李永恒，陸海峰，苗 強(qiáng)

（四川達(dá)州骨科醫(yī)院創(chuàng)骨科 四川 達(dá)州 635006）

下肢長骨骨折是骨科常見骨折類型之一，其發(fā)生與車禍、高墜傷等高能量損傷相關(guān)，目前以手術(shù)治療為主。在臨床上，髓內(nèi)釘是下肢長骨骨折內(nèi)固定金標(biāo)準(zhǔn)，具有術(shù)創(chuàng)小、骨骼生物力學(xué)影響少及術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，是目前臨床上廣泛認(rèn)可的首選治療方法[1]。但相關(guān)研究指出，髓內(nèi)釘術(shù)后合并骨不連概率高達(dá)5%～10%。其中，肥大性骨不連是下肢長骨骨折術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生與內(nèi)固定穩(wěn)定缺陷、抗旋轉(zhuǎn)、剪切穩(wěn)定性差等因素相關(guān)，可通過髓內(nèi)釘取出改為鋼板固定、擴(kuò)髓換更粗的髓內(nèi)釘或者髓內(nèi)釘動(dòng)力化等治療方式改善預(yù)后，但還需結(jié)合病人具體情況制定科學(xué)、有效的治療方案[2]。如何有效預(yù)防和治療肥大性骨不連發(fā)生，一直是學(xué)界熱點(diǎn)研究課題之一。本文選取我院2015年1月—2020年1月患者110例，以評(píng)估微創(chuàng)附加鋼板術(shù)價(jià)值。內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月—2020年1月期間收治的下肢長骨骨折患者110例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各55例。對(duì)照組55例患者中，男性43例，女性12例，年齡21～70歲之間，平均年齡（41.27±5.19）歲，左側(cè)28例，右側(cè)9例，股骨骨折14例，脛腓骨骨折4例；研究組55例，男性42例，女性13例，年齡20～68歲，平均年齡（40.79±5.21）歲，左側(cè)23例，右側(cè)11例，股骨骨折13例，脛腓骨骨折8例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）均為下肢長骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診肥大性骨不連；（3）均簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他類型嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥者；（2）合并全身多處骨折手術(shù)治療者；（3）合并精神障礙或認(rèn)知功能障礙者；（4）合并惡性疾病遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（5）無法配合者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 予以翻修術(shù)：囑患者取仰臥位，在全麻下，切開原手術(shù)切口，取出髓內(nèi)釘，重新放置彈性導(dǎo)針，并再次插入髓內(nèi)釘、固定，局部取自體髂骨植骨，術(shù)后放置引流管。

1.2.2研究組 予以微創(chuàng)附加鋼板術(shù)：在全麻下，在患側(cè)肢體內(nèi)側(cè)或外側(cè)行2～5 cm左右縱向切口，注意避開神經(jīng)血管，使用骨膜剝離器剝離近端骨膜，找到需要放置鋼板位置，使用骨刀剝離斷端骨痂，清除入路側(cè)骨痂及纖維組織修平，對(duì)周圍組織不做過多剝離，盡可能保護(hù)局部血運(yùn)，局部取自體髂骨植骨，選用適宜長度LCP鋼板，在其遠(yuǎn)端安裝套筒，將鋼板從遠(yuǎn)處切口插入。在另一側(cè)利用鎖定鋼板確定螺絲孔位置，作近端作小切口，將鋼板置于長骨髓腔外，在套筒內(nèi)鉆孔單皮質(zhì)固定，骨折近遠(yuǎn)端均為3～4枚螺釘固定，鋼板置骨干內(nèi)，前，外側(cè)均可，術(shù)后放置引流管。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。隨訪6個(gè)月，臨床療效標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）顯效：出現(xiàn)骨性愈合，疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常；（2）有效：有連續(xù)性骨痂生成，不適癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善；（3）無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。并記錄兩組術(shù)后典型并發(fā)癥發(fā)生情況?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間為（95.25±12.16）min、術(shù)中出血量為（450.15±200.20）mL、術(shù)后住院時(shí)間為（10.12±1.56）d，均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后住院時(shí)間/d研究組 55 95.25±12.16 450.15±200.20 10.12±1.56對(duì)照組 55 168.12±15.18 781.57±315.62 17.28±1.78 t 27.785 6.576 22.435 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較

研究組中，顯效27例、有效28例，總有效率為100%，與對(duì)照組顯效23例、有效25例，總有效率87.27%比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較（例）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，顯著低于對(duì)照組的10.91%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3.討論

對(duì)股骨骨折、脛腓骨骨折等下肢長骨骨折患者而言，髓內(nèi)釘內(nèi)固定可有效去除彎曲應(yīng)力，還可明顯降低對(duì)骨骼生物力學(xué)的影響[3]。另外，髓內(nèi)釘彈性固定的特性，有利于幫助骨痂形成，可更好促進(jìn)骨折愈合。但相關(guān)研究指出，部分髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后患者可因局部血液循環(huán)豐富而在骨折端產(chǎn)生新骨，造成骨折部位固定不良，即肥大性骨不連，其發(fā)生與固定不牢靠、骨折端存在剪應(yīng)力等因素相關(guān)，造成骨折部位異常活動(dòng)、疼痛、骨折記性、功能障礙等情況[4-5]。隨著創(chuàng)傷醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展，以先進(jìn)的手術(shù)治療技術(shù)和新型的內(nèi)固定置入物，以及促進(jìn)骨折愈合的新型輔助措施，仍然在高能量骨折患者的治療中出現(xiàn)骨不連并發(fā)癥，影響到患者病情恢復(fù)[6]。目前，臨床對(duì)肥大性骨不連治療以外科手術(shù)為主，通過再次手術(shù)為骨折部位提供穩(wěn)定力學(xué)環(huán)境[7]。在傳統(tǒng)治療中，多以翻修術(shù)為主，雖可在一定程度緩解癥狀，但是仍存在一定復(fù)發(fā)可能性，不利于患者預(yù)后質(zhì)量提升。而通過微創(chuàng)附加鋼板則可有效彌補(bǔ)恢復(fù)過程不足之處，為患肢恢復(fù)提供更好力學(xué)穩(wěn)定性，確保骨折端愈合過程中具有穩(wěn)定骨接觸，為骨折愈合打下良好基礎(chǔ)。龍申軍[8]研究指出，微創(chuàng)附加鋼板療效顯著，且手術(shù)時(shí)間更短，更有利于患肢關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)。

本結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示研究組臨床指標(biāo)更好，這可能與該術(shù)式術(shù)創(chuàng)更小、治療效率更高等因素相關(guān)。另一組數(shù)據(jù)顯示，研究組臨床療效高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示研究組療效更好，這可能與該術(shù)式更吻合病理改變、臨床更好等因素相關(guān)。最后一組數(shù)據(jù)顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示研究組術(shù)后并發(fā)癥更少，這可能與穩(wěn)定性更好、術(shù)創(chuàng)更小等因素相關(guān)。與上述結(jié)論基本吻合。但值得注意的是，在實(shí)施微創(chuàng)附加鋼板術(shù)過程中，應(yīng)盡量保證骨折端血運(yùn)，不可在骨折端內(nèi)側(cè)、后側(cè)作過多剝離；另外，還要盡量保持骨痂，為后續(xù)恢復(fù)增加一定程度骨活性。

綜上所述，微創(chuàng)附加鎖定鋼板有利于提升肥大性骨不連患者臨床表現(xiàn)，提升治療效率，還可有效提高療效、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后質(zhì)量更高，值得臨床應(yīng)用。