李 意，王 雪，李云玲，宮葉琴

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

在我國，直腸癌以中低位(腫瘤遠(yuǎn)端距肛緣3～10 cm)為主，約占60%～75%[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下保肛根治術(shù)聯(lián)合放化療成為中低位直腸癌治療的主要方法之一，既保證了癌腫的切除，又使得70%以上的患者避免了造口帶來的不便[2]。但由于手術(shù)切除了部分直腸腸管及其系膜，改變了腸道結(jié)構(gòu)，損傷了排便反射通路，術(shù)后超過90%的直腸癌保肛術(shù)后患者出現(xiàn)腸道功能改變，加之術(shù)后放化療的影響，患者出現(xiàn)不同程度的排出困難、便意頻繁、甚至大便失禁等癥狀，其恢復(fù)周期長，嚴(yán)重的腸道功能改變甚至持續(xù)終身，術(shù)后患者排便功能障礙已嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[3]。

盆底肌功能鍛煉正廣泛運(yùn)用于盆底功能障礙的相關(guān)領(lǐng)域，如尿失禁、排便功能礙、盆底臟器脫垂等，可改善患者肛門功能、減輕失禁程度、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[4-5]。但由于盆底肌鍛煉缺少系統(tǒng)方法、患者鍛練可控性差、盆底肌功能鍛煉時間長、起效慢，部分患者存在鍛煉疼痛，使得患者盆底肌功能鍛煉自信心缺乏、自我效能底下，影響功能鍛煉效果[6]。賦能是指人們自己控制決定及行動去影響自己的健康過程，強(qiáng)調(diào)患者自己對自己的健康負(fù)責(zé)[7]。隨著研究的深入，賦能理論的運(yùn)用領(lǐng)域由社會學(xué)、教育學(xué)延伸到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。目前，賦能理論在許多疾病健康行為、自我效能的干預(yù)方面取得良好效果，可促進(jìn)患者健康行為形成，提高患者自我效能[7]。因此本研究選擇將賦能理論運(yùn)用到腹腔鏡下中低位直腸癌保肛根治術(shù)患者的盆底肌功能鍛煉中，以期觀察其對患者術(shù)后鍛煉自我效能、肛門功能和生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年9月至2020年9月間黑龍江省某三甲醫(yī)院普通外科行直腸癌保肛根治術(shù)患者76人。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對照。研究過程中共失訪4例，最終對照組、試驗(yàn)組各36例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后開展本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；確診為直腸癌，且腫瘤位置距離肛緣3～10 cm；行腹腔鏡下直腸癌保肛根治術(shù)；未合并其他嚴(yán)重臟器疾病者；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及病情惡化的直腸癌患者；既往發(fā)生肛門、直腸疾病者；既往出現(xiàn)盆底功能障礙、排便功能障礙者；認(rèn)知功能障礙或溝通障礙者。

1.2 研究方法組建專家小組，包括1名外科護(hù)理專家、1名護(hù)士長、1名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和1名研究生。查閱文獻(xiàn)[8-9]，經(jīng)過“初撰-修改-制定”的過程，確定盆底肌功能鍛煉手冊；小組各成員掌握并能熟練運(yùn)用此研究方法。

1.2.1 對照組 直腸癌根治術(shù)常規(guī)護(hù)理：術(shù)前術(shù)后護(hù)理、飲食指導(dǎo)、引流管護(hù)理等；常規(guī)盆底肌功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)前1～3 d行盆底肌功能鍛煉相關(guān)內(nèi)容指導(dǎo)：掌握鍛煉的方法、規(guī)律鍛煉的作用和意義，并發(fā)放鍛煉手冊；術(shù)后第12～14天開始常規(guī)鍛煉，收縮、舒張肛門各5 s/次，10次/組，3組/d。

1.2.2 試驗(yàn)組 常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施以賦能理論健康教育5步驟為指導(dǎo)的的盆底肌功能鍛煉。干預(yù)過程共分為4階段，包括：鍛煉指導(dǎo)、確立問題與表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)與制定計(jì)劃、效果評估。(1)鍛煉指導(dǎo) 術(shù)前1～3 d。實(shí)施盆底肌功能鍛煉相關(guān)指導(dǎo)；通過微信、電話等方式與患者建立聯(lián)系，隨時推送盆底肌功能鍛煉的相關(guān)內(nèi)容，包括：文字、音頻、視頻。與患者建立互信的合作關(guān)系，促進(jìn)護(hù)患有效交流。(2)確立問題、表達(dá)感情 術(shù)后7～10 d。采用半結(jié)構(gòu)式訪談(見表1)，以開放式、引導(dǎo)式提問了解患者對盆底肌功能鍛煉及疾病護(hù)理方面存在的疑問或困難。鍛煉態(tài)度積極的患者：給與肯定、鼓勵；態(tài)度不積極的的患者，給與正面引導(dǎo)，說明盆底肌功能鍛煉的必要性，鍛煉方法的有效性和簡單可操作性；向患者講解成功案例，以情境替代的方式提高患者自信心。找出現(xiàn)存問題后，以患者為中心，與患者共同分析當(dāng)前問題的原因；通過患者的語言、表情觀察患者情緒和個人特征，鼓勵患者采取合理的方式表達(dá)、宣泄情感，如：傾述、交談、吶喊等。(3)設(shè)立目標(biāo)，制定計(jì)劃 術(shù)后12～14 d。根據(jù)患者意愿選擇合適的盆底肌功能鍛煉類型及堅(jiān)持方法。研究者為患者提供盆底肌功能鍛煉的方法及相關(guān)指導(dǎo)，鍛煉方法包括：提肛運(yùn)動、踞足收肛法、夾腿提肛法、仰臥屈腿挺身法、排便反射、排尿中斷法等。通過針對性提問，了解患者處理當(dāng)前問題的意愿；幫助患者轉(zhuǎn)變鍛煉意識，積極主動制定鍛煉計(jì)劃、采取鍛煉措施。幫助患者制定階段性計(jì)劃，包括近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)，如：出院1個月受手術(shù)和癌腫的影響，耐受程度相對較低，可適當(dāng)減少的鍛煉頻次，收縮、舒張各5 s/次，10次/組，2組/d；出院1個月以后的患者，其身體狀況逐漸恢復(fù)，耐受程度真增加；適當(dāng)增加鍛煉頻次，收縮、舒張各10 s/次，10次/組，3組/d；制定個性化計(jì)劃化，如：年齡較大、記憶較差的患者，可采用鬧鐘提醒；工作繁忙的患者，可通過上廁所前10秒憋尿或憋大便，睡覺前、起床前鍛煉。將鍛煉融入到患者的日常生活中，避免患者遺忘鍛煉，通過循序漸進(jìn)的方式增加完成計(jì)劃目標(biāo)的積極性和信心。(4)效果評估 包括階段性評估和最終評估。階段評估：共3次，時間是住院期間、鍛煉后1個月、2個月；通過面談、微信或電話隨訪的方式，了解患者的盆底肌功能鍛煉進(jìn)度和康復(fù)情況。通過針對性提問了解患者恢復(fù)狀況和現(xiàn)存問題，發(fā)現(xiàn)新問題，制定新計(jì)劃?；颊呙客瓿捎?jì)劃的一個階段，給予鼓勵和贊揚(yáng)，直至完成最終目標(biāo)。最終評估：盆底肌功能鍛煉3個月后進(jìn)行患者的鍛煉自我效能、肛門功能和生活質(zhì)量評價。

表1 對應(yīng)階段的訪談提綱

1.3 評價指標(biāo)干預(yù)3個月后采用鍛煉自我效能量表、肛門功能評價指標(biāo)及SF-36生活質(zhì)量量表評價兩組患者的差異。

1.3.1 一般資料調(diào)查表 自行研究設(shè)計(jì)，由專家審閱后修改，一般資料內(nèi)容包括：性別、年齡、文化、民族、婚姻、工作情況、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保類型、腫瘤分化程度、組織學(xué)類型、腫瘤類型。

1.3.2 自我效能量表 采用Bandura[10]開發(fā)的鍛煉自我效能量表來測量患者的鍛煉自我效能水平。量表共18個條目，采用10間隔百分制，0分表示對自己非常沒有信心，完全不能夠做到；50分表示對自己信心一般，中等能夠做到；100分表示非常有信心，肯定能做。最終取18個條目的均分作為其鍛煉自我效能得分，得分范圍是0～100分，得分越高表明研究對象的鍛煉自我效能水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.94，重測信度為0.77。

1.3.3 肛門功能評價標(biāo)準(zhǔn) 采用劉寶華[11]版直腸癌術(shù)后肛門功能評價指標(biāo)，評價結(jié)果包括：優(yōu)、良、差。優(yōu)是指干稀便能自己控制，夜間沒有失禁，能區(qū)別排便、排氣，便前有便意，控制2 min以上，每天大便1～2次；良是指干便能自己控制，偶爾有稀便隨排氣流出，存在夜間失禁，能區(qū)別排便、排氣，便意不明顯，能控制1～2 min，每天大便3～4次；差是指干稀便都失禁，不能區(qū)別排便、排氣，便前無便意。

1.3.4 生活質(zhì)量量表 漢化版SF-36生活質(zhì)量量表[12]，由美國波士頓健康研究所研制發(fā)展而來。該量表共36個條目，分8個維度。包括生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)，前4個維度代表生理健康狀況(Physical Comprehensive Score，PCS)、后4個維度代表心理健康狀況(Mental Comprehensive Score，MCS)。按照量表中每個條目的不同權(quán)重進(jìn)行記分，按照相應(yīng)計(jì)算公式轉(zhuǎn)換后，各維度得分越高，代表該維度患者狀況越好。該量表目前運(yùn)用廣泛、信效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例和百分比描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”，行t檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者在性別、年齡、文化程度、民族等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究結(jié)果具有可比性，見表1。

表1 一般資料比較[n(%)]

2.2 自我效能得分比較干預(yù)后3個月，試驗(yàn)組自我效能得分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 自我效能得分比較分)

2.3 兩組患者肛門功能情況比較干預(yù)后3個月，試驗(yàn)組患者肛門功能優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者肛門功能情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量得分比較干預(yù)后3個月，試驗(yàn)組患者生理健康狀況、心理健康狀況得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量得分比較分)

3 討論

3.1 賦能理論聯(lián)合盆底肌功能鍛練可提高中低位直腸癌保肛術(shù)后患者盆底肌功能鍛煉的自我效能，改善患者肛門功能研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3個月試驗(yàn)組患者鍛煉自我效能明顯優(yōu)于對照組，分析原因，賦能以患者為中心，強(qiáng)調(diào)個體健康狀態(tài)自我負(fù)責(zé)[7]，引導(dǎo)患者認(rèn)識到改善盆底肌功能對于恢復(fù)生活、工作的重要性，幫助患者轉(zhuǎn)變健康意識?；颊咤憻捙璧准」δ艿膽B(tài)度由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，由“需要我做什么”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔倚枰鍪裁础薄Ｙx能聯(lián)合的盆底肌功能鍛煉具有漸進(jìn)性：通過隨訪和半結(jié)構(gòu)式訪談將“認(rèn)識-宣泄-計(jì)劃-實(shí)施-改善”貫穿患者盆底肌功能鍛煉的全過程，幫助患者及時“發(fā)現(xiàn)→處理→再發(fā)現(xiàn)→再處理”鍛煉過程中的困難，邊發(fā)現(xiàn)邊改善的方法增加了鍛煉計(jì)劃的可堅(jiān)持性。在不斷解決問題的同時增強(qiáng)了患者鍛煉信心，從而改善肛門功能?；颊咦灾鳑Q定的鍛煉計(jì)劃具有個性化：按照患者自身需求自主決定的鍛煉方法、類型、頻率和強(qiáng)度具有可操作性。干預(yù)3個月后，試驗(yàn)組中有69.4%患者肛門功能恢復(fù)為優(yōu)，25.0%患者肛門功能恢復(fù)為良，總體狀況明顯優(yōu)于對照組。表明患者通過個性化、漸進(jìn)性的鍛煉措施，自我意識改變、鍛煉的自我效能提高，肛門功能改善，恢復(fù)周期縮短?；颊咭?guī)律、有效的盆底肌功能鍛煉使得術(shù)后創(chuàng)面消腫、各肌群協(xié)調(diào)能力增加、大腦皮質(zhì)層排便興奮形成，促進(jìn)肛門功能的恢復(fù)和重建[9，13]。另外，保肛術(shù)后的一部分腸道功能改變癥狀恢復(fù)周期長，時間慢，需要患者繼續(xù)堅(jiān)持規(guī)律的盆底肌功能鍛煉，以促進(jìn)肛門功能完全恢復(fù)。

3.2 賦能理論聯(lián)合盆底肌功能鍛練可改善中低位直腸癌保肛術(shù)后患者的生活質(zhì)量本研究結(jié)果顯示干預(yù)后3個月試驗(yàn)組生理健康狀況、心理健康狀況明顯高于對照組，表明賦能理論聯(lián)合盆底肌功能鍛練可改善中低位直腸癌保肛術(shù)后患者的生活質(zhì)量。個性化、漸進(jìn)性盆底肌功能鍛煉計(jì)劃的實(shí)施，增加了堅(jiān)持鍛煉的信心。隨著時間推移，患者保肛術(shù)后肛門功能障礙的各類癥狀得以改善，患者排便感知、控便能力、排便次數(shù)逐漸改善至恢復(fù)正常；加之手術(shù)導(dǎo)致的傷口和創(chuàng)面恢復(fù)，疼痛減輕或消失，患者生理健康狀況得以改善。賦能過程中支持患者采取合理的方式宣泄情感，對于疾病的發(fā)生、肛門功能發(fā)生改變等原因產(chǎn)生的情緒，可以通過各種合理方式表達(dá)情緒，使得負(fù)性情緒及時得以宣泄，避免影響心理健康；肛門功能改善，其帶來的的社會交往、工作困擾減少；患者心理健康狀況改善，生活質(zhì)量得以提高。

直腸癌根治術(shù)后，患者肛門功能恢復(fù)周期長，因其離開醫(yī)療護(hù)理環(huán)境，產(chǎn)生對疾病恢復(fù)和治愈的不確定感。因此賦能聯(lián)合盆底肌功能鍛煉可成為患者由院內(nèi)護(hù)理轉(zhuǎn)向自我護(hù)理的良好過渡，幫助患者恢復(fù)信心，并自覺、自主地進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，縮短肛門功能恢復(fù)時間，改善排便功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

個性化、延續(xù)性護(hù)理在我國醫(yī)療護(hù)理工作中開展的有聲有色，護(hù)理質(zhì)量也逐年提高，有利于更好的幫助患者回歸社會。但本研究由于受研究地域、時間和樣本的限制，未能對更多患者、更長時間肛門功能效果進(jìn)行回訪，未來有待增加研究時間、獲得多中心大樣本的研究；另外個性化的護(hù)理措施對護(hù)理人員要求更高，且護(hù)理時間更長，需要不斷探索有利護(hù)患發(fā)展的新型護(hù)理方法。