應(yīng) 燕，徐紅貞，韓夢(mèng)蘭，凌 云

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

最新的研究和指南均強(qiáng)烈推薦縮短兒童術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，鼓勵(lì)術(shù)前2 h口服清飲料，以減少禁食和手術(shù)導(dǎo)致的分解代謝效應(yīng)，降低術(shù)后胰島素抵抗，減少肌肉分解，保持氮平衡[1-2]。但臨床實(shí)際工作中，因?yàn)榻优_(tái)手術(shù)時(shí)間的不確定，醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣采取“一刀切”的禁食禁飲時(shí)間，導(dǎo)致患兒的禁食禁飲時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)要求。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)患兒術(shù)前禁食禁飲的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食物平均時(shí)間為11.17～14.08 h，禁清飲料平均時(shí)間為10.93～12.61 h[2-4]。因此，本研究將術(shù)前禁食禁飲的最佳證據(jù)嵌入臨床情景，構(gòu)建了禁食禁飲精細(xì)化實(shí)踐方案，以期縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，提升患兒及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患兒家長(zhǎng)均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)機(jī)體狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ASA)[5]評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的擇期手術(shù)患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道功能障礙患兒，如胃食管反流、消化道梗阻等；肥胖、困難氣道、顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、昏迷等患兒；合并心腎功能不全等影響實(shí)驗(yàn)安全性的患兒。選取2018年12月至2019年3月浙江省某三級(jí)甲等兒童醫(yī)院普外腔鏡中心擇期手術(shù)患兒260例為研究對(duì)象，以精細(xì)化實(shí)踐方案介入時(shí)間為界，2018年12月1日至2019年1月12日收治的擇期手術(shù)患兒130例為對(duì)照組，2019年1月13日至3月30日收治的擇期手術(shù)患兒130例為觀察組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)禁食方案，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間的不確定，醫(yī)生根據(jù)模糊手術(shù)時(shí)間開出分批禁食醫(yī)囑00:00、4:00、6:00，手術(shù)患兒分3個(gè)時(shí)間批次開始禁食禁飲。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑做好宣教。觀察組根據(jù)禁食禁飲精細(xì)化實(shí)踐方案進(jìn)行禁食禁飲處理。兩組患兒一般資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。醫(yī)護(hù)人員29人，男10人，女19人；年齡23～43歲，平均30.9歲；醫(yī)生12人，護(hù)士17人；學(xué)歷，博士2人，碩士10人，本科17人；職稱，高級(jí)職稱5人，中級(jí)職稱9人，初級(jí)職稱15人。

表1 兩組患兒一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 方法

1.2.1確定問(wèn)題與成立證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組

基于目前病區(qū)擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患兒主訴口渴、饑餓現(xiàn)象明顯，家長(zhǎng)滿意度較低。提出臨床問(wèn)題“如何縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間”。依據(jù)PIPOST構(gòu)建模式，將臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化為循證問(wèn)題。證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群(P)：需要住院的擇期手術(shù)患兒，排除胃腸道功能障礙患兒。干預(yù)措施(I)：構(gòu)建術(shù)前禁食禁飲精細(xì)化實(shí)踐方案。證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者(P)：病區(qū)及手術(shù)室護(hù)士、醫(yī)生、麻醉師、信息科工程師。結(jié)局(O)：術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，術(shù)中及術(shù)后嘔吐誤吸發(fā)生率，口渴饑餓發(fā)生率，患兒及家長(zhǎng)對(duì)術(shù)前禁食禁飲安排的滿意度。證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所 (S):普外腔鏡中心。證據(jù)資源的類型 (T):指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)。成立證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組，成員共11人，1名護(hù)理部主任，負(fù)責(zé)部門協(xié)調(diào)溝通和質(zhì)量控制；2名醫(yī)生分別為病區(qū)2個(gè)治療組的高年資醫(yī)生，負(fù)責(zé)病區(qū)手術(shù)的安排及手術(shù)時(shí)間估算；1名手術(shù)室護(hù)士為手術(shù)室責(zé)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)手術(shù)室和病區(qū)聯(lián)絡(luò)；1名麻醉科主任，負(fù)責(zé)麻醉風(fēng)險(xiǎn)控制；1名信息科工程師，負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)完善；3名碩士在讀護(hù)士，分別為病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和骨干護(hù)士，負(fù)責(zé)查找證據(jù)、證據(jù)評(píng)價(jià)、證據(jù)應(yīng)用設(shè)計(jì)及進(jìn)程控制、數(shù)據(jù)匯總及分析；2名病區(qū)護(hù)士為病區(qū)責(zé)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集。

1.2.2文獻(xiàn)檢索

遵循證據(jù)檢索金字塔的原則，進(jìn)行系統(tǒng)化的檢索。檢索禁食禁飲相關(guān)領(lǐng)域的計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)、臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等循證資源。中文關(guān)鍵詞：快速康復(fù)、加速康復(fù)外科、術(shù)前、禁食、清飲料、ERAS、麻醉指南、小兒麻醉。英文關(guān)鍵詞：ERAS,fast rehabilitation surgery,accelerate rehabilitation,pediatric anesthesia,oral intak,clear liquid,fasting,preoperative,preoperative care。

1.2.3證據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)及轉(zhuǎn)化

經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入3篇指南和1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分別來(lái)自Up to date 1篇[6]、ESA(歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)網(wǎng))1篇[7]、PubMed 1篇(系統(tǒng)評(píng)價(jià))[8]、中國(guó)麻醉醫(yī)師網(wǎng)1篇[9]?？偨Y(jié)與主題相關(guān)的證據(jù)13條。項(xiàng)目成員對(duì)證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性和外在真實(shí)性進(jìn)行FAME評(píng)價(jià)(F指證據(jù)的可行性，A指證據(jù)適宜性，M指證據(jù)的臨床意義，E指證據(jù)的有效性)[10]。最終納入12條證據(jù)，并轉(zhuǎn)化為審查指標(biāo)10條。見(jiàn)表2。

表2 證據(jù)級(jí)別及質(zhì)量審查指標(biāo)

表2(續(xù))

1.2.4構(gòu)建術(shù)前禁食禁飲精細(xì)化實(shí)踐方案

小組成員把審查指標(biāo)嵌入臨床情景，構(gòu)建科學(xué)合理的擇期手術(shù)禁食禁飲精細(xì)化實(shí)踐方案。術(shù)前1 d由高年資醫(yī)生根據(jù)手術(shù)順序、手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)方式預(yù)估每臺(tái)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間，護(hù)士根據(jù)預(yù)估手術(shù)時(shí)間制定個(gè)體化飲食宣教單；術(shù)前集中進(jìn)行宣教，以視頻、口頭講解及“317護(hù)”APP推送宣教資料的方式告知家長(zhǎng)縮短禁食禁飲的益處、遵醫(yī)囑禁食禁飲的重要性，發(fā)放個(gè)體化飲食宣教單；術(shù)前1 d晚發(fā)放10%葡萄糖或告知家長(zhǎng)準(zhǔn)備合適的清飲料。手術(shù)當(dāng)天6:30護(hù)士再次評(píng)估可能導(dǎo)致手術(shù)取消的風(fēng)險(xiǎn)因素，如上呼吸道感染、發(fā)熱、檢查未完成等，假如患兒存在手術(shù)取消的風(fēng)險(xiǎn)立即重新調(diào)整當(dāng)日其余手術(shù)患兒最后一次進(jìn)食進(jìn)飲時(shí)間；6:30及交接班時(shí)再次提醒、鼓勵(lì)手術(shù)患兒口服清飲料，當(dāng)天總量不超過(guò)300 ml。由小組成員討論，并委托信息科建立手術(shù)臺(tái)分配和手術(shù)進(jìn)程實(shí)時(shí)查詢系統(tǒng)，手術(shù)當(dāng)天護(hù)士長(zhǎng)或病區(qū)責(zé)任組長(zhǎng)通過(guò)信息查詢系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控手術(shù)進(jìn)程，對(duì)于手術(shù)時(shí)間比預(yù)計(jì)時(shí)間有延后的患兒，及時(shí)調(diào)整病區(qū)患兒的最后一次進(jìn)飲時(shí)間；對(duì)于手術(shù)有可能臨時(shí)分臺(tái)或意外情況導(dǎo)致嚴(yán)重影響手術(shù)時(shí)間的，由手術(shù)醫(yī)生立即通知病區(qū)調(diào)整患兒禁食禁飲時(shí)間。

1.2.5臨床實(shí)踐

為了促進(jìn)精細(xì)化實(shí)踐方案有效實(shí)施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員術(shù)前禁食禁飲相關(guān)教育及培訓(xùn)，制訂并實(shí)施術(shù)前禁食禁飲“四評(píng)估”規(guī)范：首先術(shù)前1 d護(hù)士檢查術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，以免因手術(shù)準(zhǔn)備未完成而影響手術(shù)，術(shù)前宣教以回饋法(Teach-back法)[11]的健康教育方式進(jìn)行，通過(guò)教育、評(píng)估和再教育確保家長(zhǎng)準(zhǔn)確執(zhí)行禁食禁飲的措施；其次夜班護(hù)士在患兒睡前再次提醒家長(zhǎng)予患兒口服餅干等，并再次確認(rèn)是否知曉禁食禁飲要求；術(shù)晨再次評(píng)估患兒是否存在影響手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素及禁食禁飲知曉情況；最后在送手術(shù)前再次詢問(wèn)患兒的禁食禁飲情況以保證麻醉安全。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1審查指標(biāo)達(dá)到率

審查指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)：臨床行為符合審查指標(biāo)的視為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。如指標(biāo)9，醫(yī)務(wù)人員有指導(dǎo)擇期手術(shù)延遲的患兒再喝水的視為達(dá)到指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有指導(dǎo)再喝水的視為未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。審查指標(biāo)達(dá)到率：實(shí)際臨床行為符合審查指標(biāo)的例數(shù)/應(yīng)該達(dá)到審查指標(biāo)要求的例數(shù)，計(jì)算符合標(biāo)準(zhǔn)的百分比。通過(guò)查病歷資料、觀察、詢問(wèn)等方法收集兩組患兒各項(xiàng)審查指標(biāo)的達(dá)到率。

1.3.2術(shù)前禁食禁飲時(shí)間

術(shù)前禁食時(shí)間為最后進(jìn)食時(shí)間至送手術(shù)室的時(shí)間，術(shù)前禁飲時(shí)間為最后一次飲用清液體或碳水化合物飲料時(shí)間至送手術(shù)室的時(shí)間。通過(guò)詢問(wèn)、查詢病歷獲取。

1.3.3口渴及饑餓情況

送手術(shù)室前由責(zé)任護(hù)士詢問(wèn)≥2歲、能表達(dá)口渴饑餓的患兒是否有口渴及饑餓，并記錄在案。通過(guò)查詢獲取。

1.3.4術(shù)中及術(shù)后嘔吐誤吸情況

術(shù)中及術(shù)后第1天嘔吐誤吸情況由查詢病歷及詢問(wèn)家長(zhǎng)后填寫。1例患兒發(fā)生1次及以上的嘔吐誤吸，計(jì)為1例。

1.3.5家長(zhǎng)對(duì)術(shù)前禁食禁飲安排的滿意度

滿意度采用視覺(jué)模擬評(píng)分，非常滿意為10分，不滿意0分。由家長(zhǎng)在術(shù)后第1天早上在調(diào)查表上進(jìn)行打分，通過(guò)查詢獲取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或連續(xù)性修正或Fisher精確檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，如果資料滿足正態(tài)分布和方差齊，則兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的，采用獨(dú)立樣本曼-惠特尼U秩和檢驗(yàn)比較。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組審查指標(biāo)達(dá)到率比較

審查指標(biāo)2、4、5、6、7、8的達(dá)到率兩組都是100%，審查指標(biāo)1、3、9、10的達(dá)到率觀察組高于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 兩組審查指標(biāo)達(dá)到率比較 %(占比)

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較

觀察組禁食時(shí)間和禁飲時(shí)間均低于對(duì)照組，觀察組家長(zhǎng)滿意度得分高于對(duì)照組，見(jiàn)表4。2歲以上患兒對(duì)照組77例、觀察組81例，對(duì)照組主訴口渴39例、觀察組19例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=16.625,P<0.001)；對(duì)照組饑餓28例、觀察組25例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.542,P=0.413)。兩組患兒在術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生誤吸，嘔吐對(duì)照組3例、觀察組3例。

表4 兩組患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間及家長(zhǎng)滿意度比較

3 討論

3.1 禁食禁飲精細(xì)化實(shí)踐方案能明顯縮短患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明術(shù)前禁食禁飲精細(xì)化實(shí)踐方案能明顯縮短禁食禁飲時(shí)間。分析可能原因，傳統(tǒng)禁食禁飲方案的最大弊端在于手術(shù)時(shí)間估計(jì)粗略，導(dǎo)致實(shí)行了相對(duì)簡(jiǎn)單的分批禁食方案。精細(xì)化實(shí)踐方案是通過(guò)總結(jié)和轉(zhuǎn)化擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲的最佳證據(jù)，把最佳證據(jù)嵌入臨床情景，適合醫(yī)院臨床實(shí)踐制定的，是針對(duì)每例患兒的最佳禁食禁飲方案，從而縮短了患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間。同時(shí)，審查指標(biāo)1、3、9、10達(dá)到率觀察組高于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明傳統(tǒng)禁食禁飲方案在“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受術(shù)前縮短禁食禁飲的教育和培訓(xùn)”欠缺,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員落實(shí)禁食禁飲意識(shí)薄弱及相關(guān)知識(shí)不夠，進(jìn)而導(dǎo)致臨床上無(wú)法落實(shí)指標(biāo)3“鼓勵(lì)擇期手術(shù)患兒在手術(shù)2 h前攝入清液體和碳水化合物飲料，攝入量應(yīng)≤5 ml/kg(或總量≤300 ml)，即術(shù)前2 h內(nèi)不能再攝入液體”、指標(biāo)9“醫(yī)務(wù)人員可指導(dǎo)擇期手術(shù)延遲的患兒攝入一杯水”和指標(biāo)10“擇期手術(shù)的嬰兒及新生兒，在禁食2 h后應(yīng)遵醫(yī)囑給予靜脈輸注含糖液體”的實(shí)施，從而延長(zhǎng)了患兒禁食禁飲時(shí)間。而禁食禁飲精細(xì)化實(shí)踐方案充分考慮到上述問(wèn)題，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員禁食禁飲方面相關(guān)教育和培訓(xùn)，并對(duì)患兒及家長(zhǎng)實(shí)施術(shù)前禁食禁飲“四評(píng)估”規(guī)范，進(jìn)一步優(yōu)化了方案的落實(shí)，從而縮短了患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間。

3.2 禁食禁飲精細(xì)化實(shí)踐方案安全可行

本研究結(jié)果顯示，主訴口渴對(duì)照組39例、觀察組19例，經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；主訴饑餓兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒在術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生誤吸，發(fā)生嘔吐對(duì)照組3例、觀察組3例。說(shuō)明禁食禁飲精細(xì)化實(shí)踐方案實(shí)施不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，亦不會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥增加，這也與Shah等[12]的研究結(jié)果類似。同時(shí)，觀察組家長(zhǎng)滿意度得分高于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明禁食禁飲精細(xì)化實(shí)踐方案實(shí)施后，患兒口渴發(fā)生率下降，家長(zhǎng)滿意度上升。進(jìn)一步分析，信息科為病區(qū)建立的手術(shù)臺(tái)分配和手術(shù)進(jìn)程實(shí)時(shí)查詢信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)臺(tái)分配及手術(shù)進(jìn)程查詢，實(shí)時(shí)查看麻醉記錄單，使病區(qū)能及時(shí)、清晰地了解手術(shù)進(jìn)展，從根本上解決了接臺(tái)手術(shù)時(shí)間不確定的問(wèn)題，有助于病區(qū)更好地安排接臺(tái)手術(shù)患兒的禁飲時(shí)間，提高了方案實(shí)施的可行性。另外就護(hù)理而言，縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，減輕了患兒口渴，增加了患兒舒適度，降低了患兒及家長(zhǎng)的焦躁情緒，減少了醫(yī)患矛盾，也明顯降低了呼叫次數(shù)，間接減輕工作量。由此可見(jiàn)，禁食禁飲精細(xì)化實(shí)踐方案對(duì)患兒完全是有利并且安全可行的。