張 巖 姜明剛 曹 江 閔國(guó)慶 孫 權(quán) 李歡歡△

(1麗水市第二人民醫(yī)院，麗水 323000；2建德市第四人民醫(yī)院，建德 311600)

團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)是指在團(tuán)體情境中提供心理學(xué)幫助與指導(dǎo)，通過(guò)團(tuán)體內(nèi)人際交互作用，促使個(gè)體提升自我認(rèn)知，改善態(tài)度及行為方式，從而調(diào)整和改善人際關(guān)系，幫助適應(yīng)新環(huán)境、新方式的過(guò)程[1]。醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的各個(gè)階段中，臨床實(shí)習(xí)是其中一個(gè)特殊階段，經(jīng)歷學(xué)生與醫(yī)生之間的社會(huì)角色轉(zhuǎn)換，此時(shí)極易出現(xiàn)抑郁、焦慮、溝通不暢等心理失衡問(wèn)題[2-3]。因此，醫(yī)學(xué)生在由學(xué)校向社會(huì)過(guò)渡的實(shí)習(xí)階段，進(jìn)行心理干預(yù)教育顯得尤其重要。本研究擬定一套團(tuán)體認(rèn)知行為的治療方案，以團(tuán)體形式進(jìn)行認(rèn)知行為指導(dǎo)，觀測(cè)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在教學(xué)活動(dòng)中心理變化，改善人際交往、自卑、抑郁等心理狀態(tài)，為醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在醫(yī)院學(xué)習(xí)過(guò)程中的心理健康和提升人際交往能力提供有益幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2018-2019學(xué)年在麗水市第二人民醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的280名精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)學(xué)生中存在抑郁、焦慮等心理問(wèn)題的81名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合以下三者納入：大學(xué)生人際交往焦慮量表評(píng)分≥30分；近期曾主動(dòng)尋求同學(xué)或?qū)I(yè)心理醫(yī)生尋求幫助；自愿參與本次調(diào)查研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：大學(xué)生人際交往焦慮量表評(píng)分<30分；存在精神障礙、軀體障礙。81名學(xué)生，年齡19～24歲，平均年齡(21.4±1.56)歲，其中男性46名，女性35名，隨機(jī)分為觀察組(41名)和對(duì)照組(40名)，其中觀察組承諾遵守團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)的角色設(shè)置，并簽署研究項(xiàng)目同意書(shū)，兩組被試在性別、年齡、居住地、精神疾病及家族史上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

經(jīng)過(guò)4個(gè)月心理干預(yù)，觀察組脫落2例(脫落率4.88%)，對(duì)照組脫落9例(脫落率22.5%)。

1.2 方法

1.2.1觀察指標(biāo) 1)人際交往焦慮量表(IAS)。該量表用于評(píng)估個(gè)體的主觀社交焦慮體驗(yàn)，由15個(gè)條目組成，采用Liket 5級(jí)評(píng)分，從“與我一點(diǎn)也不符”到“與我極其相符”，分?jǐn)?shù)范圍為15～75分，總分越高表示社交焦慮程度越高[4]。

2)大學(xué)生健康調(diào)查表(UPI)。該量表用于評(píng)估大學(xué)生群體的心理健康問(wèn)題，分為3部分。第一部分為基本情況調(diào)查；第二部分為迫選題，包括4個(gè)測(cè)偽題及56個(gè)癥狀題；第三部分是輔助題，了解被試對(duì)自己身心健康評(píng)價(jià)及主要困擾問(wèn)題。4個(gè)測(cè)偽題不計(jì)分，56個(gè)癥狀題以0分或1分計(jì)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①可能有嚴(yán)重心理問(wèn)題者(第一類(lèi))：UPI總分≥25分；第25題為肯定答復(fù)；輔助題中至少有2題以上為肯定答復(fù)；明確要求進(jìn)行咨詢(xún)。②可能有輕度心理問(wèn)題者(第二類(lèi))：UPI總分在20～25分間(包括20分)；第8、16、26題為肯定答復(fù)者；輔助題中只有1題為肯定者。③暫時(shí)沒(méi)有心理問(wèn)題者(第三類(lèi))：不屬于第一類(lèi)和第二類(lèi)的，可歸為健康者[5]。

3)研究評(píng)價(jià)指標(biāo)。以UPI量表總分作為判斷干預(yù)效果的主要指標(biāo)；以隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)減分率作為各組近期效果指標(biāo)，以隨訪(fǎng)6月(24周)時(shí)減分率作為各組遠(yuǎn)期效果指標(biāo)；對(duì)比兩組研究對(duì)象干預(yù)前后UPI評(píng)價(jià)得分進(jìn)行分類(lèi)對(duì)比；以脫落率作為比較效果依從性的次要指標(biāo)。減分率=(干預(yù)前UPI評(píng)分-干預(yù)后UPI評(píng)分)/干預(yù)前UPI評(píng)分×100%。

1.2.2干預(yù)方法 觀察組和對(duì)照組分別于干預(yù)前、干預(yù)2周、干預(yù)8周、16周進(jìn)行量表測(cè)評(píng)和臨床訪(fǎng)談，并在研究結(jié)束后3個(gè)月(近期療效)和6個(gè)月(遠(yuǎn)期療效)分別進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)由我院的臨床教育負(fù)責(zé)人全程參與，并邀請(qǐng)高年資心理醫(yī)師全程指導(dǎo)，并對(duì)參與心理干預(yù)的心理醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。

對(duì)照組接受常規(guī)心理健康宣教，觀察組在常規(guī)心理健康宣教的基礎(chǔ)上再進(jìn)行團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)。團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)方案以認(rèn)知行為療法及來(lái)訪(fǎng)者中心療法為基礎(chǔ)，從認(rèn)知、情緒宣泄、壓力管理、人際交往等方面入手，結(jié)合醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的實(shí)際特點(diǎn)，制訂學(xué)校心理拓展訓(xùn)練計(jì)劃和團(tuán)體輔導(dǎo)活動(dòng)方案。團(tuán)體認(rèn)知治療方案由兩位經(jīng)過(guò)系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生和心理治療師協(xié)同實(shí)施。干預(yù)設(shè)置為：每2周1次，周末晚上，分8次進(jìn)行，每次2h左右，研究計(jì)劃歷時(shí)4個(gè)月。

團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)治療方案如下：

1)準(zhǔn)備階段。通過(guò)個(gè)體訪(fǎng)談的形式，幫助個(gè)體了解團(tuán)體認(rèn)知行為的干預(yù)模式(運(yùn)作、預(yù)期及設(shè)置等)，且提高自我認(rèn)識(shí)，增加治療動(dòng)機(jī)。

2)第一次干預(yù)(第1周)。目標(biāo)：協(xié)助成員相互認(rèn)識(shí)，減少孤獨(dú)感，同時(shí)制定團(tuán)體契約，設(shè)定團(tuán)體目標(biāo)，形成合作互助的團(tuán)體氛圍。方案：自我介紹、真真假假、你我約定等。

3)第二次干預(yù)(第3周)。目標(biāo)：增加成員相互溝通及了解，營(yíng)造安全的團(tuán)體氛圍，減少成員阻抗。方案：讓我支撐你、盲人旅游、綜合討論等。

4)第三次干預(yù)(第5周)。目標(biāo)：以自我認(rèn)識(shí)為主題，促進(jìn)成員對(duì)自我認(rèn)識(shí)以及自我在人際交往中影響，增加自我探索，增進(jìn)開(kāi)放與互信。覺(jué)察在實(shí)習(xí)過(guò)程中不良心理狀態(tài)，學(xué)會(huì)表達(dá)、接納及修通。方案：我的角色(學(xué)生、醫(yī)生)、理想的我等。

5)第四次干預(yù)(第7周)。目標(biāo)：思考醫(yī)生角色賦予自身的意義和價(jià)值，通過(guò)討論促使成員多角度思考，樹(shù)立更為清晰和堅(jiān)定地職業(yè)目標(biāo)。方案：價(jià)值觀大拍賣(mài)、生命線(xiàn)、患者的遺囑、頭腦風(fēng)暴等。

6)第五次干預(yù)(第9周)。目標(biāo)：認(rèn)識(shí)自身的情緒體驗(yàn)，了解正負(fù)性情緒的影響。促進(jìn)成員體驗(yàn)溝通的力量，培養(yǎng)其包容心，且學(xué)習(xí)有效的醫(yī)患溝通技巧。在模仿、角色扮演等活動(dòng)增加成員的體驗(yàn)及對(duì)技術(shù)的應(yīng)用。方案：傾聽(tīng)、贊美、時(shí)光隧道、放松訓(xùn)練等。

7)第六次干預(yù)(第11周)。目標(biāo)：協(xié)助成員樹(shù)立更為理性及包容的處事待人觀念，在團(tuán)體討論過(guò)程中獲得支持感，調(diào)整不合理認(rèn)知、學(xué)會(huì)接納。方案：情緒ABC、角色扮演、你我的故事等。

8)第七次干預(yù)(第13周)。目標(biāo)：促進(jìn)成員從多方面思考問(wèn)題，提高解決問(wèn)題的能力，增加創(chuàng)造性，提高注意力等。方案：邏輯推理、頭腦風(fēng)暴、群策群力等。

9)第八次干預(yù)(第15周)。目標(biāo)：處理好團(tuán)體的分離情緒，鼓勵(lì)成員將團(tuán)體中學(xué)到的技術(shù)和感受到的體驗(yàn)運(yùn)用到現(xiàn)實(shí)中。方案：回首來(lái)時(shí)路、笑迎未來(lái)、明天會(huì)更好等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象量表評(píng)分情況

干預(yù)前各量表評(píng)分，觀察組與對(duì)照組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；UPI總分在干預(yù)8周和16周兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)上觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；IAS評(píng)分在干預(yù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)上觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后心理量表評(píng)分對(duì)比

2.2 不同時(shí)間段兩組心理評(píng)價(jià)變化情況

觀察組近期、遠(yuǎn)期效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組UPI三類(lèi)人群變化存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=8.177，P<0.001)，其中UPI第一類(lèi)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.010，P=0.045)，其余類(lèi)別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組研究對(duì)象近期及遠(yuǎn)期干預(yù)效果對(duì)比

表3 兩組研究對(duì)象UPI不同分類(lèi)情況對(duì)比(n)

3 討論

團(tuán)體認(rèn)知行為治療主要對(duì)個(gè)體的不良情緒、不合理思維及信念、問(wèn)題行為等進(jìn)行干預(yù)，為改善因各種原因?qū)е碌囊钟?、焦慮、社交恐懼、適應(yīng)困難等提供一個(gè)良好地接口[6-9]。醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的心理不適是普遍性問(wèn)題，如醫(yī)患溝通問(wèn)題、與帶教老師的協(xié)調(diào)問(wèn)題、班級(jí)或宿舍人際關(guān)系問(wèn)題等。但因這類(lèi)問(wèn)題常被忽視，或是錯(cuò)誤地歸因，導(dǎo)致缺少科學(xué)、合理地解決途徑，從而導(dǎo)致自責(zé)、自罪引發(fā)心理障礙等嚴(yán)重問(wèn)題[10-11]。

本研究團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，前期進(jìn)行一兩次活動(dòng)，期待能夠讓團(tuán)體成員相互熟悉、相互了解，因?yàn)樾睦韱?wèn)題歸根結(jié)底是關(guān)系的問(wèn)題，只有在團(tuán)體內(nèi)部成員之間增強(qiáng)連接紐帶，才能夠有效提高團(tuán)隊(duì)凝聚力，從而保證心理輔導(dǎo)效果，而本文結(jié)果也表明，采用團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)的觀察組凝聚力較強(qiáng)，團(tuán)隊(duì)脫落率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)持續(xù)深入，成員之間彼此熟悉了解，愿意敞開(kāi)心扉分享內(nèi)心想法溝通能力、自信心和自我欣賞能力進(jìn)一步提高[12]。個(gè)人問(wèn)題訴諸集體后，問(wèn)題稀釋?zhuān)瑐档?，其他成員在助人中能夠發(fā)現(xiàn)自身價(jià)值，團(tuán)隊(duì)成員彼此關(guān)心、加強(qiáng)交流，建立親密感，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員向外拓展人際關(guān)系的動(dòng)力與信心[13]。本文結(jié)果顯示觀察組近期、遠(yuǎn)期效果，評(píng)分相對(duì)于干預(yù)前均顯著降低(P<0.05)，而觀察組患者多項(xiàng)量表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這一數(shù)據(jù)結(jié)果表明團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)能夠顯著改善研究對(duì)象心理狀況。

綜上所述，針對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在學(xué)校學(xué)習(xí)、臨床教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中可能存在的適應(yīng)性、人際交往等心理問(wèn)題，采用團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)能夠有效加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在人際溝通、適應(yīng)性等心理問(wèn)題的解決，使得臨床教學(xué)工作不僅充滿(mǎn)活力和溫情，而且可以提升醫(yī)學(xué)生的自尊心，從而提升其心理健康水平。因團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)內(nèi)容相對(duì)輕松、形式活潑，依從性較高，獲得醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生青睞，可為今后的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的心理輔導(dǎo)提供科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。