楊茂修，沈新詩，王 強(qiáng)，張 杰，董靖宇

（鹽亭縣人民醫(yī)院骨科 四川 綿陽 621600）

腰椎間盤突出癥在引起腰腿疼痛的病因中較為常見，節(jié)段基本上是腰4/5及腰5/骶1。多因外力作用所致腰椎間盤結(jié)構(gòu)改變，引起腰部疼痛、肢體麻木等，影響日常生活及工作。臨床治療腰椎間盤突出癥包括藥物治療、針灸理療、手術(shù)治療等，其中射頻消融術(shù)、經(jīng)皮椎間孔髓核摘除是常見的手術(shù)方式，前者能通過對神經(jīng)組織產(chǎn)生熱量，達(dá)到減輕疼痛的目的，但部分患者療效并不理想；而經(jīng)皮椎間孔髓核摘除術(shù)則屬于脊柱外科微創(chuàng)術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全性好的優(yōu)點(diǎn)[1-2]。鑒于此，本研究就經(jīng)皮椎間孔髓核摘除與射頻消融治療腰椎間盤突出癥的療效比較作以下分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫審2019（034）號(hào)]，采用前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)方法，選擇2019年5月—2020年5月我院收治的81例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，按交替法分為A組（n=41）與B組（n=40）。A組中男24例，女17例；年齡20～52歲，平均年齡（38.46±3.73）歲；病程2～8年，平均病程（4.73±1.29）年；疾病類型：中央型8例，椎間孔型10例，旁中央型23例。B組中男22例，女18例；年齡21～53歲，平均年齡（38.51±3.82）歲；病程1～8年，平均病程（4.69±1.25）年；疾病類型：中央型7例，椎間孔型12例，旁中央型21例。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《外科學(xué)》[3]中腰椎間盤突出癥診斷；（2）單一節(jié)段病變；（3）保守治療3個(gè)月癥狀無改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腰椎間盤手術(shù)史；（2）X線（過伸過屈位）提示腰椎穩(wěn)定性差；（3）合并椎間盤結(jié)核、炎癥等；（4）因瘢痕組織壓迫產(chǎn)生疼痛癥狀；（5）合并內(nèi)分泌或代謝性疾病。

1.3 方法

1.3.1 A組 經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)：患者取俯臥位，C型臂機(jī)下使用克氏針將病變椎間盤進(jìn)行定位，并標(biāo)記穿刺點(diǎn)、穿刺方向，采用局部麻醉；腰4/5選擇側(cè)后方為手術(shù)入路，C型臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔將穿刺針呈35°角刺入，注入造影劑后，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，并拔出穿刺針；將穿刺針處皮膚切開7 mm左右，置入導(dǎo)管、導(dǎo)桿，將軟組織進(jìn)行逐層擴(kuò)張；將導(dǎo)管取出置入環(huán)鋸，磨除目標(biāo)椎體上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，經(jīng)椎間孔插入導(dǎo)桿，并擴(kuò)大椎間孔；經(jīng)擴(kuò)大椎間孔置入工作通道（直徑8 mm）至椎體后緣后側(cè)（側(cè)位）、椎弓根內(nèi)緣（正位）；連接內(nèi)窺鏡后，將手術(shù)器械插入工作通道，將染色的髓核摘除，并清理骨質(zhì)碎塊，反復(fù)沖洗、止血后，松解神經(jīng)根，并使用生理鹽水沖洗，經(jīng)顯示器明確清除成功后，常規(guī)縫合。腰5/骶1節(jié)段采用板間入路。術(shù)后臥床3～5 d后，行腰背肌鍛煉，避免重體力活動(dòng)。

1.3.2 B組 采取射頻消融術(shù)：患者取俯臥位，懸空其胸腹部，根據(jù)影像學(xué)及患者癥狀選擇穿刺點(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒后，行局部麻醉后，將射頻控溫?zé)崮鳎ㄎ靼矞缇驹O(shè)備制造公司，型號(hào)XJ-03）于椎間盤突出部位垂直進(jìn)針，拔出針芯，將電極插入并連接射頻器；頻率設(shè)置為50 Hz，抗阻250～300Ω，起始電壓0.3 V，逐級上調(diào)，每次增加0.3～1.2 V，若患者產(chǎn)生疼痛感則不再上調(diào)；溫度設(shè)置為60～80℃，治療1周期，60 s/周期，同時(shí)進(jìn)行2～3周期的90℃治療。術(shù)后同A組。術(shù)后兩組均定期門診隨訪，1次/月，隨訪3個(gè)月。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

（1）通過門診隨訪至術(shù)后1個(gè)月時(shí)，參照《腰椎間盤突出癥的介入和微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識(shí)》[4]判斷療效：顯效：體能活動(dòng)好，工作能力恢復(fù)，偶有腰腿疼痛；有效：體能活動(dòng)較好，工作能力基本恢復(fù)，輕度腰痛，呈間歇性發(fā)作；無效：體能活動(dòng)受限，無法工作，疼痛無改善，依賴止痛藥物?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。（2）術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)采集患者5 mL空腹靜脈血，離心10 min（轉(zhuǎn)速3500 r/min），采用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）。（3）術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)評估疼痛程度、腰椎功能及脊髓神經(jīng)功能：①疼痛程度通過視覺模擬評分（Visual analogue scale, VAS）[5]評估，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越低疼痛越輕；②腰椎功能通過Oswestry功能障礙（oswestry disability index, ODI）[6]評估，包括腰痛、生活能力、行走坐立3個(gè)維度，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越低腰椎功能越好；③脊髓神經(jīng)功能通過日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association, JOA）分?jǐn)?shù)[7]評估，包括主觀癥狀、膀胱功能、感覺障礙及肌力等，總分0～29分，分?jǐn)?shù)越低脊髓神經(jīng)功能越好。（4）記錄兩組患者術(shù)后穿刺部位感染、血管損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 臨床療效

術(shù)后1個(gè)月時(shí)，A組總有效率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 炎性因子

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組TNF-α、IL-1β低于術(shù)前，A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性因子比較（±s, μg/L）

表2 兩組炎性因子比較（±s, μg/L）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n TNF-α IL-1β術(shù)前 A組 41 2.43±0.38 0.45±0.12 B組 40 2.45±0.42 0.44±0.11 t 0.225 0.391 P 0.823 0.697術(shù)后3個(gè)月時(shí) A組 41 1.13±0.24* 0.15±0.06*B組 40 1.57±0.31* 0.23±0.09*t 7.153 4.718 P＜0.001 ＜0.001

2.3 疼痛、功能評分 術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組VAS評分、ODI評分、JOA評分低于術(shù)前，A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛、功能評分比較（±s，分）

表2 兩組疼痛、功能評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n VAS評分 ODI評分 JOA評分術(shù)前 A組 41 7.00±1.83 72.00±12.83 23.00±4.16 B組 40 6.85±1.76 71.65±12.78 23.15±4.21 t 0.376 0.123 0.161 P 0.708 0.902 0.872術(shù)后3個(gè)月時(shí) A組 41 1.00±0.23* 28.00±4.43* 13.00±2.78*B組 40 2.15±0.45* 34.55±5.86* 19.35±3.76*t 14.534 5.684 8.658 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較n（%）

3.討論

腰椎間盤突出癥主要是由于腰椎退行性變，加上外力沖擊，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處進(jìn)入椎管內(nèi)，對相鄰神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫、刺激所致[8]。雖然非手術(shù)治療能緩解患者疼痛，但遠(yuǎn)期療效并不理想。因此，對于非手術(shù)治療不理想的患者多需進(jìn)行手術(shù)治療，但哪一種手術(shù)方式更為有效仍存在爭議。

射頻消融術(shù)是通過將射頻電壓、電流作用于神經(jīng)組織，通過電磁場作用，使組織的偶極子轉(zhuǎn)動(dòng)，并震蕩其離子，利用偶極子、離子運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生熱量，并對局部神經(jīng)組織蛋白質(zhì)產(chǎn)生作用，使其凝固，引起感覺神經(jīng)纖維破壞，神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)被阻斷，起到緩解疼痛的效果[9-10]。但由于脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支存在變異性，部分患者術(shù)后仍會(huì)存在疼痛癥狀，療效并不理想。本結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，A組總有效率高于B組，且術(shù)后3個(gè)月時(shí)VAS評分、ODI評分、JOA評分低于B組，說明與射頻消融相比，經(jīng)皮椎間孔髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果更好，能更有效減輕患者疼痛，改善肢體功能及脊椎神經(jīng)功能。經(jīng)皮椎間孔髓核摘除采用C型臂機(jī)進(jìn)行穿刺引導(dǎo)，使穿刺部位更加精確，通過工作管道置入操作器械，將部分椎間隙內(nèi)髓核組織摘除，利于工作空間的建立；同時(shí)能降低椎間盤壓力，可在退出工作管道的同時(shí)將外周髓核摘除[11-12]。另外，該術(shù)式切口微小，術(shù)后切口疼痛輕微，術(shù)中通過顯示器顯示，可保證手術(shù)視野清晰，幫助操作者更清晰的對椎間盤及其周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，從而將病變髓核組織摘除，最大程度保留脊柱解剖結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)操作對脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的影響，從而提高患者術(shù)后腰椎及脊椎神經(jīng)功能[13]。

TNF-α可有吞噬細(xì)胞釋放，產(chǎn)生炎性浸潤，對腰椎間盤造成損傷，是腰椎間盤突出癥的致炎因子；IL-1β在細(xì)胞免疫、炎性介導(dǎo)中起到重要作用[14]。本研究中，兩組術(shù)后1個(gè)月時(shí)，A組TNF-α、IL-1β水平低于B組，說明與射頻消融相比，經(jīng)皮椎間孔髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥能減輕患者炎癥反應(yīng)。經(jīng)皮椎間孔髓核摘除術(shù)能通過微小切口將髓核組織切除，降低手術(shù)對機(jī)體產(chǎn)生的機(jī)械性損傷，同時(shí)能更有效的減輕腰椎間盤突出對周圍組織壓力與損傷程度，減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥均較少。射頻消融屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，且手術(shù)操作便捷，對脊髓神經(jīng)、血管損傷小。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除是改良自經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)，從外側(cè)切口入路，將棘突兩側(cè)肌肉剝離，可減少對周圍血管、神經(jīng)的損傷，并且手術(shù)操作可通過顯示器清晰顯示，直觀地觀察到椎間盤結(jié)構(gòu)，操作時(shí)出血量較少，安全性好[15]。

綜上所述，與射頻消融相比，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果更好，能更有效減輕患者疼痛，改善肢體功能及脊椎神經(jīng)功能，減輕患者炎癥反應(yīng)，且兩種手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥均較少。