顯著上升(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平的比較

2.2 不同近期療效患者血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平的比較 治療后CR+PR組和SD+PD組患者血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平均較治療前降低(P<0.05)，且CR+PR組患者血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平均顯著低于SD+PD組(P<0.05)。見表2。

表2 PHC患者不同近期療效與血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平的比較

2.3 不同預(yù)后受試者血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平 OS>3年組患者血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平均顯著低于OS<3年組(P<0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后受試者血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平比較

2.4 血清AFP-L3、CYFRA21-1、sB7-H3及三者聯(lián)合對PHC的診斷效能 血清AFP-L3、CYFRA21-1、sB7-H3聯(lián)合檢測診斷PHC的敏感度高于單獨(dú)檢測。見表4。

表4 血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3及三者聯(lián)合對PHC的診斷效能 (%)

2.5 血清AFP-L3、CYFRA21-1、sB7-H3及三者聯(lián)合診斷PHC的ROC曲線 構(gòu)建AFP-L3、CYFRA21-1、sB7-H3及三者聯(lián)合診斷PHC的ROC曲線，結(jié)果顯示三者的曲線下面積分別為0.885、0.815、0.764、0.911。見圖1。

圖1 血清AFP-L3、CYFRA21-1、sB7-H3及三者聯(lián)合診斷PHC的ROC曲線

3 討論

3.1 PHC早期診斷的意義 目前尚未完全闡明PHC的發(fā)病機(jī)制，相關(guān)研究顯示與環(huán)境因素、病毒性肝炎、黃曲霉、肝纖維化等有關(guān)[10]。全身化療是目前被國際認(rèn)可的治療PHC的主要手段，其優(yōu)點(diǎn)在于可滿足無法手術(shù)患者的治療需求，此外通過肝動(dòng)脈局部注射化療藥物的栓塞治療已被臨床廣泛應(yīng)用，而對于無法手術(shù)的中晚期PHC患者，TACE已成為主要治療手段。TACE能使PHC患者病灶部位腫瘤完全壞死率達(dá)到15%～20%，療效確切[11]。但有研究指出，TACE治療會(huì)影響患者肝功能，單純TACE對延長肝癌患者生存期效果不佳[12]。PHC臨床療效取決于早期診斷的準(zhǔn)確性，其預(yù)后影響因素也較多，關(guān)于PHC診療及預(yù)后的相關(guān)研究一直以來是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

3.2 血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平與PHC患者近期療效及預(yù)后的關(guān)系 本研究中3組受試者的血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且患者與健康體檢者比較上述因子水平更高，而PHC組患者的上述因子水平高于肝良性腫瘤組，提示AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3可能與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。AFP-L3是AFP一種亞型之一，其由腫瘤細(xì)胞表達(dá)，血清AFP-L3水平升高提示腫瘤細(xì)胞生成更多的AFP-L3分子，與腫瘤細(xì)胞數(shù)量增多有關(guān)，AFP-L3體現(xiàn)出腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性[13]。與AFP相比，AFP-L3具有更高的特異度。CYFRA21-1是一種細(xì)胞角蛋白19可溶性片段之一，屬于構(gòu)成細(xì)胞框架的間絲狀物，在癌變細(xì)胞中細(xì)胞角蛋白能夠促進(jìn)CYFRA21-1的表達(dá)及釋放，參與癌細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血清CYFRA21-1表達(dá)水平上升[14]。王斐斐等[15]測定了PHC患者與健康人群中CYFRA21-1表達(dá)水平，結(jié)果顯示PHC患者CYFRA21-1表達(dá)水平高于健康者，同時(shí)該研究指出CYFRA21-1水平與PHC患者的臨床分期、腫瘤浸潤深度具有相關(guān)性。另一項(xiàng)研究指出，血清中CYFRA21-1表達(dá)水平升高提示組織中CYFRA21-1表達(dá)水平降低，該指標(biāo)能夠客觀反應(yīng)肝癌患者肝臟組織的壞死程度[16]。sB7-H3是人體中一種Ⅰ型跨膜蛋白，在機(jī)體多種組織內(nèi)均可檢測到sB7-H3的mRNA表達(dá)。目前研究證實(shí)在B細(xì)胞、單核細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞及活化T細(xì)胞中均能檢測到sB7-H3的表達(dá)，該分子可直接參與機(jī)體免疫應(yīng)答的各個(gè)過程[17]。李成德等[18]研究顯示，sB7-H3在乳腺癌、胰腺癌、骨肉瘤、腎癌、肝癌等腫瘤患者中高水平表達(dá)且參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程。本研究探討了AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3與PHC患者近期療效及預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果顯示，CR+PR組患者的血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平均顯著低于SD+PD組；OS>3年組患者的血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平均顯著低于OS<3年組，提示AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平與PHC患者近期療效及生存期之間存在一定關(guān)系。

3.3 血清AFP-L3、CYFRA21-1、sB7-H3水平對PHC的診斷價(jià)值 本研究通過檢測PHC患者血清AFP-L3、CYFRA21-1、sB7-H3的表達(dá)水平，結(jié)果顯示血清AFP-L3、CYFRA21-1、sB7-H3聯(lián)合檢測診斷PHC的敏感度高于單獨(dú)檢測，三者聯(lián)合檢測曲線下面積最大，提示上述指標(biāo)診斷PHC雖有不同程度的診斷價(jià)值，但各自存在一定的局限性，聯(lián)合檢測可彌補(bǔ)單獨(dú)檢測的不足，故能提高診斷效能。

綜上所述，血清AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3與PHC患者的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后均具有一定相關(guān)性，聯(lián)合AFP-L3、CYFRA21-1及sB7-H3水平檢測診斷PHC時(shí)診斷效能更高，具有一定的臨床價(jià)值。