李烽輝，王穎菁，唐鐘祥，林輝文，陳海敏，曾昭上，彭志允

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU，廣東 南海 528200)

膿毒癥是由感染引起的嚴(yán)重全身性炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重的患者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，臨床救治困難。雖然從提出“拯救”膿毒癥運(yùn)動(dòng)以來(lái)，膿毒癥的診斷及治療現(xiàn)已得到長(zhǎng)足發(fā)展，但其病死率仍居高不下，接近40%[1-2]，2017年世界衛(wèi)生組織將膿毒癥列為“全球醫(yī)療優(yōu)先關(guān)注的疾病”[3]。本研究回顧分析了某三甲醫(yī)院2015年6月至2018年6月間重癥醫(yī)學(xué)科的101例膿毒癥患者，分析不同感染部位的膿毒癥患者急性生理學(xué)與外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT水平、APACHE II評(píng)分及28 d存活率之間的差異性，旨在加強(qiáng)對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床更有針對(duì)性地進(jìn)行治療，提高搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性研究方法，選取2015年6月至2018年6月間在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的膿毒癥患者，共納入101例患者，其中來(lái)源于肺部感染患者40例，腹腔感染患者41例，泌尿系感染患者20例。其中男76例，女25例。三組患者的性別、年齡、入住ICU 24 h內(nèi)APECHE Ⅱ評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并已得到本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組患者臨床基線(xiàn)資料比較

1.2 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2016年SCCM和ESICM頒布的“Sepsis 3.0”膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)導(dǎo)致膿毒癥原發(fā)感染部位明確；(3)年齡18～89歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)疾病為惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及自身免疫疾病；(2)近期使用過(guò)糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑患者；(3)多個(gè)感染部位無(wú)法確定導(dǎo)致膿毒癥的原發(fā)感染部位。

1.3 研究方法分別收集各組患者入住ICU 24 h內(nèi)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT水平、APACHE II評(píng)分及28 d生存數(shù)據(jù)。入住ICU 24 h內(nèi)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)若有多次檢查采用最小值，并根據(jù)外周血淋巴細(xì)胞數(shù)水平是否大于1.0 g/L進(jìn)行分層比較。分為淋巴細(xì)胞≥1.0 g/L組(A)及<1.0g/L組(B)，用來(lái)統(tǒng)計(jì)對(duì)應(yīng)患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。年齡及28 d患者存活率比較采用卡方檢驗(yàn)，三組患者28 d存活率采用生存曲線(xiàn)分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 三組患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：肺部感染、腹腔感染及泌尿系感染導(dǎo)致的膿毒癥患者入住ICU 24 h內(nèi)的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為(1.10±0.78)、(0.83±0.65)、(1.25±1.03)g/L；三組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。根據(jù)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)各組患者例數(shù)進(jìn)行分層，分為淋巴細(xì)胞≥1.0 g/L組(A)及<1.0g/L組(B)統(tǒng)計(jì)對(duì)應(yīng)患者例數(shù)，其中肺部感染A/B(20/20)、腹腔感染A/B(7/34)、泌尿系感染A/B(7/13)，三組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=9.85，P=0.00)。

2.2 三組患者PCT水平比較肺部感染、腹腔感染及泌尿系感染導(dǎo)致的膿毒癥患者入住ICU 24 h內(nèi)的PCT水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中泌尿系感染組與其他兩組分別比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，肺部感染與腹腔感染之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者PCT水平比較

2.3 三組患者28 d存活率比較

2.3.1 三組患者28 d存活率比較 肺部感染、腹腔感染及泌尿系感染導(dǎo)致的膿毒癥患者28 d存活患者例數(shù)/死亡患者例數(shù)之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；泌尿系感染組28 d存活率優(yōu)于肺部感染和腹腔感染組(P<0.05、P<0.01)；肺部感染組與腹腔感染組28 d存活情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者存活率比較

2.3.2 三組患者28 d存活率生存曲線(xiàn)分析 泌尿系感染組、肺部感染組及腹腔感染組的中位生存期分別為(19.40±1.99)、(9.00±2.02)和(7.00±1.99)，見(jiàn)圖1。

圖1 三組患者28 d存活率生存曲線(xiàn)圖

3 討論

研究表明，膿毒癥發(fā)病過(guò)程中機(jī)體除了過(guò)度炎癥反應(yīng)狀態(tài)外，還合并免疫抑制[4-5]。免疫細(xì)胞異常凋亡是免疫系統(tǒng)受到抑制的主要原因之一[6]，特別是淋巴細(xì)胞凋亡引起的免疫麻痹在膿毒癥中的作用日益受到重視[7]。膿毒癥時(shí)淋巴細(xì)胞凋亡異常增加，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少[8]。大量的淋巴細(xì)胞凋亡導(dǎo)致膿毒癥患者機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，劉慧琳[9]等的研究表明，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與膿毒癥的嚴(yán)重程度相關(guān)，病情越嚴(yán)重，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低越明顯。對(duì)于不同感染部位的膿毒癥患者外周血淋巴細(xì)胞之間的差異研究尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究結(jié)果提示，不同感染來(lái)源的膿毒癥患者外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降，與相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果相符[9]，其中腹腔感染導(dǎo)致的膿毒癥患者中淋巴細(xì)胞下降更為明顯，提示腹腔感染的膿毒癥患者的免疫抑制相比其他兩組更為嚴(yán)重。

本研究提示，泌尿系感染組患者PCT水平最高。產(chǎn)生這種差異的原因可能與不同感染部位的細(xì)菌譜有關(guān)，不同種類(lèi)的細(xì)菌感染，PCT升高的水平不同，黃彩芝等[10]的研究結(jié)果表明，革蘭染色陰性菌感染膿毒癥患者PCT水平高于革蘭染色陽(yáng)性菌感染者；其機(jī)制可能是G+和G-細(xì)菌誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)并通過(guò)不同的信號(hào)途徑釋放各種細(xì)胞因子，而導(dǎo)致血清PCT水平的升高[11]，G-細(xì)菌的重要成分—內(nèi)毒素可以在無(wú)細(xì)胞因子的情況下體外直接誘導(dǎo)人培養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生高水平的PCT，而G+細(xì)菌無(wú)此成分[12]。G+細(xì)菌感染時(shí)僅受細(xì)胞因子的誘導(dǎo)和刺激，因此PCT升高的水平不如G-細(xì)菌感染時(shí)；肺部及腹腔感染的細(xì)菌譜則比較廣，如張少一等[13]對(duì)123份嚴(yán)重腹腔感染的膿液培養(yǎng)結(jié)果分析，其中革蘭陽(yáng)性細(xì)菌占44.1%，革蘭陰性細(xì)菌占55.2%，真菌占0.7%，肺部感染細(xì)菌譜分布與此類(lèi)似。而本研究中納入的泌尿系感染的膿毒癥患者病原菌以G-桿菌為主，這可能是泌尿系感染患者PCT水平明顯高于以上兩組患者的原因，但需要大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

三組患者28 d生存情況結(jié)果表明：腹腔感染導(dǎo)致的膿毒癥死亡率最高，雖然三組膿毒癥患者的評(píng)分之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是不同感染部位的患者死亡率并不相同，提示在臨床上對(duì)于腹腔感染導(dǎo)致的膿毒癥患者治療上應(yīng)該更加積極應(yīng)對(duì)。嚴(yán)重腹腔感染常常與腹腔內(nèi)臟器穿孔、缺血性壞死等有關(guān)，短時(shí)間可導(dǎo)致大量毒素和細(xì)菌快速進(jìn)入血液，可稱(chēng)之為“腹源性膿毒癥”[14]。腹腔感染常為混合感染，不易徹底控制，極易導(dǎo)致細(xì)菌及毒素持續(xù)入血，最終導(dǎo)致患者多臟器衰竭而治療失敗[15]。

本研究表明，來(lái)源于腹腔感染的膿毒癥患者其免疫受抑制的程度更為嚴(yán)重，死亡率更高，提示在臨床治療工作中應(yīng)給予更多重視、有針對(duì)性地使用胸腺肽等提高免疫的藥物。本研究主要為回顧性觀(guān)察性研究，病例的選擇及指標(biāo)的觀(guān)察受到一定程度的限制，如顱腦感染、皮膚軟組織感染導(dǎo)致的膿毒癥，均因病例數(shù)太少而未能納入本次研究。另外，本院的部分膿毒癥患者由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入，不同醫(yī)院初始治療的水平不同，對(duì)本研究患者的存活率也存在一定的影響，未能避免。