張 沖，張宇軒

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2017年底，我國超過65周歲老年人口高達(dá)2.41億人，占總?cè)丝诘?7.3%［1].隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，人均壽命延長，我國的老年人口越來越多，老齡化程度不斷加深，老年人的健康問題越來越成為社會關(guān)注的重點(diǎn)之一.由于老年人生理機(jī)能和組織器官功能的降低，常導(dǎo)致多種疾病的共同發(fā)生，需要多種藥物治療.用藥種數(shù)越多，出現(xiàn)的用藥風(fēng)險(xiǎn)也會越大［2].為了減少用藥風(fēng)險(xiǎn)，美國提出了潛在不適當(dāng)用藥（Potentially Inappropriate Medi?cation，PIM）概念，是指在臨床治療中可能出現(xiàn)的不良事件后果超過藥物獲益［3].美國出版了Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019），用于評估老年人用藥風(fēng)險(xiǎn)，該標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用能規(guī)避不必要的用藥風(fēng)險(xiǎn)，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，一定程度上保障了用藥安全.現(xiàn)根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019）來評估老年住院患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)，為臨床合理用藥提供依據(jù).

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性分析方法，隨機(jī)抽取江陰市青陽醫(yī)院2019年9—12月老年住院患者共300例.納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65周歲；②住院時間大于48 h；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意備案后進(jìn)行研究.排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料缺失、不完整；②住院期間未用任何藥物.

1.2 資料收集

基于患者一般信息表，利用EXCEL表格采集相關(guān)信息并整理，登記患者的年齡、性別、科室、臨床診斷、治療用藥使用情況（用藥品種和劑量、用法用量、療程）等基本信息.

1.3 潛在不適當(dāng)用藥評估依據(jù)

根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019），由兩名藥師獨(dú)立評價完成后互相審核，有爭議的，經(jīng)討論后決定.主要評估藥物與疾病或藥物與藥物相互影響可能導(dǎo)致疾病加重或治療效果不佳的PIM情況.每出現(xiàn)1項(xiàng)PIM即視為1項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn).

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析.符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用xˉ±s的形式表示，差異比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Mann?Whitney U秩和檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比的形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性因素采用Logistic回歸分析.P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

300例患者中，男性126例（42.0%），女性174例（58.0%）；年齡65～95歲，平均年齡（69.76±8.81）歲；患者用藥種數(shù)1～16種，平均（8.46±3.56）種；平均住院天數(shù)（10.34±5.12）d；罹患疾病種數(shù)2～17種，平均（5.42±2.76）種，見表1.

表1 老年住院患者基本信息

2.2 潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生率

根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019）進(jìn)行判斷，共102例患者至少存在1種PIM，其中，53例（18.67%）患者存在1種PIM，25例（8.33%）患者存在2種PIM，12例患者（6%）存在3種PIM，9例患者（3%）存在3種以上PIM，共156例次，且患者年齡、用藥種數(shù)、住院天數(shù)及罹患疾病種數(shù)各亞組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1.與藥物相關(guān)的PIM中，因服用神經(jīng)系統(tǒng)藥物勞拉西泮和阿普唑侖發(fā)生PIM的最多，共計(jì)19例（6.33%），見表2.在73例因藥物與疾病或藥物與癥狀相互影響而發(fā)生的PIM中，有骨折或跌倒史的患者發(fā)生的PIM最多，共9例（3.00%），主要由勞拉西泮、地西泮、阿普唑侖引起，其次為有癡呆或認(rèn)知功能受損史的患者，共8例（2.67%），見表3.

表2 老年人與藥物有關(guān)的潛在不適當(dāng)用藥（排名前10位）

表3 老年人疾病狀態(tài)下潛在不適當(dāng)用藥情況分布

2.3 PIM影響因素

相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，見表4.患者的年齡、用藥種數(shù)、住院天數(shù)、罹患疾病種數(shù)均為發(fā)生PIM的風(fēng)險(xiǎn)因素.隨著年齡增加、用藥種數(shù)增多、住院天數(shù)延長、罹患疾病種數(shù)增多，PIM的發(fā)生率也逐漸增加.

表4 PIM影響因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著老齡化逐年加重，老年人健康問題越來越受到社會重視.據(jù)調(diào)查，所有住院的老年患者發(fā)生藥物不良事件的概率高達(dá)9.9%［4].老年患者藥物不良事件發(fā)生率高，又因其生理功能減退，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，處方藥物的種類和數(shù)量較多，藥物不良事件會進(jìn)一步增加［5].因此，為保障老年患者安全用藥，降低PIM發(fā)生率迫在眉睫.Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019）是美國老年醫(yī)學(xué)會基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對2015版的再次更新，是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最新的PIM標(biāo)準(zhǔn)，可用于評估門診、住院、居家等老年患者的用藥情況.

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者發(fā)生PIM風(fēng)險(xiǎn)最高的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要涉及艾司唑侖、勞拉西泮、唑吡坦片及地高辛等中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物和心血管系統(tǒng)藥物.據(jù)統(tǒng)計(jì)，有40%～60%的65歲以上老年人均存在睡眠質(zhì)量問題［6]，而苯二氮類藥物是治療失眠應(yīng)用最廣泛的藥物，能夠縮短誘導(dǎo)睡眠時間，減少夜間覺醒次數(shù)，藥效溫和，因此成為老年患者廣泛使用藥物之一.但老年患者對苯二氮類藥物較敏感，容易增加共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知功能障礙、暈厥以及跌倒的風(fēng)險(xiǎn).唑吡坦片雖在老年患者中使用不多，但PIM發(fā)生率達(dá)5%，作為強(qiáng)效治療失眠藥物，小劑量即可起到較好的治療效果，但其不良反應(yīng)較多，如認(rèn)知功能障礙、激越、跌倒等［7].根據(jù)2017版《中國失眠癥診斷和治療指南》建議［8]，針對老年人失眠問題，首先進(jìn)行心理和行為干預(yù)，療效不佳時再考慮藥物治療，且治療藥物并非首選苯二氮類藥物.由于老年人罹患骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率較高，日常生活中尤其需要預(yù)防骨折和跌倒，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，既往有骨折或跌倒史的患者中苯二氮類藥物應(yīng)用仍較廣泛，是老年患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，藥師應(yīng)加強(qiáng)該方面的醫(yī)囑審核與干預(yù).同時，對于癡呆、認(rèn)知障礙以及帕金森病老年患者，奧氮平使用較廣泛，但奧氮平會導(dǎo)致鎮(zhèn)靜時間延長，引發(fā)認(rèn)知障礙、錐體外系和抗膽堿能、跌倒等不良反應(yīng)，使用時應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)［9].

此外，非甾體抗炎藥是第三大類發(fā)生PIM風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物，主要為阿司匹林和雙氯芬酸鈉.阿司匹林多用于心血管疾病的治療，但由于其需要長期服用，消化道潰瘍不良反應(yīng)較常見［10].本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分老年患者使用阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防.對于大于70歲的老年患者，因其臨床證據(jù)不足，且風(fēng)險(xiǎn)大于獲益［11]，不建議使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防.心力衰竭是心內(nèi)科常見病之一，地高辛作為最常見治療藥物，因其治療窗狹窄，治療劑量接近中毒劑量，血藥濃度要求嚴(yán)格，血藥濃度過高易引起洋地黃中毒，濃度過低治療效果不佳，因此應(yīng)積極進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測.

結(jié)果顯示：隨著年齡增加、用藥種數(shù)增多、住院天數(shù)延長、罹患疾病種數(shù)增多，PIM的發(fā)生率也逐漸增加，其中，最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素是用藥種數(shù)，用藥超過5種的患者PIM發(fā)生率為78.85%；而用藥種數(shù)少于5種的患者PIM發(fā)生率僅為21.15%，前者為后者的3～4倍.GNJIDIC［12]等將同時用藥種數(shù)超過5種的定義為多重用藥.有文獻(xiàn)報(bào)道［4]：合并用藥超過5種，可能發(fā)生的有害藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)增加50%，如超過8種，有害相互作用甚至可達(dá)100%.隨之而來的藥物不良反應(yīng)也隨之增加，合并用藥超過5種的，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.5%，16種以上用藥甚至可達(dá)64.1%［13].本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，罹患疾病種數(shù)超過4種的患者為191例（63.67%），治療疾病時，多重用藥難以避免，藥師應(yīng)積極參與個體化治療方案擬定，推薦更為安全、可替代的治療藥物.此外，高齡、住院時間長也是發(fā)生PIM的風(fēng)險(xiǎn)因素.

綜上所述，本次調(diào)查結(jié)果顯示，老年住院患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)PIM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高.在藥物與疾病的相互作用中，苯二氮類藥物與跌倒或骨折史發(fā)生的PIM風(fēng)險(xiǎn)最高.影響因素分析發(fā)現(xiàn)，用藥種數(shù)越多發(fā)生PIM風(fēng)險(xiǎn)越大.本次調(diào)查不足的是Beers標(biāo)準(zhǔn)未收錄中藥，故僅對本院西藥進(jìn)行評價.通過本次研究發(fā)現(xiàn)了老年住院患者潛在不合理用藥，為藥師以后的醫(yī)囑審核提供了方向，為促進(jìn)臨床更加安全、合理使用藥物提供了參考.