李 超，劉 巖，夏洪蓮，蘆相玉，管釗明，李 琳

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科；2.麻醉科，黑龍江 牡丹江 157011)

帕金森患者術(shù)后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)主要表現(xiàn)在術(shù)后記憶、學(xué)習(xí)、認知等能力受到一過性乃至永久性的損傷，出現(xiàn)社會活動能力的減退。其主要影響因素較多，尤其以應(yīng)激和創(chuàng)傷所引起的炎癥反應(yīng)為主[1-3]，因術(shù)后疼痛會影響帕金森患者術(shù)后的恢復(fù)情況，故給予帕金森患者術(shù)后鎮(zhèn)痛變得極其重要。圍術(shù)期降低炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕帕金森患者的焦慮情緒，降低POCD的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量便成為臨床醫(yī)生著重關(guān)注的問題。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象選擇我院2018年1月至2019年12月間行下肢手術(shù)的帕金森患者60例，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將其分為對照組(N組)和羅哌卡因聯(lián)合布托啡諾組(BR組)，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇行下肢手術(shù)的帕金森患者；麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉；年齡在65～75歲；體重48～75 kg；ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有癡呆、精神系統(tǒng)疾病或腦外傷史；有麻醉藥物過敏史；有嚴重肝、腎功能損害及聽覺、視覺障礙；有椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已與患者簽署知情同意書，并已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法患者入院后，給予口服左旋多巴治療，同時給予常規(guī)下肢手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，患者入手術(shù)室后開放靜脈通路，連接監(jiān)護儀，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)?；颊呗樽砬懊嬲治?，麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉，在患者L2-3椎間隙進行穿刺置管，向蛛網(wǎng)膜下腔注射重比重羅哌卡因1.8 mL(配置方法：10%葡萄糖1 mL+1%羅哌卡因2 mL，從中取1.8 mL)，控制其平面在T10以下。若術(shù)中平面下退硬膜外，追加0.5%羅哌卡因10 mL，同時監(jiān)測BP，維持BP在正常范圍內(nèi)。在患者手術(shù)結(jié)束時，N組不給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，BR組予以羅哌卡因聯(lián)合布托啡諾硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，具體的藥物配比為：布托菲諾40 mg+羅哌卡因150 mg+0.9%的生理鹽水，至100 mL。首次給藥劑量為5 mL，持續(xù)輸注劑量為2 mL/h，每次自控劑量為2 mL，時間鎖定為30 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 IL-6濃度水平測定 在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、5 d分別抽患者取靜脈血3 mL，通過ELISA法檢測血清中IL-6濃度水平[5-6]。

1.3.2 VAS測定 采用VAS法對術(shù)后2 h、12 h、24 h 、48 h兩組患者疼痛的程度進行評估，即用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛[7-8]。患者的疼痛的程度越劇烈，VAS評分越高。

1.3.3 MMSE評分測定 對兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、5 d進行MMSE評分，根據(jù)Z計分法評估患者術(shù)后認知狀態(tài)。MMSE中若Z計分絕對值≥1.96，認為患者出現(xiàn)認知功能障礙[9]，并記錄結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切檢驗法；計量資料兩組間比較行t檢驗，重復(fù)測量設(shè)計資料行方差分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IL-6濃度水平比較與N組相比，BR組患者術(shù)后1 d、3 d的IL-6水平濃度顯著降低(P<0.05)；N組中，與術(shù)前1 d相比，術(shù)后1 d、3 d IL-6濃度水平顯著升高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者IL-6濃度水平比較

2.2 兩組患者VAS評分比較BR組術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分明顯低于N組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較分)

2.3 兩組患者MMSE評分比較比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后的認知功能水平，術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、5 d的MMSE評分，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；BR組術(shù)后1 d、3 d，MMSE評分高于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者MMSE評分比較分)

2.4 兩組患者POCD發(fā)生率比較對于POCD的發(fā)生率通過Fisher確切檢驗法進行檢驗分析，χ2=8.604，P=0.014，說明兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者POCD發(fā)生率比較(%)

3 討論

術(shù)后譫妄和術(shù)后認知功能障礙為帕金森患者術(shù)后較易出現(xiàn)的并發(fā)癥。麻醉方式的不同對于帕金森術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也有著多多少少不同程度的影響，術(shù)后認知功能障礙主要表現(xiàn)為語言能力和記憶力及行為能力等的下降[10]，多發(fā)生于老年患者，特別是具有基礎(chǔ)神經(jīng)疾病的，如帕金森患者，現(xiàn)如今研究已表明，疼痛、焦慮、炎癥與術(shù)后認知功能障礙有一定的相關(guān)性[11]，因此降低炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后疼痛，降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生，可以減少患者圍術(shù)期住院天數(shù)，提高患者生活質(zhì)量。

在本研究中，首先選擇了認知功能無異常行下肢手術(shù)的60例帕金森患者，排除影響因素后，實驗研究著重從炎癥因子、認知評分、疼痛評分等方面進行觀察。選擇帕金森患者為研究對象，是因其長期遭受病痛折磨，術(shù)前焦慮程度較其他患者高，故圍術(shù)期對POCD有一定影響；選擇應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合布托啡諾進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，是因羅哌卡因具有促進傷口愈合[12-13]，減少瘢痕形成的作用，并且羅哌卡因具有感覺與運動分離，心臟毒性小等優(yōu)點。布托啡諾是阿片受體的混合性激動拮抗藥，其激活κ受體，κ受體具有鎮(zhèn)靜作用，所以術(shù)后應(yīng)用布托啡諾不僅可以鎮(zhèn)痛還有輕微鎮(zhèn)靜作用，既可以減輕帕金森患者術(shù)后的疼痛，又可以減輕患者圍術(shù)期所引起的焦慮情緒[14-15]。故本研究發(fā)現(xiàn)，BR組術(shù)后VAS評分明顯低于N組，說明術(shù)后聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛有效。對于術(shù)后IL-6濃度的觀察，可見BR組IL-6濃度水平明顯低于N組，說明羅哌卡因聯(lián)合布托啡諾可以降低炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后疼痛從而降低患者圍術(shù)期的焦慮情緒，縮短圍術(shù)期住院天數(shù)，這對于帕金森患者的康復(fù)是尤為重要。本研究結(jié)果顯示，與N組相比，BR組MMSE評分明顯增高，BR組POCD的發(fā)生率明顯低于N組，這說明術(shù)后羅哌卡因聯(lián)合布托啡諾鎮(zhèn)痛可以降低POCD的發(fā)生。故無論在疼痛評分還是抑制炎癥介質(zhì)方面，術(shù)后聯(lián)合用藥組，都可以做到有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，這有利于減少帕金森患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高術(shù)后生存狀態(tài)和生活質(zhì)量。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合布托啡諾能顯著減輕帕金森患者術(shù)后傷口疼痛、水腫的癥狀，促進傷口愈合，同時有效抑制炎癥反應(yīng)，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高帕金森患者術(shù)后的生存質(zhì)量。