徐雙燕，趙銳祎，孫紅玲，金靜芬，葛芳民，鄭亞萍，周莉莉，王 巍，任 英

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是醫(yī)療機構(gòu)利用在其機構(gòu)注冊的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務(wù)[1-2]。隨著中國老齡社會的到來、群眾醫(yī)療需求的提升和“健康中國”的推進，社會對院后延伸的家庭護理需求不斷提高，但是不同區(qū)域、不同層級醫(yī)療機構(gòu)護理人力資源和護理服務(wù)質(zhì)量的不均衡導(dǎo)致了護理服務(wù)無法滿足人民群眾多樣化、多層次的健康需求。利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)進行健康咨詢及醫(yī)療服務(wù)，可實現(xiàn)隨時隨地地服務(wù)，進而精準(zhǔn)對接護理服務(wù)對象多樣化、多層次的健康需求[3-4]。國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式尚處于探索階段，2019年1月國家衛(wèi)生健康委員會推出“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作。作為試點醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院構(gòu)建了線上、線下并聯(lián)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式并系統(tǒng)推進，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”管理組織架構(gòu)

建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”三級管理組織架構(gòu)，包括“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作方案、相關(guān)制度和工作流程，解決服務(wù)過程中存在的各種問題；“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作小組，從標(biāo)準(zhǔn)流程建立和執(zhí)行、教育培訓(xùn)、宣傳推廣、工作質(zhì)量和效果評價全方面推進并監(jiān)控工作的開展；“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士庫，執(zhí)行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。

1.2 制定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”管理制度

根據(jù)《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》和《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作實施方案(試行)》的要求制定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”管理制度，包括護士庫的資質(zhì)審核和培訓(xùn)考核制度、外帶藥物耗材管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、信息安全保障制度等。

1.3 創(chuàng)建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”網(wǎng)絡(luò)平臺

依托醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，開發(fā)?？谱o理模塊，分為線上?？谱o理門診咨詢和線下居家護理，實現(xiàn)APP和微信雙終點運行，患者可從APP或微信公眾號進入平臺，在線上?？谱o理門診進行咨詢或預(yù)約線下居家護理。線上?？谱o理門診模塊，實現(xiàn)圖文咨詢、團隊咨詢、視頻咨詢、支付等功能；線下居家護理模塊，實現(xiàn)預(yù)約、轉(zhuǎn)診、耗材預(yù)定、預(yù)付和支付、資料上傳、記錄等功能?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式及流程見圖1。所有診療數(shù)據(jù)接入浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺進行實時監(jiān)管。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式及流程圖

1.4 確定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”內(nèi)容

根據(jù)《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作實施方案(試行)》要求和醫(yī)院護理專業(yè)特點，線上?？谱o理門診首批開展母嬰護理、傷口/造口/失禁護理、康復(fù)護理(骨科、心臟、肺和綜合康復(fù))、腹膜透析護理、腫瘤護理、靜脈治療護理、呼吸治療護理、糖尿病護理、疼痛護理9個?？啤＞€下居家護理包括健康促進(健康指導(dǎo)等)、一般臨床護理項目(肌內(nèi)注射等)和專科護理項目(造口護理等)，首批開展壓力性損傷、傷口/造口/失禁等?？坪透鼓ね肝鰧？谱o理。例如老年臥床糖尿病足患者，可以隨時在線上?？谱o理門診咨詢?？谱o士傷口康復(fù)的問題，?？谱o士根據(jù)患者提供的圖文、視頻資料等給予線上評估和?？浦笇?dǎo)，并推送相關(guān)的健康教育資料，涉及到換藥等疑難問題患者無法自行處理，可以預(yù)約線下居家護理，專科護士根據(jù)預(yù)約時間到患者家中提供護理服務(wù)。

1.5 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士資質(zhì)管理

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士庫以護士自愿報名為原則，以兼職為主。

1.5.1準(zhǔn)入資質(zhì)

線上?？谱o理門診護士：醫(yī)院有效執(zhí)業(yè)注冊護士；副主任護師及以上技術(shù)職稱，或晉升主管護師技術(shù)職稱10年及以上，或取得省級以上脫產(chǎn)3個月及以上的?？谱o士培訓(xùn)合格證書；從事相關(guān)?？谱o理工作3年及以上；完成崗前培訓(xùn)并考核通過，即首批共9個?？?。線下居家護理護士：醫(yī)院有效執(zhí)業(yè)注冊護士；能提供健康促進及一般臨床護理項目的護士，有5年及以上臨床護理經(jīng)驗和護師及以上技術(shù)職稱；提供?？谱o理的護士，取得省級及以上機構(gòu)組織的?？谱o士培訓(xùn)合格證書，或具有副主任護師及以上技術(shù)職稱，并在相關(guān)專科工作3年以上；完成崗前培訓(xùn)并考核通過。

1.5.2退出機制

不遵守職業(yè)操守，經(jīng)調(diào)查核實存在私自接受患者財物等行為。未按醫(yī)院規(guī)章制度、護理操作規(guī)范執(zhí)行護理操作，發(fā)生不良事件，被患者投訴，經(jīng)調(diào)查核實存在服務(wù)不規(guī)范、語言用詞不文明等行為。個人原因。

1.6 收費標(biāo)準(zhǔn)制定

線上專科護理門診，根據(jù)職稱設(shè)置為10～30元/次；線下居家護理服務(wù)包括診療費、交通費和上門服務(wù)費，診療費按照浙江省醫(yī)療服務(wù)價格收費標(biāo)準(zhǔn)收取，交通費按照實際支付，上門服務(wù)費根據(jù)職稱設(shè)置為219～319元/次。

1.7 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量控制

從過程和結(jié)果進行質(zhì)量控制，建立互聯(lián)網(wǎng)+線下居家護理工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和互聯(lián)網(wǎng)+線上?？谱o理門診工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，由工作小組定期對服務(wù)過程進行評價；平臺統(tǒng)計線上?？谱o理24 h回復(fù)率；設(shè)計線上和線下服務(wù)滿意度調(diào)查表，每次服務(wù)結(jié)束平臺發(fā)送滿意度調(diào)查表讓患者填寫；平臺開設(shè)患者投訴渠道，工作小組對居家護理患者進行回訪，收集不良事件并分析。

2 結(jié)果

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士庫情況

根據(jù)準(zhǔn)入條件自愿報名，首批納入線上?？谱o理門診9個專科64名護士，線下居家護理221名護士，其中首批試點壓力性損傷、傷口/造口?？谱o士4人，腹膜透析?？谱o士1人。

2.2 服務(wù)量和服務(wù)質(zhì)量

2019年4月22日試行首批線上?？谱o理門診，截至12月31日咨詢量共1 306例次，月咨詢量18～393例次，其中母嬰護理552次(42.3%)、傷口/造口/失禁護理206次(15.8%)、康復(fù)護理142例次(10.9%)、腹膜透析護理138例次(10.6%)。2019年6月試點推行壓力性損傷、傷口/造口/失禁和腹膜透析居家護理，截至2019年12月線下居家護理服務(wù)患者53例，共計184例次，月居家護理量3～39例次，其中單次護理21例(占39.6%)、2次護理9例(占17.0%)、3次及以上23例(占43.4%)，年齡≥60歲患者38例(占71.7%)。線上?？谱o理門診24 h回復(fù)率100%；線上?？谱o理門診咨詢滿意度100%，線下居家護理服務(wù)滿意度100%；零投訴，未發(fā)生不良事件。

3 體會

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”社會需求大

互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展催生新的醫(yī)療信息化服務(wù)模式。在發(fā)達國家，利用網(wǎng)絡(luò)工具進行醫(yī)療咨詢和健康教育已成為常態(tài)[5-6]。以醫(yī)生為主導(dǎo)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院作為實體醫(yī)院的補充取得了很好的社會效應(yīng)[7]。為了進一步推進延續(xù)護理，在2019年國家衛(wèi)生健康委員會推行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作之際，醫(yī)院構(gòu)建了線上、線下并聯(lián)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式，實現(xiàn)了專業(yè)護理從院內(nèi)到院外的延伸，打破了傳統(tǒng)隨訪服務(wù)在時間、空間上的限制，擴大服務(wù)供給，為患者足不出戶得到專業(yè)的護理服務(wù)提供了渠道，滿足了社會不同層次的護理需求。自2019年4月試行，線上?？谱o理門診咨詢量逐月提升，截至12月咨詢量達到1 306例次，母嬰護理、傷口/造口/失禁護理、康復(fù)護理、腹膜透析護理等護理獨立性比較強的?？谱稍兞看螅_到總咨詢量的79.6%，其中母嬰護理達到42.3%。居家護理從2019年6月試點推行，截至12月線下居家服務(wù)患者53例，而且服務(wù)3次以上占了43.4%，術(shù)后切口、壓力性損傷、慢性切口護理占了大部分，≥60歲的老年患者達到71.7%，可見出院后行動不便患者的后續(xù)治療和慢性疾病患者對于居家護理的需求大，老年人是居家護理的主要人群。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式的推出，可在一定程度上與院內(nèi)護理服務(wù)形成互補，對我國構(gòu)建完善的醫(yī)療保障系統(tǒng)，創(chuàng)建老齡化社會服務(wù)進程，提高慢性疾病患者生活質(zhì)量起到積極作用。

3.2 護患雙方安全管理是居家護理可持續(xù)發(fā)展的重要保障

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”作為一種新的護理模式，監(jiān)管機制、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等都在進一步的完善過程中[8]。有效防控患者的醫(yī)療安全問題和護士的人身安全問題是保障“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”可持續(xù)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺與浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺建立數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)實時監(jiān)管。每次護理均需簽署服務(wù)協(xié)議，使患方對于服務(wù)內(nèi)容、流程、費用等知情同意；居家護理前須對患者進行首診，對其疾病情況、健康需求等情況進行充分評估；線上護理咨詢和居家護理均需進行護理記錄，以便進行病歷追溯。對服務(wù)內(nèi)容進行準(zhǔn)入管理，分批推進，對于護理人員實行嚴(yán)格的資質(zhì)準(zhǔn)入和退出機制，并進行崗前培訓(xùn)和考核，居家護理過程中嚴(yán)格按照護理操作要求執(zhí)行，特別是病情評估和使用材料/藥物的質(zhì)量評估，加強與患者和家屬的溝通，有利于保證護患雙方安全，促進居家護理可持續(xù)發(fā)展。通過平臺建設(shè)、制度建設(shè)、人員管理等一系列對策實現(xiàn)了線上?？谱o理門診咨詢滿意度100%，線下居家護理服務(wù)滿意度100%，以及零投訴、零不良事件。

3.3 不足與建議

實踐證明線上、線下并聯(lián)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”通過有效的管理和系統(tǒng)的推進，實現(xiàn)了專業(yè)護理從院內(nèi)到院外的延伸，滿足了院外患者對專業(yè)護理的需求，有效緩解了患者看病難的問題，特別是活動不便、無人陪同、交通不便的患者，為老齡社會家庭照護難題提供了護理解決方案，也為護理專業(yè)提供了一個新的發(fā)展方向。但是，患者和護士的安全、社會對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的認(rèn)可等問題不容忽視。另外，法律法規(guī)和監(jiān)管體系的完善、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定、護士的授權(quán)、系統(tǒng)資源的整合等問題有待于政策層面的進一步研究和制定。