沈小群，袁美娟，王葵兒，王 薇

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

胃癌是一種嚴(yán)重威脅人類生命安全的疾病，常采用胃切除術(shù)進(jìn)行治療，對患者的軀體、心理、社會等方面造成嚴(yán)重的影響[1-2]，約1/5胃癌患者因為疾病和手術(shù)創(chuàng)傷而出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)[3]。臨床研究表明，癌癥患者抑郁和焦慮能掩蓋PTSD癥狀進(jìn)而導(dǎo)致延誤對個體PTSD的診斷。此外，PTSD癥狀還會損害癌癥患者的總體健康、降低生命質(zhì)量、減少生存時間[4]。快感缺失(anhedonia)是指個體對體驗愉快能力的下降，包括軀體快感和社會快感缺失，是精神疾病的重要體現(xiàn)[5]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)患者的社會快感缺失與患者的焦慮、抑郁狀態(tài)有關(guān)聯(lián)，即患者的快感缺失越多，其焦慮、抑郁狀況越嚴(yán)重[6]?；诖?，本研究旨在探討軀體-社會快感缺失在胃癌患者術(shù)后狀態(tài)-特質(zhì)焦慮與PTSD之間的中介效應(yīng)，以期為降低胃癌患者的軀體快感、社會快感缺失水平，改善胃癌患者術(shù)后焦慮狀態(tài)和PTSD癥狀，提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取杭州市3家醫(yī)院于2019年1月至2020年1月收治的行手術(shù)治療胃癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>18歲，符合《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS316-2010)中診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有胃癌切除術(shù)適應(yīng)證并行手術(shù)治療；病情穩(wěn)定，意識清楚；有良好的理解能力和聽力，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病或存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，伴有心、肝、腎等重要臟器疾?。徊∏閲?yán)重轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(ICU)、出院或死亡。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)中介效應(yīng)模型對樣本量的估算要求，樣本量應(yīng)取變量數(shù)的5～10倍，本研究涉及19個變量，樣本量應(yīng)為95～190，考慮15%的流失率，最終確定樣本量為110～219。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

通過查閱資料，自行設(shè)計胃癌患者一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、是否有配偶、有無子女、職業(yè)狀況、居住地、家庭人均月收入、癌癥分期、手術(shù)類型。

1.2.1.2 中文版修訂軀體快感缺失量表(Chinese Version of Revised Physical Anhedonia Scale，RPAS-C)

該問卷由趙菁等[7]修訂，用于評估個體軀體快感缺失程度。量表包括61個條目，每個條目采取“是”或“否”形式作答，分別賦值為1分、0分，總分為0～61分，得分越高，軀體快感缺失程度越明顯。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.862。

1.2.1.3 中文版修訂社會快感缺失量表(Chinese Version of Revised Social Anhedonia Scale，RSAS-C)

該量表由馬玉婷等[8]修訂，用于評估個體社會快感缺失程度。量表包括40個條目，每個條目采取“是”或“否”形式作答，分別賦值為1分、0分，總分為0～40分，得分越高，社會快感缺失程度越明顯。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.804，重測信度為0.916。

1.2.1.4 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)

該問卷用于評估個體焦慮狀態(tài)，包括狀態(tài)焦慮(S-AI)和特質(zhì)焦慮(T-AI)2個分量表，每個分量表包含20個條目，共40個條目，每個條目采取李克特4級計分，1～4分依次表示從“無”到“明顯”，每個分量表總分20～80分，得分越高，相應(yīng)的焦慮水平越高[9]。問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.929，信度為0.824，本研究中問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.914。

1.2.1.5 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙測評表第五版(Posttraumatic Stress Disorder Checklist-5，PCL-5)

該量表用于評估個人PTSD癥狀程度，包括再體驗、回避、認(rèn)知以及情緒的負(fù)性改變4個維度共20個自評條目，每個條目采用李克特5級計分，0～4分依次表示從“完全沒有”到“非常嚴(yán)重”的程度，總分為0～80分，得分越高，受訪者的PTSD程度越高[10]。本研究中量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.922。

1.2.2資料收集方法

調(diào)查由2名護士完成，征得患者和家屬或監(jiān)護人同意后開始調(diào)查，1名護士向研究對象講解調(diào)查目的、過程，另1名護士向研究對象提出調(diào)查問卷中問題，患者回答后，護士進(jìn)行相應(yīng)問題勾選，問卷填寫結(jié)束后當(dāng)場收回。同時由2名護士分別檢查問卷，不記錄研究對象姓名。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.1中文版雙人錄入數(shù)據(jù)；采用SPSS 24.0以及AMOS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采取頻數(shù)和百分比描述，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述。采用Pearson或Spearman相關(guān)分析變量間的相關(guān)性；采用 AMOS 24.0繪制中介效應(yīng)模型，并用Bootstrap法檢驗中介效應(yīng)。設(shè)P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌患者一般資料

本研究實際共發(fā)放269份問卷，收回251份，有效回收率93.31%。胃癌患者一般資料見表1。

表1 胃癌患者一般資料(n=251)

2.2 各變量得分及變量間相關(guān)分析

各變量得分見表2。Pearson相關(guān)分析顯示，軀體快感缺失、社會快感缺失與狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮、PTSD均呈顯著正相關(guān)性(P<0.001)，狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮與PTSD均呈顯著正相關(guān)性(P<0.001)，見表2。

表2 各變量得分及相關(guān)性分析(r)

2.3 中介效應(yīng)驗證

表2結(jié)果顯示，軀體快感缺失與社會快感缺失之間、狀態(tài)焦慮與特質(zhì)焦慮之間相關(guān)性不顯著，所以假設(shè)軀體快感缺失及社會快感缺失在狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮與PTSD之間呈多重中介效應(yīng)，根據(jù)張涵等[11]提出多重中介效應(yīng)驗證方法，本研究用AMOS 24.0建立假設(shè)模型圖，選擇極大似然法進(jìn)行估計，全選output參數(shù)，Bootstrap自抽樣2 000次，偏差校正置信區(qū)間95%，以狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮為預(yù)測變量，軀體快感缺失和社會快感缺失為中介變量，PTSD為因變量建立中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型。通過路徑分析，胃癌患者術(shù)后狀態(tài)焦慮對PTSD的直接效應(yīng)為0.422，總效應(yīng)為0.778，間接效應(yīng)為0.356，占總效應(yīng)45.76%，其中軀體快感缺失的中介效應(yīng)為0.167，占總效應(yīng)的21.47%，社會快感缺失的中介效應(yīng)為0.189，占總效應(yīng)的24.29%。胃癌患者術(shù)后特質(zhì)焦慮對PTSD的直接效應(yīng)為0.433，總效應(yīng)為0.796，間接效應(yīng)為0.363，占總效應(yīng)的45.60%，其中軀體快感缺失的中介效應(yīng)為0.193，占總效應(yīng)的24.25%，社會快感缺失的中介效應(yīng)為0.170，占總效應(yīng)的21.35%。由于各路徑95%CI均不包含0，各路徑中介效應(yīng)顯著，見表3。模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖見圖1，模型各項擬合指數(shù)皆較滿意，見表4。

圖1 結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖

表3 中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型中各路徑分析

表4 模型各項擬合指數(shù)

3 討論

3.1 胃癌術(shù)后患者的快感缺失程度明顯

本研究發(fā)現(xiàn)，胃癌術(shù)后患者軀體快感缺失得分為(44.36±3.22)分、社會快感缺失得分為(28.62±3.27)分，與RPAS-C總分0～61分、RSAS-C總分0～40分相比，高于中位分，這說明胃癌術(shù)后患者的快感缺失程度明顯。有研究表明癌癥術(shù)后患者的焦慮、抑郁狀況較重，嚴(yán)重影響患者對愉快感覺的體驗，容易導(dǎo)致患者負(fù)性情緒的發(fā)生[12]，這與本研究的結(jié)果相一致。本研究結(jié)果顯示胃癌術(shù)后患者的軀體快感缺失、社會快感缺失與狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮均呈顯著正相關(guān)性(P<0.001)，表明胃癌術(shù)后患者，由于疾病的影響，患者難以接受胃癌這一事實，容易產(chǎn)生悲觀、消極的情緒反應(yīng)，患者難以面對自己所面臨的痛苦，容易產(chǎn)生孤獨、厭倦等不愉快的情緒體驗，使患者對未來失去信心，產(chǎn)生焦慮，患者的社會交往能力降低，因而軀體快感與社會快感低下[13-14]。因此，作為臨床醫(yī)護人員，應(yīng)該關(guān)注胃癌術(shù)后患者的心理狀況，采取各種針對性的心理護理策略，減輕患者的焦慮、抑郁等負(fù)向情緒的程度，進(jìn)而提高患者的心理健康水平。

3.2 胃癌術(shù)后患者的焦慮較嚴(yán)重

本研究結(jié)果顯示，胃癌術(shù)后患者狀態(tài)焦慮得分為(59.12±6.25)分，特質(zhì)焦慮得分為(60.35±6.34)分，與S-AI總分20～80分、T-AI總分20～80分相比，高于中位分，說明胃癌術(shù)后患者狀態(tài)及特質(zhì)焦慮較明顯。分析可能原因，胃癌本身可致患者身體出現(xiàn)上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等，促使其產(chǎn)生焦慮及抑郁等不良情緒反應(yīng)，而手術(shù)給其身體帶來的二次損傷、手術(shù)及術(shù)后延續(xù)治療產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用和對疾病預(yù)后的擔(dān)憂又進(jìn)一步加重胃癌患者焦慮[15]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)及時評估胃癌術(shù)后患者的焦慮狀況，對有焦慮傾向的患者，及時采取有效的干預(yù)措施，如通過開展團體輔導(dǎo)健康教育講座，動員家庭成員及其他社會力量關(guān)心關(guān)愛患者，必要時請心理咨詢師進(jìn)行心理輔導(dǎo)，從而緩減胃癌術(shù)后患者焦慮程度。

3.3 胃癌術(shù)后患者的PTSD水平較高

本研究結(jié)果顯示，胃癌術(shù)后患者PTSD得分為(60.45±6.21)分，與PCL-5總分0～80分相比，高于中位分，說明胃癌術(shù)后患者術(shù)后PTSD程度處于較高水平。分析可能原因，胃癌本身可致患者身體產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，降低其生活質(zhì)量，而患者被告知確診胃癌后，其心理因為知曉罹患“絕癥”而遭受應(yīng)激沖擊，同時胃癌腫瘤切除術(shù)又使得患者身體遭受嚴(yán)重?fù)p傷，使患者生理、心理遭受雙重創(chuàng)傷發(fā)生急性應(yīng)激反應(yīng)，最后形成嚴(yán)重的PTSD。因此，醫(yī)護人員應(yīng)幫助患者積極的進(jìn)行術(shù)后康復(fù)及延續(xù)性治療，積極與其溝通交流，敞開患者的心扉，接受患癌后的現(xiàn)實情況，以此減輕PTSD程度。

3.4 軀體-社會快感缺失在胃癌患者術(shù)后狀態(tài)-特質(zhì)焦慮和PTSD之間存在中介效應(yīng)作用

本研究表明，胃癌術(shù)后患者的軀體快感缺失、社會快感缺失與患者的PTSD均呈顯著正相關(guān)性(P<0.001)，說明胃癌患者對愉快感覺的體驗越低，患者的PTSD越嚴(yán)重。PTSD是指患者面臨重大精神創(chuàng)傷后出現(xiàn)的異常的精神應(yīng)激，使患者的心理狀況遭受嚴(yán)重的損害，患者的社會功能受到損害[16]。胃癌術(shù)后患者快感缺失是患者一種愉悅體驗?zāi)芰Φ慕档?，能夠反映患者的情緒狀態(tài)，胃癌患者術(shù)后負(fù)性情緒越嚴(yán)重，PTSD越嚴(yán)重，患者越容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、悲觀等負(fù)性情緒，其快感缺失越嚴(yán)重[17]。這符合本研究發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后患者的焦慮水平與患者PTSD呈顯著正相關(guān)性(P<0.001)的結(jié)論。胃癌術(shù)后患者由于疾病的影響，患者往往出現(xiàn)悲觀、焦慮等不良情緒反應(yīng)；由于疾病的影響，患者難以面對眼前的困難，常有自責(zé)情緒，容易產(chǎn)生孤獨、焦慮等不良反應(yīng)，患者的社會交往能力降低，失去對生活的興趣[18]；由于患者焦慮程度的增加，加重患者的PTSD癥狀，患者會出現(xiàn)認(rèn)知功能的改變，以及出現(xiàn)嚴(yán)重的不良情緒反應(yīng)。中介效應(yīng)驗證中，通過路徑分析，胃癌患者術(shù)后狀態(tài)焦慮對PTSD路徑，軀體快感缺失的中介效應(yīng)為0.167，社會快感缺失的中介效應(yīng)為0.189，而在其術(shù)后特質(zhì)焦慮對PTSD路徑中，軀體快感缺失的中介效應(yīng)為0.193，社會快感缺失的中介效應(yīng)為0.170，模型擬合度較好，系數(shù)乘積顯著。同時Bootstrap方法進(jìn)行檢驗，增加了模型結(jié)果的可信度，使結(jié)果更具有科學(xué)性。本研究結(jié)果顯示，軀體快感缺失和社會快感缺失在胃癌術(shù)后患者狀態(tài)-特質(zhì)焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間存在中介效應(yīng)作用。提示通過改善胃癌術(shù)后患者焦慮狀態(tài)，能減輕患者的快感缺失水平，提高患者創(chuàng)傷后應(yīng)激水平。因此，對胃癌術(shù)后的患者應(yīng)采取積極的心理干預(yù)策略，減輕患者的焦慮情緒，可改善胃癌患者的軀體快感、社會快感缺失水平，進(jìn)而改善胃癌患者術(shù)后PTSD。

3.5 本研究不足

本研究鑒于調(diào)查時間較短和人力有限，并未選擇更大樣本量進(jìn)行分析，存在不足，需要進(jìn)一步研究以完善。