安娟芳，史愛萍

（甘肅省天水市骨科醫(yī)院 甘肅 天水 741020）

2010年中國婦幼保健協(xié)會正式啟動(dòng)“促進(jìn)自然分娩，保障母嬰安康”項(xiàng)目[1]。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)對產(chǎn)婦實(shí)施最佳的助產(chǎn)技術(shù)，已經(jīng)在我國產(chǎn)科領(lǐng)域有效推廣[2]。本文通過大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)地分析傳統(tǒng)保護(hù)會陰接生技術(shù)存在的問題，進(jìn)行了分娩技術(shù)的改良嘗試，即限制性保護(hù)會陰接生技術(shù)，以提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低分娩并發(fā)癥?，F(xiàn)將兩種接生技術(shù)的母嬰結(jié)局報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年2月在我院產(chǎn)科陰道分娩的單胎、頭位、足月妊娠、初產(chǎn)婦226例，其中行傳統(tǒng)保護(hù)會陰接生的產(chǎn)婦101例作為對照組，行限制性保護(hù)會陰接生的產(chǎn)婦125例作為觀察組。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、新生兒體重及巨大兒分娩率等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎頭位、足月妊娠、初產(chǎn)婦。（2）無明顯頭盆不稱及產(chǎn)道異常。（3）無陰道分娩禁忌證、無宮頸、子宮手術(shù)史。（4）胎兒宮內(nèi)情況良好，羊水正常，胎盤功能正常，無巨大兒。（5）無妊娠合并癥及并發(fā)癥。（6）患者及家屬知情，且自愿參與，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎、胎位異常。（2）骨盆狹窄、軟產(chǎn)道異常、頭盆不稱。（3）胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、羊水過少。（4）有妊娠合并癥及并發(fā)癥，不宜經(jīng)陰道分娩者。（5）產(chǎn)婦心腎功能異常及有陰道分娩禁忌證者。

1.3 方法

對照組：采用傳統(tǒng)的保護(hù)會陰接生技術(shù)，當(dāng)抬頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，開始保護(hù)會陰，當(dāng)宮縮時(shí)向上向內(nèi)方托壓，左手同時(shí)下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時(shí)，保護(hù)會陰的右手稍微放松，當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時(shí)，右手仍應(yīng)注意保護(hù)會陰，左手協(xié)助胎頭仰伸。胎頭娩出后，按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)娩出胎兒雙肩，保護(hù)會陰的右手方可放松，然后，雙手協(xié)助胎體及下肢相繼娩出。

觀察組：采用限制性保護(hù)會陰接生技術(shù)，即適度保護(hù)會陰接生法，當(dāng)胎頭著冠時(shí)，助產(chǎn)士右手輕輕托住會陰部，左手指同時(shí)放在胎頭枕部，當(dāng)宮縮時(shí)，根據(jù)宮縮強(qiáng)弱及會陰體的條件，右手不用力或適度用力，左手適當(dāng)控制胎頭，宮縮間歇期，助產(chǎn)士雙手可適當(dāng)放松，但不離開（以防產(chǎn)婦突然用力，胎頭突然沖出），胎頭枕部在恥骨弓下露出時(shí)，囑產(chǎn)婦宮縮時(shí)大口呼氣，宮縮間歇時(shí)均勻用力緩慢娩出胎兒。在胎頭完全娩出后，右手方可離開會陰部，等待下一次宮縮時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦按照胎兒滑出的速度繼續(xù)緩慢用力，助產(chǎn)士雙手托住胎兒頸部適度向下用力娩出胎兒前后肩，然后雙手順著胎兒娩出的方向輕輕向后拉，順勢娩出胎體及下肢。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量、會陰側(cè)切率、會陰Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度裂傷率，傷口感染率、產(chǎn)后2 h疼痛評分，新生兒輕度、重度窒息率。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]

（1）產(chǎn)后出血量：采用容積法和稱重法，（2）會陰裂傷：按裂傷程度分為四度。Ⅰ度裂傷指會陰部皮膚及陰道人口黏膜撕裂，出血不多。Ⅱ度裂傷指裂傷已達(dá)到會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多。Ⅲ度裂傷指向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整。Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。（3）新生兒窒息：按照Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。（4）疼痛評分：采用數(shù)字評定量表（MRS），0表示無痛，10表示最痛，數(shù)字越大表示越痛。（5）會陰傷口感染：局部傷口紅、熱、腫、痛、硬結(jié)，嚴(yán)重者有膿性分泌物流出。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（± s）表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察組的會陰側(cè)切率、會陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷率、傷口感染率、新生兒窒息率、第二產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后疼痛評分、產(chǎn)婦產(chǎn)后住院天數(shù)均低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。而會陰Ⅲ度裂傷率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組產(chǎn)婦母兒結(jié)局情況比較[n（%）]

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較（± s）

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較（± s）

組別 例數(shù) 第二產(chǎn)程/min產(chǎn)后2 h出血量/mL產(chǎn)后24 h出血量/mL產(chǎn)后24 h疼痛評分/分 住院天數(shù)/d對照組 101 49.42±21.08220.35±56.12280.15±73.12 4.21±1.73 5.12±1.86觀察組 125 43.85±17.52186.52±18.56246.59±20.46 3.23±2.12 4.56±1.19 t 2.785 5.539 4.901 3.754 2.745 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3.討論

傳統(tǒng)的保護(hù)會陰接生法：主要是過度保護(hù)會陰體，助產(chǎn)士右手向上、向內(nèi)按壓會陰體的作用力與胎頭向下、向外的作用力形成反作用力，一方面，阻礙胎頭下降，另一方面使會陰體不能充分?jǐn)U展，由于長時(shí)間壓迫導(dǎo)致會陰局部組織缺血、水腫、肌肉彈性降低，以至?xí)幥虚_，甚至?xí)幉可疃攘褌?，而使產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及傷口感染率大大增加，不利于傷口愈合[5]，通常常規(guī)行會陰側(cè)切以縮短第二產(chǎn)程，避免自然分娩引起的會陰及盆底組織重度裂傷，降低胎兒窒息率。會陰側(cè)切具有一定的創(chuàng)傷性，比較于自然分娩裂傷者，疼痛劇烈，出血多，切口深層縫合線吸收困難，切口愈合較慢[6]。限制性保護(hù)會陰接生技術(shù)是采用適度保護(hù)會陰，通過對上述反作用力的改進(jìn)，右手不使勁向內(nèi)、向上按壓，僅起到適度保護(hù)會陰及限制胎頭沖出造成母兒損傷的危險(xiǎn)，有效降低會陰側(cè)切率及撕裂程度，減少切口出血，縮短了第二產(chǎn)程。該法產(chǎn)婦即使發(fā)生會陰裂傷，但裂傷的程度僅為Ⅰ度或Ⅱ度，按照肌肉紋理所出現(xiàn)的撕裂，容易愈合且出血量少。故會陰側(cè)切，相對于會陰自然撕裂，對產(chǎn)婦盆底肌群有著較大的創(chuàng)傷，且疼痛劇烈、出血量多，愈合慢且切口發(fā)生感染的幾率比較大。故限制性保護(hù)會陰接生能有效降低會陰側(cè)切率、會陰裂傷程度及產(chǎn)后出血量。

陰道與外界相通，陰道內(nèi)有常駐菌群，因此，會陰側(cè)切術(shù)與常規(guī)手術(shù)不同，并非無菌手術(shù)。加上產(chǎn)婦產(chǎn)后惡露排出、排尿、排便等容易污染傷口。導(dǎo)致會陰側(cè)切傷口更容易感染。限制性保護(hù)會陰接生能降低會陰側(cè)切率，從而降低了會陰傷口的感染率[7]。

無論產(chǎn)后會陰裂傷還是會陰側(cè)切，產(chǎn)婦產(chǎn)后常常會表現(xiàn)出不同程度的會陰傷口疼痛，會明顯影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量。限制性會陰保護(hù)接生技術(shù)原理是使胎頭娩出時(shí)對陰道產(chǎn)生的壓力均勻分布，胎兒娩出時(shí)的阻力相對較低，會陰裂傷率較低。這一分娩技術(shù)的改進(jìn)，通過減少分娩中創(chuàng)傷，使產(chǎn)婦疼痛減輕。

相關(guān)研究顯示，限制性保護(hù)會陰接生技術(shù)可明顯縮短產(chǎn)程，降低新生兒窒息率，其原因主要是限制性保護(hù)會陰接生法使胎頭在產(chǎn)道內(nèi)娩出時(shí)受到相對均勻的壓力，對會陰部的擴(kuò)張充分而均勻，胎兒娩出時(shí)的阻力相對減低，從而降低新生窒息率。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)進(jìn)步，越來越多的研究顯示傳統(tǒng)保護(hù)會陰接生技術(shù)不僅不能降低會陰側(cè)切及裂傷率、提高產(chǎn)科質(zhì)量及母嬰結(jié)局，而且增加產(chǎn)褥期不適及分娩并發(fā)癥的發(fā)生。限制性保護(hù)會陰接生技術(shù)能最大限度保護(hù)會陰的完整性，同時(shí)還降低了分娩并發(fā)癥及新生兒窒息的發(fā)生率。