劉登輝，李勇，唐湘蓮，黎明，肖雅玲

湖南省兒童醫(yī)院普外科，湖南 長沙 410007

淋巴管瘤(lymphangioma, LA)多在兒童時期發(fā)現(xiàn)，頸部、腋窩等軟組織部位最為常見，但僅有5%的病例發(fā)生在眼眶、腹腔及縱隔[1]，而發(fā)生在脾臟的淋巴管瘤臨床上極為少見。1885年Frink[2]報道了第1例脾臟淋巴管瘤(splenic lymphangioma, SLA)，到目前為止，文獻報道的SLA不足300例[1,3]，兒童SLA約占10%左右。本研究回顧性分析我院普外科收治的7例兒童SLA的臨床特點、外科治療策略及預(yù)后情況，并檢索國內(nèi)外關(guān)于兒童SLA的文獻并進行復(fù)習(xí)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究經(jīng)過我院醫(yī)院倫理委員會審批通過(HCHLL-2020-80)。

本組7例患兒中，男性5例，女性2例，年齡3歲2個月～15歲。體檢發(fā)現(xiàn)病變者3例，有腹痛、嘔吐等癥狀者4例。所有患兒無脾功能亢進、門脈高壓及血吸蟲病病史。行B超及CT等檢查(典型影像學(xué)檢查，見圖1)發(fā)現(xiàn)：2例位于脾上段，1例位于脾中段，3例位于脾中下段且腫瘤占據(jù)大部分脾臟，1例脾內(nèi)彌漫性占位病變。7例SLA患兒臨床特點總結(jié)見表1。

圖1 兒童SLA典型影像學(xué)表現(xiàn) A.腹部凸陣探頭示脾中下部囊性占位效應(yīng)；B.高頻探頭見脾內(nèi)囊性暗區(qū)，內(nèi)有分隔；C.彩色多普勒超聲示脾內(nèi)囊性暗區(qū)分隔上可見條狀血流信號，內(nèi)液性暗區(qū)未見彩色血流信號；D.CT增強示脾內(nèi)囊狀液暗均勻低密度影，CT值約17～20 HU，囊壁光整，未見明顯強化及壁結(jié)節(jié)，邊緣可見迂曲擴張的管狀結(jié)構(gòu)

二、手術(shù)方式

4例患兒因腫塊大，無法行脾臟部分及脾段切除，選擇行開腹脾臟切除及大網(wǎng)膜自體脾片移植術(shù)；1例行3D腹腔鏡輔助下二級脾蒂離斷脾上段切除術(shù)；1例行腹腔鏡輔助下脾中段切除術(shù)；1例因術(shù)中病理腫塊性質(zhì)不明，行開腹脾切除術(shù)。所有患兒術(shù)后恢復(fù)良好，無出血、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

病人性別年齡癥狀影像學(xué)檢查(CT增強)病灶大小(mm)手術(shù)方式病理類型隨訪情況1女3歲2個月腹痛脾內(nèi)多發(fā)低密度影,囊壁不均勻強化48×45×40開腹脾切除+大網(wǎng)膜自體脾片移植術(shù)囊狀4年2男7歲檢查發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)多發(fā)不規(guī)則均勻低密度影,不均勻強化67×50×48開腹脾切除+大網(wǎng)膜自體脾片移植術(shù)海綿狀3年3女7歲4個月腹痛、嘔吐脾內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影,呈漸進強化72×52×40開腹脾切除+大網(wǎng)膜自體脾片移植術(shù)囊狀5年4男7歲5個月檢查發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)大片狀不規(guī)則低密度影,未見強化58×48×443D腹腔鏡輔助下二級脾蒂離斷脾上段切除術(shù)囊狀5年5男10歲8個月腹痛脾內(nèi)類圓形低密度影,邊緣不規(guī)則分隔強化78×56×42開腹脾切除術(shù)海綿狀4年6男11歲2個月檢查發(fā)現(xiàn)脾大囊性均勻密度影,無鈣化灶,未見強化117×106×88腹腔鏡輔助下脾中段切除術(shù)囊狀2年7男15歲腹痛腹腔多發(fā)囊性病變,脾內(nèi)多發(fā)不等類圓形影,病灶邊緣及中心均強化137×111×103開腹腹膜后腫塊切除、脾切除+大網(wǎng)膜自體脾片移植術(shù)海綿狀3年

三、文獻檢索

文獻檢索策略以“淋巴管瘤”“脾淋巴管瘤”“淋巴管畸形”“兒童”“小兒”“青少年”以及“spleen”“splenic lymphangioma”“l(fā)ymphatic malformation”“child”“adolescent”“infant”“neonatus”為關(guān)鍵詞，檢索萬方、維普、CNKI、PubMed、Embase、MedLine、Web of Science及Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，時間截至2019年12月，剔除無法獲得全文資料的病例，檢索到兒童SLA文獻30篇，英文14篇，中文16篇，剔除數(shù)據(jù)不全和重復(fù)文獻7篇，最終納入本研究分析的文獻23篇，患兒29例。

結(jié) 果

一、本中心7例SLA患兒預(yù)后情況

本中心7例SLA患兒均門診隨訪，監(jiān)測血小板、免疫功能及腹部彩超檢查，了解患兒預(yù)后情況，隨訪時間為2～5年。所有患兒無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、血小板升高、免疫功能低下及脾切除術(shù)后兇險性感染(overwhelming post splenectomy infection,OPSI)發(fā)生，4例大網(wǎng)膜自體脾片移植患兒術(shù)后通過腹部彩超檢查發(fā)現(xiàn)均有數(shù)量不等移植脾片存活。

二、本中心7例SLA患兒術(shù)后病理檢查結(jié)果

本中心7例患兒術(shù)后病理有海綿狀及囊狀淋巴管瘤兩種，無毛細淋巴管瘤。標(biāo)本術(shù)中行快速冰凍病理檢查，術(shù)后制作病理石蠟切片。

脾臟海綿狀LA：鏡下見組織中竇隙樣管腔間質(zhì)組織豐富，有均質(zhì)粉染液體，囊內(nèi)襯覆扁平內(nèi)皮細胞、呈“花蕾樣”增生，伴漿細胞浸潤，可見膠原結(jié)締組織，無異型性。免疫組化染色顯示：CD31 (+) 、CD34 (+) 、CD68(-)、F8 (灶+)、Ki67增殖指數(shù)低，PAS染色(-)，見圖2。

圖2 兒童脾臟海綿狀淋巴管瘤(LA)病理形態(tài) A.脾臟海綿狀LA病理形態(tài)學(xué)檢查(HE染色，×20)；B.CD31陽性(免疫組化染色，×20)；C.CD34陽性(免疫組化染色，×20)；D.局灶性F8陽性(免疫組化染色，×20) 圖3 兒童脾臟囊狀LA病理形態(tài) A.脾臟囊狀LA病理形態(tài)學(xué)檢查(HE染色，×20)；B.彌漫CD31陽性 (免疫組化染色，×20)；C.內(nèi)皮細胞局灶性D2-40陽性(免疫組化染色，×20)

脾臟囊狀LA：鏡下見淋巴管腔呈囊狀擴張，個別管腔內(nèi)可見淡紅粉染液體，未見襯覆上皮，管壁被覆的平滑肌不均一，內(nèi)有單層扁平內(nèi)皮細胞排列，充滿厚的嗜酸性物質(zhì)，無異型性。免疫組化染色顯示：囊壁細胞CD31(彌漫+)、CD34(灶+)，D2-40 (灶+) ，Ki67增殖指數(shù)低，PAS染色(-)，見圖3。

三、文獻檢索結(jié)果

檢索到23篇文獻、29例SLA患兒[4-25]，加上本組7例，總計36例SLA患兒，其中男性19例、女性17例，男女比例為1∶0.89；發(fā)病年齡3～16歲，中位年齡12歲。體檢發(fā)現(xiàn)脾臟占位病變者15例，有腹痛、嘔吐等臨床表現(xiàn)者21例。術(shù)前B超、CT檢查或正電子發(fā)射計算機斷層顯像-CT(PET-CT)檢查脾臟有占位性病變：脾囊腫1例，脾大3例，脾(或多發(fā))囊性占位性病灶26例，脾臟實質(zhì)性腫瘤3例，另有3例影像學(xué)考慮惡性腫瘤，術(shù)后病理為SLA。腫瘤病灶長徑為(9.75±6.25) cm，以囊性占位性病灶多見。所有患兒接受手術(shù)治療，較早期病例以全脾臟切除手術(shù)方式為主(18例)，到開腹脾臟切除+大網(wǎng)膜自體脾片移植術(shù)，再到腹腔鏡下脾臟(段或部分)切除術(shù)及腹腔鏡下二級脾蒂離斷脾切除術(shù)。大體病理標(biāo)本分為囊性、實性和蜂窩狀，病理組織學(xué)可分為毛細LA、海綿狀LA、囊狀LA。其中脾毛細LA 3例(8.33%)、脾囊狀LA 13例(36.11%)、脾海綿狀LA 10例(27.78%)，1例脾多發(fā)結(jié)節(jié)狀LA，1例脾實性LA(有學(xué)者認為應(yīng)將結(jié)節(jié)狀或?qū)嵭訪A歸入脾海綿狀LA)，另有8例SLA未作病理分類，需待完善和制定分類標(biāo)準(zhǔn)。其中33例患兒獲隨訪，隨訪率91.7%(33/36)，預(yù)后均良好，全組圍手術(shù)期無死亡病例，術(shù)后無復(fù)發(fā)病例。

討 論

臨床上原發(fā)性脾臟良性腫瘤少見[26]，而SLA僅占所有脾腫瘤的0.007%，文獻中報道SLA多見于兒童[1,3]，也有文獻指出在2歲以下兒童中較年長兒多見[3-4]。SLA常在體檢中被發(fā)現(xiàn)，其病因不明，目前有學(xué)者認為是淋巴管先天異常發(fā)育所致，也有學(xué)者認為是脾內(nèi)淋巴系統(tǒng)出血或炎癥引起淋巴管梗阻和擴張所致[27-28]，另有報道認為SLA可能是Klippel-Trenaunay綜合征的一個臨床表現(xiàn)[29]。

LA常可累及多個器官，以頸部和腋窩軟組織為主[1]，發(fā)生在脾臟的病例極為少見[2-3]。在組織學(xué)上，LA有毛細LA、海綿狀LA、囊狀LA三種類型，以囊狀LA最為常見[21]。有學(xué)者[30]認為這3種病理類型是LA疾病過程的不同階段。SLA患兒臨床癥狀亦不典型，常在體檢時發(fā)現(xiàn)，本研究中同樣有多數(shù)病例在體檢(或偶然)發(fā)現(xiàn)脾臟占位病變，而有癥狀者常表現(xiàn)為腹痛、嘔吐等，并通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)脾臟病變，實驗室檢查陰性，無脾功能亢進表現(xiàn)，但如伴有脾大，須與脾囊腫、肝硬化引起的脾大等鑒別。診斷主要依靠影像學(xué)檢查，B超、CT檢查評估應(yīng)用最為廣泛，如考慮脾臟惡性腫瘤，進一步完善骨髓穿刺或PET-CT檢查，確定有無遠處轉(zhuǎn)移。此外，SLA的病理類型不同，其CT強化方式也有所不同，最終仍應(yīng)結(jié)合組織病理學(xué)診斷[25,31]。

SLA一般為良性腫瘤，有學(xué)者提出超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射藥物治療(如平陽霉素、聚桂醇等)，這樣創(chuàng)傷更小且易保留脾臟。但通過分析本中心病例及文獻病例，發(fā)現(xiàn)手術(shù)是治療的首選[32]。結(jié)合文獻及本中心經(jīng)驗，筆者認為SLA的手術(shù)指征是：(1)出現(xiàn)臨床癥狀或直徑>5 cm，有感染、破裂和出血風(fēng)險者；(2)直徑>4 cm，存在引發(fā)血液功能障礙、自發(fā)性或繼發(fā)性破裂傾向者；(3)伴臨床癥狀且良惡性未明確者，須及時手術(shù)切除，術(shù)中需行快速病理冰凍切片檢查。全脾臟切除手術(shù)治療較大的或有臨床癥狀的SLA，雖能夠預(yù)防復(fù)發(fā)、感染及出血等風(fēng)險，但術(shù)后各種感染風(fēng)險增加，甚至發(fā)生OPSI，還有文獻報道全脾臟切除術(shù)后總體罹患癌風(fēng)險增加[33]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高以及對脾臟免疫功能的深入探索，脾臟外科手術(shù)逐漸走向科學(xué)理性，手術(shù)方式明顯發(fā)生改變。從“一刀切”、“隨意切”的手術(shù)模式到非選擇性保脾階段，再到選擇性保脾、大網(wǎng)膜自體脾片移植階段，以及在腹腔鏡微創(chuàng)脾切除手術(shù)、脾部分以及二級脾蒂離斷脾切除等階段，以最大限度地保留脾臟及其免疫功能，避免了“無辜性脾切除”的發(fā)生[34]。大網(wǎng)膜自體脾片移植對脾臟功能的補救已被臨床所認同[35-36]，這不僅有利于脾臟切除術(shù)后病人免疫功能的恢復(fù)，而且能有效降低術(shù)后病人血栓形成和減少OPSI風(fēng)險，在脾臟良性腫瘤(手術(shù)無法保留脾臟病人)以及Ⅲ～Ⅳ級脾破裂的病人中應(yīng)用較多。1991年Delaitre等首次開展了腹腔鏡下脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy, LS)，此后，手助腹腔鏡下脾切除術(shù)、單孔腹腔鏡下脾切除術(shù)、腹腔鏡下二級脾蒂離斷脾切除術(shù)、機器人手術(shù)等相繼開展。雖然腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，治療費用有所增加，但卻越來越被醫(yī)生青睞和被病人所接受[37]。LS與開腹脾切除術(shù)比較，其創(chuàng)傷小，住院時間短，效果美觀，恢復(fù)快，更符合目前加速術(shù)后康復(fù)理念[38]。尹強等[39]認為腹腔鏡下脾臟手術(shù)時處理脾蒂一般采用先游離再離斷的方法，先處理動脈再處理靜脈，關(guān)鍵在于精細分離二級脾蒂血管，避免過度游離脾周韌帶，注意觀察保留脾血供情況，以防止術(shù)后缺血性脾梗死。

總之，兒童SLA發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特異性，B超、CT是首選診斷方法，早診斷早治療是關(guān)鍵，大多數(shù)預(yù)后良好。脾臟是重要的免疫器官，在兒童時期顯得尤為重要，發(fā)揮著無可替代的作用。外科手術(shù)方式的選擇應(yīng)兼顧這一重要觀點，對可行部分脾切術(shù)的患兒，應(yīng)積極選擇脾段或脾臟部分切除的手術(shù)方式，大網(wǎng)膜自體脾片移植等手術(shù)方式，盡量避免“無辜性脾切除”。在“能保則保，該切則切”原則指導(dǎo)下，提高技術(shù)、理性保脾應(yīng)是當(dāng)代脾臟外科發(fā)展的方向所在，選擇合適的干預(yù)時機和手術(shù)方式，能取得較好的治療效果及遠期預(yù)后。