王 勇，陳列松，周 鋼，彭啟亮，孫彥澤

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院放射治療科，江蘇 蘇州 215004)

CT引導下經皮肺穿刺活檢術創(chuàng)傷小、操作簡單且診斷準確率高，已成為診斷肺部占位性病變的重要手段，臨床應用廣泛[1-2]；但對較小或部位較深的肺結節(jié)，穿刺活檢仍有一定難度。確定最佳進針點后，控制進針角度及深度對提高穿刺準確率、減少并發(fā)癥至關重要。本研究觀察遠距離激光引導進針角度裝置輔助CT引導下經皮肺穿刺活檢的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2020年5月100例接受CT引導下經皮肺穿刺活檢的單發(fā)肺結節(jié)患者，男52例，女48例，年齡22～83歲，平均(55.1±12.3)歲。納入標準：術前影像學資料完整，心電圖、凝血酶原時間、血小板計數均正常。排除標準：擬穿刺路徑上有肺大泡或肺囊腫等肺穿刺禁忌證；結節(jié)直徑≥30 mm。隨機將其分為觀察組、對照組各50例，對觀察組行遠距離激光引導進針角度裝置輔助CT引導下經皮肺穿刺活檢術，對照組行常規(guī)CT引導下經皮肺穿刺活檢術。術前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery CT590 RT 16排螺旋CT機行掃描定位，管電壓120 kV，管電流200～300 mA，層厚2.5 mm，層間距2.5 mm。Cook DCHN-18型一次性活檢穿刺針。對觀察組根據術前影像學檢查所示病灶位置選擇患者體位，行常規(guī)胸部CT掃描，再次確認病灶位置、確定體表最佳進針點和穿刺層面(避開肋骨、肋間神經及血管等)、擬進針方向與水平面的夾角及進針深度。常規(guī)消毒、鋪巾、以2%利多卡因行局麻后，將自制遠距離激光引導進針角度裝置(圖1)安裝于CT機床頭，遠離無菌操作區(qū)域，使其底座與進針點在同一高度并處于水平狀態(tài)，參考標記落于CT矢狀面激光定位線上，調節(jié)量角尺至所需角度，并打開激光光源，在穿刺過程中保持穿刺針長徑與扇形激光束重合，以通過激光束引導調整穿刺角度(圖2)。進針至預定深度后停止進針，復查CT確認針尖到位后，根據病灶大小切取適當長度組織條，并置于4%甲醛溶液中固定。完成穿刺后，待患者平臥休息5 min后再次進行常規(guī)CT掃描，觀察有無針道出血、氣胸等并發(fā)癥。對對照組患者行常規(guī)CT引導下經皮肺穿刺活檢術，完成穿刺術后確認有無針道出血、氣胸等并發(fā)癥。

圖1 遠距離激光引導進針角度裝置示意圖

圖2 穿刺過程中以扇形激光束引導調整穿刺角度

1.3 觀察指標 觀察結節(jié)直徑、進針深度(體表進針點與病灶的距離)、穿刺過程中CT掃描次數、單次穿刺成功率、診斷準確率、穿刺時間以及有無氣胸、針道出血等并發(fā)癥。單次穿刺成功指手術成功且只有1個穿刺點。以病理結果為金標準計算診斷準確率；穿刺時間為自麻醉開始至穿刺手術獲得第1條滿意的組織標本所用時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組男27例，女23例，平均年齡(53.8±9.4)歲，平均結節(jié)直徑(10.78±7.16)mm。對照組男25例，女25例，平均年齡(56.6±8.5)歲，平均結節(jié)直徑(11.54±6.18)mm。2組患者年齡(t=1.508，P=0.135)、性別(χ2=2.560，P=0.110)及結節(jié)直徑(t=0.568，P=0.571)差異均無統(tǒng)計學意義。

2組均成功穿刺(圖3、4)。觀察組穿刺過程中CT掃描次數、穿刺時間及患者氣胸發(fā)生率低于對照組(P均<0.05)，單次穿刺成功率、診斷準確率高于對照組(P均<0.05)；組間針道出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組CT引導下經皮肺穿刺活檢相關指標比較

圖3 觀察組患者，男，76歲，接受仰臥位穿刺活檢 A.CT平掃示左肺上葉前段主動脈弓旁結節(jié)，直徑2 cm； B.穿刺針推至胸膜邊緣，長徑與水平面呈57°； C.將穿刺針推至結節(jié)前緣內，活檢針推送至結節(jié)內切割病灶； D.拔針后結節(jié)前緣見少量針道出血，未見氣胸

觀察組對進針深度≤6 cm及>6 cm病灶的CT掃描次數、穿刺時間均低于對照組(P均<0.05)，2組結節(jié)直徑、針道出血和氣胸發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2、3。

表2 2組進針深度≤6 cm病灶穿刺活檢相關指標比較

表3 2組進針深度>6 cm病灶穿刺活檢相關指標比較

對于直徑≤1 cm結節(jié)，觀察組穿刺過程中CT掃描次數、穿刺操作時間及針道出血、氣胸發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)，進針深度組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對直徑>1 cm結節(jié)，觀察組穿刺過程中CT掃描次數、穿刺時間均低于對照組(P均<0.05)，進針深度、針道出血和氣胸發(fā)生率組間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；見表4、5。

表4 2組直徑≤1 cm病灶穿刺活檢相關指標比較

圖4 對照組患者，男，60歲，接受俯臥位穿刺活檢 A.CT平掃圖像示左肺下葉背段結節(jié)，直徑1.9 cm； B.穿刺針推至胸膜邊緣，長徑與水平面呈31°； C.將穿刺針推至結節(jié)后緣內，出現少量氣胸，將活檢針推送至結節(jié)內切割病灶； D.拔針后5 min再次CT掃描，氣胸未進一步擴大，未見明顯針道出血

對照組2例穿刺中出現氣胸者肺壓縮率超過50%，予胸腔閉式引流；其余為少量氣胸(肺壓縮率<10%)，未予特殊處理。針道出血者均未經特殊處理而自行吸收。

3 討論

CT引導下經皮肺穿刺活檢術已廣泛用于定性診斷肺結節(jié)[3-5]。實際操作中，選擇最佳穿刺進針點、進針深度和進針角度是決定手術成功與否的重要因素，而能否準確控制進針角度則直接影響單次穿刺成功率。目前穿刺時仍憑借操作者主觀判斷，根據規(guī)劃進針角度大致確定穿刺角度，易產生偏差，對距離進針點較遠或體積較小病灶很難保證穿刺精準度；反復推針、進針以調整穿刺角度和反復CT掃描不僅增加輻射劑量，也增加肺損傷、氣胸、針道出血等并發(fā)癥發(fā)生風險[6]。

本研究對觀察組行遠距離激光引導進針角度裝置輔助CT引導下經皮肺穿刺活檢術，對照組行常規(guī)CT引導下經皮肺穿刺活檢，結果顯示對照組穿刺過程中平均掃描4.66次、平均穿刺時間9.77 min，單次穿刺成功率和診斷準確率分別為86.00%和84.00%，針道出血和氣胸發(fā)生率分別為18.00%和24.00%，與既往文獻[7-10]報道接近；而遠距離激光引導進針角度裝置輔助CT引導可明顯減少平均CT掃描次數及穿刺時間，單次穿刺成功率和診斷準確率分別達98.00%和96.00%，氣胸發(fā)生率降低至8.00%。進一步亞組分析結果顯示，無論進針深度如何，對直徑>1 cm結節(jié)，遠距離激光引導進針角度裝置輔助CT引導均能顯著減少CT掃描次數和穿刺時間，但針道出血和氣胸發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學意義；對直徑≤1 cm小結節(jié)，遠距離激光引導進針角度裝置輔助CT引導不僅能減少CT掃描次數和穿刺時間，亦可明顯降低針道出血及氣胸發(fā)生率。

表5 2組直徑>1 cm病灶穿刺活檢相關指標比較

遠距離激光引導進針角度裝置是利用激光亮度高、方向性強特點，產生一束角度可調節(jié)的扇形激光平面，通過激光束引導，使穿刺針保持在最佳角度，以精準穿刺肺結節(jié)。該裝置可置于遠離無菌操作區(qū)域，便于調節(jié)，且對手術動作不產生影響；產生的扇形激光束能直接投射在人體表面和穿刺針上，產生清晰的紅色激光線，效果直接而明顯；對器械操作半徑無限制，便于操作者對穿刺針角度進行校準和調節(jié)。目前亦有采用其他可提高肺穿刺術準確度裝置的研究報道[11-13]，有待對比觀察其效果。

綜上，遠距離激光引導進針角度裝置輔助CT引導下經皮肺穿刺活檢術可提高穿刺準確率，縮短操作時間，減少并發(fā)癥，尤其適用于直徑≤1 cm結節(jié)。該裝置制作成本低，操作方便快捷，具有較高臨床推廣價值。