周穎，李杰，許培培，趙濱，付川川，楊琴，芮元祎，張軻，鄭陽春

1.四川省腫瘤醫(yī)院胃腸外科中心一病區(qū)，四川 成都 610041；2.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500； 3.成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130；4.電子科技大學(xué)，四川 成都 610054

小腸肉瘤樣癌是一種罕見的惡性侵襲性腫瘤。該腫瘤好發(fā)于中老年男性，部位以回腸居多，臨床上多以貧血、腹痛、黑便、腸梗阻、腹部包塊等起病[1]。本病主要依靠術(shù)后病理及免疫組化明確診斷，目前治療小腸肉瘤樣癌的最佳方案為根治性手術(shù)切除。本文報(bào)道1例小腸肉瘤樣癌兩次手術(shù)后再復(fù)發(fā)伴肝、肺轉(zhuǎn)移病人，回顧分析其臨床資料并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討小腸肉瘤樣癌的臨床特點(diǎn)、病理特征及診治方法，以期提高對(duì)小腸肉瘤樣癌的認(rèn)識(shí)。

病 例 資 料

病人：男性，60歲。因“小腸肉瘤樣癌術(shù)后5個(gè)月，心累氣緊2個(gè)月”于2017年9月19日入院。2017年4月病人因腹痛于外院行腹部增強(qiáng)MRI，提示右側(cè)中腹部局部小腸增粗伴腸壁增厚，考慮腫瘤性病變。胸部平掃CT，提示右肺下葉外側(cè)段胸膜下啞鈴狀軟組織密度影，考慮為炎性病變可能。后行胸部增強(qiáng)CT，提示右肺下葉外基底段條形軟組織影，長約3.7 cm，平掃CT值約32 HU，增強(qiáng)掃描CT值約54 HU，考慮感染病變可能。全身麻醉下行腹腔鏡下小腸腫塊切除術(shù)。術(shù)中見：小腸中段腸壁見一外生性腫塊，直徑約3.0 cm，質(zhì)軟、固定、表面充血，小腸腸腔明顯狹窄，內(nèi)可見菜花樣新生物壞死。病理結(jié)果：小腸肉瘤樣癌，侵及腸壁全層，腸系膜淋巴結(jié)14枚未見腫瘤轉(zhuǎn)移。2017年9月6日病人外院復(fù)查腹部增強(qiáng)MRI，提示左中腹部小腸壁明顯增厚并軟組織腫塊形成，考慮腫瘤病變；右肺下葉外側(cè)基底段不規(guī)則軟組織密度影，較前稍增大。本次入院后我院腹部增強(qiáng)MRI也提示左中上腹小腸管內(nèi)占位,考慮腫瘤復(fù)發(fā)伴感染(圖1)，右肺占位傾向轉(zhuǎn)移。心電圖、心肌酶學(xué)指標(biāo)均未見明顯異常。體檢：左中腹觸及質(zhì)硬腫塊。全身麻醉下行剖腹探查，空腸巨大腫瘤切除，空腸腸段切除，空腸-空腸端側(cè)吻合術(shù)。術(shù)中見：腫瘤位于十二指腸懸韌帶遠(yuǎn)端約15.0 cm處空腸起始段，大小約20.0 cm×25.0 cm，呈巨大菜花狀，累及空腸系膜，并阻塞腸腔(圖2)。術(shù)后病理:(空腸)惡性腫瘤(圖3)。免疫組化：角蛋白(CK)(+)，見圖4；上皮膜抗原(EMA)(+)，見圖5；Desmin(-)，平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)(-)，S-100(-)，LCA(-)，Dog1(-)，CD117(-)，CD34(-)，Ki67(40%+)，見圖6，符合肉瘤樣癌。病人術(shù)后行1周期化療：異環(huán)磷酰胺+吡柔比星。2018年3月全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-CT(PET/CT)提示小腸吻合口區(qū)及鄰近腸管壁不均勻增厚占位，代謝增高，考慮腫瘤復(fù)發(fā)(圖7)；肝內(nèi)、右肺下葉多發(fā)軟組織腫塊影，代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移。病人一般情況差，因無法繼續(xù)耐受全身化療自動(dòng)出院，出院后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行營養(yǎng)支持治療，未行抗腫瘤治療及復(fù)查，2018年6月病人因腫瘤于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院死亡。

圖1 全腹增強(qiáng)MRI示左中上腹小腸管內(nèi)占位 圖2 術(shù)中空腸腫瘤大體標(biāo)本，腫瘤位于十二指腸懸韌帶遠(yuǎn)端約15.0 cm處空腸起始段，大小約20.0 cm×25.0 cm，呈巨大菜花狀，累及空腸系膜，并阻塞腸腔 圖3 術(shù)后病理(HE染色，×100) 圖4 免疫組化染色(×100)顯示角蛋白(CK)為(+) 圖5 免疫組化染色(×100)顯示上皮膜抗原(EMA)為(+) 圖6 Ki67(40%+，免疫組化染色，×100) 圖7 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-CT(PET-CT)示小腸術(shù)后吻合口區(qū)及鄰近腸管壁不均勻增厚占位

筆者檢索了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，部分腸道肉瘤樣癌病人的臨床資料及腫物的特征見表1。

表1 病人臨床資料及腫瘤特征

討 論

肉瘤樣癌是指形態(tài)學(xué)類似梭形細(xì)胞肉瘤，其本質(zhì)是上皮組織來源的癌，是癌細(xì)胞向肉瘤樣方向分化的結(jié)果，以肉瘤樣成分占優(yōu)勢(shì)。目前多數(shù)研究結(jié)果傾向于多能干細(xì)胞假說，即腫瘤起源于具有多項(xiàng)分化潛能的單一干細(xì)胞，在致癌因子的作用下向間葉及上皮兩種胚層轉(zhuǎn)化，因此形成腫瘤時(shí)，含有多種成分[2]。肉瘤樣癌的發(fā)病機(jī)制尚不明確，曾經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道肉瘤樣癌是癌細(xì)胞在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中異向分化的結(jié)果，這也直接形成了間充質(zhì)樣成分，可同時(shí)混合上皮樣成分的組織學(xué)特征[18-20]。

肉瘤樣癌主要發(fā)生于呼吸道、泌尿道、乳腺、甲狀腺、皮膚、子宮等，消化道肉瘤樣癌發(fā)病率很低。有文獻(xiàn)報(bào)道消化道肉瘤樣癌常發(fā)生在胃、膽囊、食管、肝臟等部位[18]。而發(fā)生在小腸十分罕見。1973年由Dikman[21]報(bào)道了首例小腸肉瘤樣癌。

小腸肉瘤樣癌好發(fā)于中老年男性，男女患病率大約為1.5∶1.0，發(fā)病部位以回腸居多，其次是空腸和十二指腸[6-7,22]。目前，小腸肉瘤樣癌的發(fā)病危險(xiǎn)因素尚不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道可能與長期區(qū)域性腸炎有關(guān)[23]。本病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，以貧血、腹痛、黑便、腸梗阻、腹部包塊等多見[1,22]。術(shù)前診斷多難以明確，主要依靠病理及免疫組化結(jié)果。腫瘤間葉標(biāo)志物波形蛋白(Vimentin)和上皮標(biāo)志物CK(AE1/AE3)、EMA等陽性提示肉瘤樣癌，CD34、CD117、CD45、CD30、Desmin、SMA、S-100、HMB45等8種非上皮源性標(biāo)志物陰性。Ki67為細(xì)胞增殖的指標(biāo)，在腫瘤惡性程度的預(yù)測(cè)中有重要參考價(jià)值。本例病人Ki67(40%+)，表明小腸肉瘤樣癌細(xì)胞增生十分活躍，這與姜勇等[24]的報(bào)告相符。

肉瘤樣癌對(duì)化療、放療均不敏感，根治性手術(shù)切除為其主要治療方式，若手術(shù)無法切除可采用化療、放療等[5,25]，但臨床上尚無證據(jù)證明上述治療可提高病人生存期。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)程序死亡因子配體1(PD-L1)在小腸肉瘤樣癌細(xì)胞中高表達(dá)，針對(duì)該靶點(diǎn)的免疫治療手段可能給病人帶來獲益，但需進(jìn)一步研究[26]。由于該病診斷時(shí)分期較晚，大多數(shù)腫瘤累及腸壁全層，易發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或神經(jīng)、脈管受侵，直接侵犯鄰近結(jié)構(gòu)等。有文獻(xiàn)報(bào)道局部轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在肺、肝，也有發(fā)生在腦、盆骨等[13]。小腸肉瘤樣癌惡性程度及復(fù)發(fā)率高，整體預(yù)后差，多數(shù)生存期僅數(shù)月，5年生存率幾乎為零[27-28]，回顧文獻(xiàn)報(bào)道，70%病人2個(gè)月到3年內(nèi)死亡[14]。

綜上所述，小腸肉瘤樣癌發(fā)病率低，診斷明確時(shí)多數(shù)病人分期較晚。臨床上當(dāng)病人出現(xiàn)貧血、腹痛、黑便、腹部腫塊等癥狀時(shí)應(yīng)警惕小腸肉瘤樣癌可能。本病只能通過病理及免疫組化明確診斷，早期診斷是改善病人預(yù)后的有效方法。目前沒有證據(jù)證明手術(shù)、放療及化療可提高病人的生存期，未來應(yīng)該進(jìn)行更多的前瞻性臨床試驗(yàn)，揭示小腸肉瘤樣癌的有效治療。