李林源，武海英（通訊作者），宋婉玉，王秋明

（河南大學(xué)人民醫(yī)院<河南省人民醫(yī)院>產(chǎn)科 河南 鄭州 450003）

胎盤前置狀態(tài)是指孕周＜28周時(shí)，胎盤位置在子宮下段貼近宮頸內(nèi)口，但尚不足以診斷為前置胎盤[1-3]。胎盤植入是指胎盤絨毛侵入子宮肌層。經(jīng)陰道三維超聲造影較常規(guī)超聲檢查可以增加顯示相關(guān)灌注特征，提示是否有胎盤植入[4]，植入子宮面積、部位、深度等，為臨床選擇治療方案提供有價(jià)值的診斷信息。本研究擬探討經(jīng)陰道三維超聲造影在胎盤前置狀態(tài)合并胎盤植入診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療方案的選擇提供有價(jià)值的診斷信息，降低引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年11月在我院就診的妊娠孕周為14～27+6周，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為胎盤前置狀態(tài)并要求引產(chǎn)的患者60例，按照引產(chǎn)前的檢查方式將患者分為研究組和對(duì)照組，各30例。所選患者均確診懷孕且有明確終止妊娠指征（死胎、胎兒致死性畸形或存在出生后不可矯正的解剖結(jié)構(gòu)異常，且產(chǎn)前診斷專家建議不能繼續(xù)妊娠者[5]、胎兒重度貧血、社會(huì)因素等）。排除存在孕婦合并有嚴(yán)重婦科疾病者、子宮畸形、胎膜早破超聲造影劑過敏、精神異常、嚴(yán)重臟器疾病患者等。胎盤前置狀態(tài)需要由2名具有專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師確認(rèn)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的位置及關(guān)系，判斷是否合并胎盤植入。研究組30例患者年齡為（31.08±4.59）歲，孕周為（18.65±2.66）周，孕次范圍為（2.54±0.77）次，產(chǎn)次范圍為（1.11±0.57）次，既往剖宮產(chǎn)次為（0.94±0.60）次；對(duì)照組30例患者年齡為（30.92±4.23）歲，孕周為（18.71±2.78）周，孕次范圍為（2.60±0.74）次，產(chǎn)次范圍為（1.07±0.55）次，既往剖宮產(chǎn)次范圍為（0.90±0.57）次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

對(duì)照組30例患者行常規(guī)彩色超聲檢查。普通彩色超聲診斷胎盤前置狀態(tài)合并胎盤植入的圖像標(biāo)準(zhǔn)為：（1）胎盤后間隙部分或全部消失；（2）胎盤后方和（或）胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)有豐富的血流和血竇，可探及動(dòng)脈血流表現(xiàn)為血流紊亂、湍急甚至累及子宮肌層。研究組30例采用配有實(shí)時(shí)超聲造影匹配成像技術(shù)的超聲機(jī)器（美國GE公司的超聲診斷儀型號(hào)為GE Voluson E8型），通過左肘靜脈注射造影劑聲諾維，在注射的過程中，使用陰道探頭觀察造影劑的灌注動(dòng)態(tài)，時(shí)間不少于15 min,待造影劑所顯示的輪廓基本清晰后，再次注入2.4 mL造影劑，緩慢移動(dòng)陰道探頭，觀察子宮與胎盤的關(guān)系，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)圖像截取、記錄。胎盤前置狀態(tài)表現(xiàn)：通過胎盤造影劑灌注影像觀察胎盤的位置以及與宮頸內(nèi)口的距離，胎盤達(dá)到宮頸內(nèi)口或覆蓋宮頸內(nèi)口；胎盤植入表現(xiàn)：胎盤與肌層分界消失，肌層變薄均提示有胎盤植入發(fā)生[6]。

兩組患者根據(jù)超聲檢查結(jié)果，無胎盤植入者采用米非司酮聯(lián)合依沙吖啶引產(chǎn)（入院查肝功能正常后給予米非司酮50 mg，口服每日兩次共5 d，第5日下午經(jīng)超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)并向羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶100 mg,術(shù)后繼續(xù)口服米非司酮至分娩。）上述引產(chǎn)失敗者（術(shù)后72 h未分娩）則改行其他引產(chǎn)方式，并積極做好輸血及剖宮取胎等準(zhǔn)備。超聲檢查提示存在胎盤植入者由于在引產(chǎn)過程中發(fā)生嚴(yán)重出血和子宮破裂可能性大，與患者和家屬溝通引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書后行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中做好減少出血甚至子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者產(chǎn)后出血量、輸血量，產(chǎn)后出血例數(shù)（分娩后24 h內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮取胎術(shù)中失血量超過1 000 mL）、胎盤殘留例數(shù)、子宮切除例數(shù)及引產(chǎn)失敗例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組超聲檢查方式比較

結(jié)合60例患者引產(chǎn)過程中胎盤病理結(jié)果及術(shù)中所見計(jì)算兩組采用超聲檢查方法的靈敏度、特異性、假陰性率（漏診率）、假陽性率（誤診率）、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率，研究組靈敏度、特異性陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值高于對(duì)照組；對(duì)照組假陰性率（漏診率）高于研究組。研究組總符合率（準(zhǔn)確率）高于對(duì)照組。兩組患者胎盤植入的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者胎盤植入檢出率比較[n（%）]

2.2 兩組患者產(chǎn)后出血量與輸血量比較

兩組患者引產(chǎn)的產(chǎn)后出血量與輸血量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者出血量與輸血量比較（±s，mL）

表2 兩組患者出血量與輸血量比較（±s，mL）

組別 n 出血量 輸血量研究組 30 463.33±56.980 200±55.847對(duì)照組 30 585.00±68.054 300±63.425 t 7.529 6.481 P＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者產(chǎn)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3.討論

三維超聲造影檢查可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察胎盤與子宮肌層組織的微血管灌注信息，更全面立體的顯示胎盤與子宮肌層的組織聯(lián)系，因此當(dāng)懷疑胎盤植入時(shí)，經(jīng)陰道超聲與三維超聲造影可以聯(lián)合應(yīng)用，為產(chǎn)前診斷胎盤植入提供了很好地選擇和補(bǔ)充。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)研究組經(jīng)陰道三維超聲造影檢查在敏感度、特異性及準(zhǔn)確性等指標(biāo)上均優(yōu)于對(duì)照組的常規(guī)彩色超聲檢查，且誤診率及漏診率均低于對(duì)照組。因此在胎盤前置患者要求引產(chǎn)的患者中應(yīng)用經(jīng)陰道三維超聲造影檢查明顯提高了胎盤植入的準(zhǔn)確性，減少了漏診率及誤診率，為臨床醫(yī)生較好的預(yù)估患者可能的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)地制定治療方案提供了有力的證據(jù)。

研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)超聲造影檢查引產(chǎn)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率低于對(duì)照組[6-8]，與本次研究結(jié)果相似，可認(rèn)為引產(chǎn)前明確是否合并胎盤植入對(duì)于降低患者產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以為胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)提供臨床證據(jù)。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲造影檢查評(píng)估胎盤植入的能力較強(qiáng)，可以有效預(yù)測(cè)和評(píng)估胎盤植入的情況，利于臨床醫(yī)生和孕婦選擇合理的引產(chǎn)方式，減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，對(duì)胎盤前置狀態(tài)患者安全引產(chǎn)具有應(yīng)用價(jià)值。