劉雨微，寧 美，于雅楓，房 博，李 意，侯建文，郎玉玲

(1.牡丹江醫(yī)學院；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院普外科，黑龍江 牡丹江 157011；3.西京學院，陜西 西安 710000)

腸造口是為排除腸內(nèi)容物，醫(yī)生以手術(shù)方式，將腹腔內(nèi)的一段腸管與體表腹壁吻合形成的“人工肛門”[1]。永久性腸造口永久的改變了患者的生理孔道，排便方式由原來的肛門轉(zhuǎn)移至腹部，突如其來的改變給患者的身體、情感及生活都帶來了巨大的困擾。此時，主要照顧者扮演者重要的角色，如陪伴患者、照顧患者飲食起居，更換造口袋，關(guān)注患者病情變化等，也是患者疾病過程中最重要的依靠。因此，主要照顧者應(yīng)有充分的心理準備并具備一定照顧患者病情及腸造口的能力[2]。有研究表明[3]，若主要照顧者對醫(yī)護人員的教育信息不能充分理解和掌握，對其照顧能力及患者的預(yù)后均會產(chǎn)生影響。Teach-back法是一種不同于傳統(tǒng)單向傳遞式教育，而是通過評估-解釋-再評估-再解釋的反復(fù)確認，使主要照顧者對教育信息理解的更深刻，加強主要照顧者對患者疾病的管理，降低患者預(yù)后的風險[4]。本研究基于Teach-back法，對主要照顧者實施干預(yù)，指導(dǎo)主要照顧者掌握更多腸造口健康知識、提高造口護理技能及照顧能力，改善患者的預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象便利選取2019年8月至2020年7月間在牡丹江市某三甲醫(yī)院住院的永久性腸造口患者的主要照顧者60例，按照入院順序進行編號，再通過隨機數(shù)字表隨機選取數(shù)字將其分為對照組和試驗組。在研究過程中，試驗組1例更換照顧者，對照組1例退出調(diào)查，最終試驗組和對照組各29例完成本研究。

納入標準：(1)年齡在18周歲以上；(2)經(jīng)確認，需行永久性腸造口術(shù)。排除標準：(1)臨終患者；(2)患有其他重大疾病。主要照顧者的納入標準：(1)年齡在18周歲以上，具備正常閱讀與溝通能力，能理解調(diào)查表所表述的內(nèi)容；(2)每天照顧患者時間在4 h以上；(3)知情同意并自愿參與本研究。排除標準：(1)有精神疾病史；(2)伴有重大疾??；(3)領(lǐng)取照顧酬勞。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會，并與簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 制定健康教育內(nèi)容 研究者與1名國際傷口造口治療師及2名牡丹江市傷口造口?？谱o士共同制定及修改腸造口護理健康教育內(nèi)容，本研究健康教育內(nèi)容結(jié)合臨床腸造口常規(guī)健康教育內(nèi)容及腸造口護理相關(guān)指南，具體內(nèi)容見表1。

1.2.2 對照組 患者入院后，由責任護士依據(jù)本研究制定的健康教育內(nèi)容，并結(jié)合PPT演示、播放視頻、觀看造口用品及模擬更換造口袋等形式，對腸造口患者的主要照顧者進行講解。講解的方式采用傳統(tǒng)的講授式，即僅單向向主要照顧者輸送或傳達教育信息，不對其掌握程度進行評估?；颊叱鲈汉螅ㄟ^電話及微信隨訪的方式及時與主要照顧者溝通。

1.2.3 試驗組 應(yīng)用Teach-back法，并根據(jù)主要照顧者對信息的理解和接受程度，展開個體化的健康教育，時間分別為：患者術(shù)前1～2 d、術(shù)后1周、出院前1～2 d。通過PPT演示、播放視頻、觀看造口用品及模擬更換造口袋等形式講述本研究制定的健康教育內(nèi)容，教育內(nèi)容分小段進行，每次僅教育2～3個知識點，每次15～20 min。

具體實施包括解釋、評估、澄清、理解4個階段。(1)解釋：研究者按干預(yù)時間節(jié)點向主要照顧者介紹上述的健康教育內(nèi)容。內(nèi)容較多時，分次講解，方便主要照顧者記憶。(2)評估：研究者運用Teach-back法評估主要照顧者對所講授知識的理解及掌握情況，研究者采用溫柔平和的提問方式，讓主要照顧者用自己的語言復(fù)述，而不是重復(fù)研究者的語言。如：①“我想確保我為您解釋的..是正確的，您能告訴我這是怎么回事嗎？”;②“如果患者問您，您會如何說呢？”;③“如果患者發(fā)生...情況，您會如何做呢?”;④“您能演示一下如何更換造口袋嗎？”;⑤“患者出院后，日常飲食都需要注意些什么呢？”等。(3)澄清：評估后針對主要照顧者未掌握和不能準確復(fù)述的知識信息進行再次解釋。再次解釋時不依靠完全重復(fù)式教育，而是采用其他解釋語或借助PPT演示、視頻、模擬實操、圖片等方法實施教育。再次解釋后對主要照顧者進行再一次的評估，確保主要照顧者完全能夠用自己的語言復(fù)述教育內(nèi)容，并完全理解教育信息。注意此階段研究者應(yīng)耐心解釋及評估，使主要照顧者處于一個放松的狀態(tài)，不應(yīng)將主要照顧者的未掌握或不理解歸因于本身，而應(yīng)是研究者未清晰闡述教育內(nèi)容。(評估和澄清需反復(fù)進行，直到主要照顧者有效掌握教育信息后進入下一階段。)本階段提問方式如，①“由于我剛才沒有講清楚，我再講述一下，它是......”;②“您再來看一下這些圖片和視頻吧?！?③“您再聽我用PPT給您解釋一下?！?(4)理解：主要以開放式提問的方法，確保主要照顧者能夠完全掌握并沒有其他問題，之后結(jié)束本輪干預(yù)。如：您還有其他問題嗎？等。

1.3 評估工具

1.3.1 腸造口健康知識知曉度量表 本研究采用吳燕[5]制作的量表，反映主要照顧者對腸造口相關(guān)健康知識的掌握程度。該量表主要包括三個方面內(nèi)容：直腸癌基本相關(guān)知識、造口手術(shù)前后基本相關(guān)知識、腸造口相關(guān)知識。該量表條目均為選擇題，回答正確得1分、回答錯誤沒有分，總分為15分。該量表信效度良好，內(nèi)容效度為0.9，Cronbach’s α系數(shù)為0.84。

1.3.2 造口護理技術(shù)評價表 本研究采用《新編臨床常用50項護理技術(shù)操作規(guī)程及評分標準》[6]中造口護理技術(shù)評分標準，由研究者和科室內(nèi)造口專科護士共同進行評分，此評分表滿分為100分，分值越高表示主要照顧者具備的造口護理技術(shù)越好。

1.3.3 中文版家庭照顧者照顧能力量表(Family Care Giver Task Inventory,FCTI) 本研究采用孫婧[7]等人修訂的《中文版家屬照顧者照顧能力測量表》，反映腸造口患者主要照顧者照顧能力水平。該量表共25個條目，5個維度：適應(yīng)照顧角色、應(yīng)變及提供協(xié)助、處理個人情緒需要、評估家人與社區(qū)資源、調(diào)整個人及照顧需要。該量表采用3分制評分法，0分表示不困難、1分困難和2分極困難，總分50分，量表得分與照顧能力成反比，即得分越低表示主要照顧者照顧能力水平越高。該量表的總Cronbach’s α=0.873，內(nèi)容效度為0.836，信效度良好，適應(yīng)于本研究。

1.4 資料收集方法研究者本人使用統(tǒng)一指導(dǎo)術(shù)語在主要照顧者干預(yù)前(即患者術(shù)前1 d)、干預(yù)后(即患者出院時)發(fā)放問卷。問卷由主要照顧者本人填寫，如有任何疑問，研究者采用統(tǒng)一術(shù)語解釋，并當場收回，為確保問卷合格，當場進行逐項檢查、核對、補填漏項。

1.5 統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表述，計量資料采用“均數(shù)±標準差”描述，應(yīng)用卡方檢驗、Fisher確切概率法、獨立樣本t檢驗對兩組的一般資料進行均衡性檢驗，采用獨立樣本t檢驗、重復(fù)測量方差分析比較兩組干預(yù)前后情況。以P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較對兩組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、造口部位等資料進行比較，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對兩組主要照顧者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、與患者的關(guān)系等資料比較，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者及主要照顧者的一般資料具有可別性,見表2。

表2 兩組患者及主要照顧者的一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后腸造口健康知識知曉度比較干預(yù)前，兩組主要照顧者腸造口健康知識掌握情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.257，P>0.05)；干預(yù)后腸造口健康知識掌握情況比較，試驗組得分為(12.86±1.55)分、對照組得分為(10.10±1.59)分，試驗組得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=0.798，P<0.001)。重復(fù)測量方差分析比較兩組主要照顧者腸造口健康知識知曉度水平，結(jié)果顯示：時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組主要照顧者腸造口健康知識知曉度的比較

2.3 兩組干預(yù)前后造口護理技能比較干預(yù)前，兩組主要照顧者的腸造口護理掌握情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.085，P>0.05)；干預(yù)后，腸造口護理技能得分比較，試驗組(86.55±2.89)分明顯高于對照組的(76.79±4.89)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.249，P<0.001)。重復(fù)測量方差分析比較兩組主要照顧者腸造口護理技能比較，結(jié)果顯示：時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學意義(F=430.080，P<0.01，F(xiàn)=77.901，P<0.01，F(xiàn)=23.546，P<0.05)，見表4。

表4 兩組主要照顧者腸造口護理技能的比較

2.4 兩組干預(yù)前后照顧能力比較干預(yù)前，兩組主要照顧者照顧能力量表各維度得分及總分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組照顧能力情況比較，試驗組照顧能力各維度得分以及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。重復(fù)測量方差分析比較兩組主要照顧者照顧能力總分及各維度，結(jié)果顯示：時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 不同時間點照顧者照顧能力總分及各維度得分比較

3 討論

永久性腸造口患者往往表現(xiàn)出難以接受的消極情緒，加之腸造口護理的復(fù)雜性，患者一個人難以快速適應(yīng)及護理。主要照顧者作為患者治療及康復(fù)過程中的主要支持者，需要具備較強的照顧能力，照顧能力也是影響照顧質(zhì)量的關(guān)鍵因素。主要照顧者不僅要應(yīng)對患者疾病時期的不同心理生理表現(xiàn)，還要對腸造口進行護理，主要照顧者初次接觸腸造口，由于知識及經(jīng)驗的不足，難以具備較強的護理技能。有研究表明[8]，醫(yī)療機構(gòu)缺乏對照顧者的關(guān)注及健康教育，大多數(shù)照顧者會表現(xiàn)出缺乏疾病相關(guān)知識、不能熟練應(yīng)用造口護理相關(guān)用品及更換造口袋、不能及時評估患者腸造口及病情變化等問題，導(dǎo)致其缺乏有效的照顧能力。傳統(tǒng)的健康教育，往往側(cè)重于對患者的教育，忽視了主要照顧者的重要性。本研究基于Teach-back法對永久性腸造口患者的主要照顧者進行干預(yù)，不僅將教育對象的重心由患者轉(zhuǎn)移至主要照顧者，也不同于傳統(tǒng)的單向灌輸式教育。Teach-back法關(guān)注主要照顧者的感受，以個體化的開放式互動教育模式，用通俗易懂的語言講述教育信息，通過雙向的信息傳遞與反饋，更易于其理解并掌握教育信息。

表3、表4結(jié)果表明Teach-back法比常規(guī)護理教育更能夠有效提高主要照顧者腸造口護理相關(guān)知識水平及造口護理技能。Teach-back法以評估-澄清-再評估-再澄清的形式，通過PPT演示及圖片講述，逐步加深主要照顧者對腸造口飲食、用藥、造口并發(fā)癥及護理措施等相關(guān)知識的掌握程度；通過實物講述每個造口護理用品的用途、模擬腸造口更換流程、指導(dǎo)主要照顧者在模擬器具上實操造口袋更換及護理等途徑，反復(fù)確認主要照顧者對腸造口護理技能的掌握程度，確保其在患者住院期間能夠獨立觀察造口情況、更換造口袋并使用造口護理用品有效處理造口相關(guān)問題。Teach-back法通過反復(fù)確認及評估主要照顧者對教育信息的掌握程度，對未理解或未掌握的知識信息進行強化教育，促進了護理人員與主要照顧者的有效溝通。表5結(jié)果顯示，在干預(yù)結(jié)束后，試驗組主要照顧者照顧能力得分為(18.30±2.15)分，低于對照組主要照顧者照顧能力的(22.51±2.61)分；即試驗組主要照顧者的照顧能力水平明顯優(yōu)于對照組，說明與傳統(tǒng)的常規(guī)護理教育相比，Teach-back法對于提高永久性腸造口患者主要照顧者的照顧能力更有說服力。有研究表明[9]，盡早開展對照顧者的腸造口知識及造口護理技能相關(guān)培訓，對其在患者的照護過程中有重要意義。本研究通過Teach-back法，把主要照顧者作為健康教育的主要群體，通過評估-澄清-再評估-再澄清，反復(fù)多次確定主要照顧者的掌握情況，以多種不同形式多次補充及強化教育內(nèi)容，充分調(diào)動主要照顧者學習護理患者技能的積極性，使其逐步適應(yīng)照顧角色，主動承擔起照顧患者的重任。主要照顧者在掌握豐富的腸造口知識及熟練的造口護理技能時，便能及時評估及應(yīng)對患者的問題?；颊叩玫降膩碜灾饕疹櫿叩挠行д疹櫵皆礁?，患者出院后的生活就會越好，患者的狀態(tài)也會日漸達到最佳。這與張娜[10]、周衛(wèi)紅[11]等的研究結(jié)果一致，對主要照顧者實施有效的干預(yù)，重視其照顧需求，可提高其照顧能力，同時一定程度上改善患者的日常生活水平。

4 小結(jié)

Teach-back法應(yīng)用于永久性腸造口患者主要照顧者中，可提高其腸造口相關(guān)知識水平、促進其熟練掌握腸造口護理技能，并有效改善其照顧能力水平，進而改善患者日后的生活狀況。Teach-back法是一種操作簡單，使用方便，成本較低，可行性較高的健康教育方法，可在臨床中推廣應(yīng)用。但在后續(xù)的研究中，可增加樣本量，并進一步觀察Teach-back法的遠期效果，不斷改進及探索更多有利于主要照顧者及患者的健康教育方法。