李翀，孫雄，張鵬，陶凱雄

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022

淋巴漏是淋巴管道阻塞甚至破裂，以致淋巴液漏入并大量積聚于腔隙的一種臨床疾病。淋巴液的性狀為漿液性或淡黃色液體，其三酰甘油含量與血清幾乎一致[1]。文獻報道腹部腫瘤根治術后淋巴漏的發(fā)生率約為7.4%[2]。胃癌D1、D2根治術后淋巴漏的發(fā)生率為1.99%，而胃癌D2以上術式發(fā)生率為5.7%～11.8%[3]。盧星榕等[4]報道結直腸癌根治術后淋巴漏的發(fā)生率為3.6%。腹部手術后淋巴漏可導致病人大量電解質、蛋白質及淋巴細胞丟失，從而引起機體的水電解質紊亂，使血容量減少，發(fā)生低蛋白血癥，導致機體免疫功能受損，嚴重者可危及生命[5-6]。本文從腹部手術后淋巴漏的發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)及診治進展等方面進行探討。

一、腹部手術后淋巴漏的發(fā)生原因

(一)腹部手術后淋巴漏發(fā)生的必備條件

淋巴漏的發(fā)生需同時具備兩個條件：(1)淋巴循環(huán)途徑中斷；(2)術中損傷部位的淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內壓[5]。后腹膜淋巴管、淋巴結主要分布在腹主動脈周圍，乳糜池位于腹主動脈右后方，即主動脈旁第14、16組淋巴結周圍。在腹部手術清除周圍淋巴結過程中，可致使腹腔淋巴管及其分支受壓、阻塞或破裂，導致淋巴液進入腹腔，形成術后淋巴漏。腹腔鏡手術中單極、雙極或超聲刀電凝僅暫時關閉淋巴管的破損處。當術后氣腹去除、腹壓降低，淋巴管內壓力增高，淋巴液可突破電凝端的焦痂漏入腹腔而更易形成淋巴漏。

(二)腹部手術后淋巴漏發(fā)生的危險因素

(1)解剖學原因：腹腔淋巴管網(wǎng)主要聚結于乳糜池區(qū)域，而部分腹部手術淋巴清掃范圍包括該區(qū)域，破壞淋巴管網(wǎng)而導致的淋巴漏；(2)淋巴結清掃范圍：腹部手術過程中淋巴結清掃范圍越大，對淋巴管網(wǎng)的破壞越大，遺漏結扎肉眼難以辨別的淋巴管的可能性增高，術后并發(fā)淋巴漏的概率也隨之增加[6]；(3)貧血及低蛋白血癥：淋巴清掃術后，如病人的術前貧血、低蛋白血癥及營養(yǎng)狀況不能及時糾正，外加術后出現(xiàn)的負氮平衡均會導致手術創(chuàng)面不易愈合，增加術后淋巴漏的發(fā)生概率；(4)早期腸內營養(yǎng)：術后過早的腸內營養(yǎng)可導致淋巴管中淋巴液的流量和壓力明顯升高，使之前已閉合的淋巴管網(wǎng)重新開放，導致發(fā)生術后淋巴漏[5]。

二、腹部手術后淋巴漏的臨床表現(xiàn)及診斷

(一)臨床表現(xiàn)

淋巴漏的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)疼痛、腹脹、惡心嘔吐等[6-8]。在診斷腹部手術后淋巴漏之前，還需與其他情況相鑒別，如胃腸道漏、膽胰漏、膀胱損傷性尿腹水、體腔炎性滲出物、膿性滲出物等。典型的腹部手術后淋巴漏表現(xiàn)為：與飲食有關的術后腹腔引流量增加，引流液顏色為淡黃色或乳白色，染色可見大量脂肪微球[9-10]。

(二)診斷標準

目前腹部手術后淋巴漏的診斷尚無統(tǒng)一的定論，現(xiàn)認定的診斷標準為[8, 11-12]：(1)術后腹腔非血性乳白色引流液體；(2)引流液為非血性且淀粉酶和膽紅素測定值正常，同時排除出血、膽漏、腸漏、胰漏等其他并發(fā)癥；(3)引流液經(jīng)乳糜定性或三酰甘油測定確定為淋巴液。同時符合以上3條即可診斷為淋巴漏。

(三)診斷方法

1.診斷穿刺術及實驗室檢查 診斷穿刺術及實驗室檢查可用于診斷淋巴漏。引流液實驗室分析結果通常為：滲液呈乳白色或透明色、無臭、堿性無菌液；三酰甘油≥1.1 g/L；淋巴細胞含量偏高，蛋白測定≥32 g/L；含有少量的膽固醇等。

2.淋巴管造影術 淋巴管造影術和淋巴造影術可以發(fā)現(xiàn)異常的腹膜后淋巴結、瘺管或滲漏的淋巴通道，是安全有效的診斷方法[13]。通過注射碘油進入淋巴管可實時顯示淋巴液的流動及淋巴管的交叉通路。不僅能夠診斷和定位淋巴漏的位置，還可明確淋巴漏漏道的大小及數(shù)量，識別斷裂的淋巴管。

三、腹部手術后淋巴漏的并發(fā)癥

淋巴漏可導致病人液體、三酰甘油、淋巴細胞和免疫球蛋白丟失，引起脫水、營養(yǎng)缺乏和免疫功能障礙。同時，即使微生物檢驗結果為陰性，術后淋巴漏也可增加病人的感染率，嚴重時引起膿毒血癥。另外，乳糜腹水、淋巴囊腫?？蓧浩戎匾Y構，導致壓迫癥狀。從理論上講，腹部手術后淋巴漏并發(fā)癥均持續(xù)時間較長，導致大量淋巴液流失、破壞內環(huán)境穩(wěn)定。

四、腹部手術后淋巴漏的預防

研究表明，正常飲食可使淋巴液流量在200 mL/min以上，術前禁食淋巴液流量可明顯減少(至1 mL/min以下)[14]。因此，手術前嚴格禁食可在一定程度上避免術后淋巴漏的發(fā)生。貧血及低蛋白血癥常會導致病人術后恢復時間延遲，增加術后淋巴漏的發(fā)生概率。晚期腫瘤病人術前應給予營養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥，積極改善術前病人的全身狀況,可促進術后受損淋巴管早期閉合。

術中行淋巴結清掃時操作細致，對切斷組織逐一結扎，最好予以絲線結扎[10]。賁門部與胸導管毗鄰，此處淋巴循環(huán)豐富且常存在變異通路，故清掃賁門部周圍淋巴結或切除食管、迷走神經(jīng)干時，應注意避免損傷淋巴管、干。術后對于術中清掃范圍較大、可能會發(fā)生淋巴漏的病人不宜早期進行腸內營養(yǎng)，以避免淋巴漏的發(fā)生。

五、腹部手術后淋巴漏的治療

(一)保守治療

目前腹腔淋巴漏的治療尚無統(tǒng)一的指南和標準[15]。一般認為根據(jù)術后引流液的量來指導治療方案。如果淋巴引流低于500 mL/d，首選保守治療[16]。保守治療包括控制飲食、全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)、藥物治療等，必要時補充血漿，保持引流管通暢，給予生長抑素、抗感染治療，經(jīng)皮放置引流管[17]。約60%的病人可經(jīng)保守治療得到治愈。

1.禁食 在禁食狀態(tài)下，淋巴液的流速僅為1～1.5 mL/min，而食用含脂肪的食物可刺激機體胃腸道產(chǎn)生大量淋巴液，淋巴液流速大大增加。因此，術后嚴格禁食可大大減少病人的淋巴液滲漏量。淋巴液的漏出可導致大量脂肪、蛋白質、水電解質及維生素的丟失，因此禁食的同時應補充足夠的熱量及蛋白質，同時適當補充白蛋白，糾正水電解質平衡，促進漏口愈合。

2.營養(yǎng)支持 通常，食用油中所含的長鏈脂肪酸會被人體吸收并通過淋巴管和靜脈運輸，儲存在脂肪和肌肉等組織中。相反，中鏈脂肪酸無需通過淋巴管，而是直接進入門靜脈輸送至肝臟分解產(chǎn)能，在那里被消化和吸收的速度是長鏈脂肪酸的4倍。因此，中鏈脂肪酸不僅可以提供機體所需的營養(yǎng)，而且可以減少淋巴的滲漏[18]。在飲食方面，可以為病人提供中鏈脂肪酸、高蛋白質飲食，補充多種維生素和微量元素，并減少長鏈脂肪酸的攝入。

3.TPN 對于符合術后淋巴漏診斷標準、引流量大于500 mL/d的病人，若提供標準的腸內營養(yǎng)(非長鏈脂肪酸)，淋巴液量7～10 d內沒有明顯減少，需考慮予以TPN[19]。TPN可為機體提供充足的營養(yǎng)，改善機體的營養(yǎng)狀況，為淋巴漏的閉合提供有利條件，脂肪乳劑直接進入靜脈血，不再由淋巴轉運，可減少乳糜微粒的生成。為使術后淋巴漏病人達到臨床改善，應用TPN至少持續(xù)3周。有研究表明TPN在60%～100%的術后淋巴漏病例中有效[8]。

4.藥物治療 (1)生長抑素：生長抑素可用于對TPN等治療無效的病人。由于其可抑制腸源性血管舒張素如血管活性腸肽、物質P、降鈣素基因相關肽，尤其是胰高血糖素等，因此可減少淋巴液的生成[8]。(2)生長抑素類似物：奧曲肽是治療淋巴漏的有效藥物，不僅可以抑制體內生長激素分泌，也可以抑制腸液、胰液的分泌，從而促進水電解質吸收，抑制淋巴分泌，減少淋巴漏的發(fā)生。在應用奧曲肽24～72 h后，淋巴液漏出量會顯著下降。對于引流液大于500 mL/d的病人，在禁食、予以腸外營養(yǎng)、抗感染等治療基礎上，應同時給予醋酸奧曲肽注射液皮下注射，劑量范圍為100～200 μg/8～12 h，皮下注射，持續(xù)1～2周，直至引流液少于100 mL/d[20]。(3)胰脂肪酶抑制劑：奧利司他可影響十二指腸中的脂質代謝，減少脂質吸收，是降低淋巴液產(chǎn)生的輔助用藥[21]。(4)螺內酯：螺內酯是一種人工合成的利尿劑，其結構與醛固酮相似，在遠曲小管和集合管的皮質段上皮細胞內與醛固酮競爭結合醛固酮受體，從而抑制醛固酮促進K+-Na+交換的作用。使Na+和Cl-排出增多，起到利尿作用，而K+則被保留。螺內酯利尿作用可減少淋巴管內壓力從而減少淋巴液量，避免進一步加重病人淋巴液丟失后出現(xiàn)的低鉀血癥。

5.淋巴管造影術 淋巴管造影術不僅是有效的診斷工具，也可用于治療術后淋巴漏[22-24]。根據(jù)文獻[25]報道，碘油淋巴管造影治療術后淋巴漏的有效率為46%～89%。Matsumoto等[23]對9例不同類型的淋巴漏病人進行了研究，有8例(89%)在行淋巴管造影術后淋巴漏被治愈，從采取淋巴管造影術至淋巴漏消失的平均時間為17 d。Alejandre-Lafont等[24]認為淋巴管造影術注入的碘油造影劑，能夠使病灶周圍脂肪組織發(fā)生水解皂化反應，在淋巴漏位置處引起炎性反應，從而封閉淋巴漏口；同時，碘油流經(jīng)漏口也可延遲淋巴液外漏。在淋巴結切除術或主動脈根部置換術后，淋巴管造影術對術后淋巴漏或乳糜漏的治療效果已有報道[25]。此外淋巴管造影術聯(lián)合胸導管栓塞還可治療難治性淋巴漏[26]。但淋巴管造影術可能并發(fā)碘油栓塞和超敏反應，因此需特別注意。

6.經(jīng)皮穿刺引流及聯(lián)合使用硬化劑 經(jīng)皮穿刺引流可以減少淋巴液的積聚，是治療淋巴漏的一種安全方法，常用于大多數(shù)淋巴漏并發(fā)癥，如淋巴性腹水、淋巴囊腫、乳糜性腹水，對于漏出量較少的淋巴漏，往往單純引流即可治愈。引流量也是評價病情和制定病人下一步治療方案的重要指標。經(jīng)皮引流術是治療淋巴漏的安全方法，但復發(fā)率高，聯(lián)合強力霉素、四環(huán)素、博萊霉素、聚維酮碘、碘油、乙醇等硬化劑可顯著降低淋巴漏的復發(fā)，成功率為88%～100%[27-28]。

(二)手術治療

手術治療淋巴漏目前還沒有統(tǒng)一的適應證，通常在保守治療失敗后進行，大多數(shù)學者認為在手術探查前需觀察4～8周[29]。但也有部分研究者認為，對于淋巴漏應首先進行手術干預，早期結扎或縫合淋巴漏部位有助于避免代謝并發(fā)癥和縮短住院時間。

目前選擇手術對象多數(shù)為長時程引流量>1 000 mL/d或保守治療無效的淋巴漏病人(治療后淋巴引流量較大，持續(xù)4～8周以上)[30]。在發(fā)生嚴重營養(yǎng)或代謝并發(fā)癥的臨床情況下，也可以考慮手術。手術的關鍵是準確找到并關閉淋巴管漏口。手術治療包括淋巴管結扎、分流器植入等[31-32]。術中淋巴漏定位可用淋巴管造影術或術中放置鼻腸管灌注全脂牛奶或美藍染色的牛奶等方法。對于術中無法確定的淋巴漏口，不必苛求找到漏口，以免盲目分離再次損傷細小淋巴管而加重病情，可在靠近腹主動脈和髂血管周圍的創(chuàng)面進行選擇性縫扎，創(chuàng)面噴涂醫(yī)用蛋白膠，再用腸管和腸系膜妥善覆蓋，或改行腹腔-靜脈分流術等。腹腔-靜脈分流術是腹部手術后淋巴漏最常見的外科治療方法。同時聯(lián)合纖維蛋白膠、氰基丙烯酸正丁酯栓塞進行手術，可用于難治性淋巴漏[33-34]。但需指出，手術治療淋巴漏挑戰(zhàn)性大、耗時久、昂貴且可能臨床無效，相關并發(fā)癥和死亡率分別為38%和25%[8, 23,35-39]。因此對二次手術應持謹慎態(tài)度，且不可盲目實施。

六、小結

腹部手術后并發(fā)淋巴漏可由術中清掃淋巴結引起，手術方式、腫瘤大小、術后營養(yǎng)支持治療以及病人營養(yǎng)狀況等相關因素可導致淋巴漏發(fā)生。術后通過乳糜實驗及相關影像學檢查確診淋巴漏。目前臨床上主要以通暢引流和腸外營養(yǎng)的方式進行保守治療。深入了解淋巴漏的發(fā)生機制及治療方法，積極進行早期干預，可避免病人住院時間延長、治療費用增加，對提高腹部手術后病人生活質量有重要的臨床意義。