劉亞玲 鐘麒

宜春市中醫(yī)院心電圖室 江西省 336000

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）是臨床常見(jiàn)的急性心肌梗死類(lèi)型，患者心電圖表現(xiàn)為兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高［1］。體表心電圖和心肌損傷標(biāo)志物是目前診斷STEMI的常規(guī)手段。譚子爵等［2］研究顯示，心肌損傷標(biāo)志物高敏肌鈣蛋白I（high-sensitivity cardial troponin I，hs-cTnI）、N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro BNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase，CK-MB）水平與STEMI患者心肌損傷程度及預(yù)后具有密切聯(lián)系。另外林曉明等［3］研究顯示Ⅲ級(jí)缺血是心肌梗死患者心源性猝死和心血管事件的獨(dú)立預(yù)警指標(biāo)，對(duì)STEMI患者進(jìn)行心電圖缺血分級(jí)有助于評(píng)估患者預(yù)后。本研究旨在探討STEMI患者血清hscTnI、NT-pro BNP、CK-MB水平與心電圖缺血分級(jí)的相關(guān)性。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年8月至2020年8月宜春市中醫(yī)院收治的60例STEMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～45歲；②符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；③相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段弓背向上抬高≥0.1 mV；④無(wú)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）禁忌證；⑤所有患者或家屬對(duì)本研究的目的及方法知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性非ST段抬高型心肌梗死者；②非竇性心律者；③安裝有起搏器者；④合并精神障礙性疾病者；⑤合并肺、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變或功能?chē)?yán)重異常者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共入組60例患者，根據(jù)入院心電圖缺血分級(jí)將患者分為Ⅱ級(jí)缺血組（n=24）和Ⅲ級(jí)缺血組（n=36）。

二、方法

心電圖缺血分級(jí) 所有患者均于入院后10 min內(nèi)記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，由兩名心電圖專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行分析、測(cè)定，并參照文獻(xiàn)［5］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行缺血分級(jí)。Ⅲ級(jí)缺血：除ST段抬高，還至少同時(shí)符合以下條件之一，兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上呈Rs型的導(dǎo)聯(lián)S波消失，或兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上呈qR型的導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)位于R波高度的50%以上；Ⅱ級(jí)缺血：ST段抬高，但達(dá)不到Ⅲ級(jí)缺血標(biāo)準(zhǔn)。

血清hs-cTnI、NT-pro BNP、CK-MB檢測(cè) 均于入院后10 min內(nèi)抽取靜脈血4 ml，離心后分離血液上清。采用Getein1600全自動(dòng)熒光免疫定量分析儀（基蛋生物科技股份有限公司）檢測(cè)血清hs-cTnI、CK-MB和NT-pro BNP水平，均采用配套試劑盒，并嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求操作。

治療及隨訪 所有患者均行PCI治療，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物。術(shù)后隨訪90 d內(nèi)主要心血管不良事件，包括冠脈重建、心肌梗死、惡性心律失常和全因性死亡。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組病變血管分布、PCI術(shù)后主要心血管不良事件發(fā)生情況、血清hs-cTnI、NT-pro BNP、CK-MB水平及與心電圖缺血分級(jí)的相關(guān)性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。所有檢驗(yàn)均采取雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者臨床資料比較

兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、合并癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

年齡(歲，組別 例數(shù) 性別（例，男/女)合并癥(例)高血壓 糖尿病 血脂異常Ⅲ級(jí)缺血組 36 25/11 61.0±5.9 22.0±0.5 3.6±1.0 16 8 12Ⅱ級(jí)缺血組 24 17/7 60.6±6.4 22.3±0.5 3.9±1.4 11 5 7images/BZ_16_974_2458_1065_2488.png）體質(zhì)指數(shù)(kg/m2，images/BZ_16_1253_2458_1344_2488.png)病程(h，images/BZ_16_1480_2458_1571_2488.png）images/BZ_16_349_2660_390_2695.png/t值 — 0.013 0.279 1.957 0.802 0.011 0.016 0.116 P值 — 0.908 0.781 0.055 0.426 0.916 0.898 0.734

二、兩組患者病變血管分布

Ⅲ級(jí)缺血組左前降支病變發(fā)生率明顯高于Ⅱ級(jí)缺血組（P＜0.05），左回旋支病變發(fā)生率明顯低于Ⅱ級(jí)缺血組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者病變血管分布［例(%)］

二、兩組患者PCI術(shù)后主要心血管不良事件發(fā)生情況比較

PCI術(shù)后90 d隨訪期內(nèi)，兩組主要心血管不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.394，P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者PCⅠ術(shù)后主要心血管不良事件發(fā)生情況比較 [例(%)]

三、兩組患者血清hs-cTnI、NT-pro BNP、CK-MB水平比較

Ⅲ級(jí)缺血組血清hs-cTnI、NT-pro BNP、CK-MB水平明顯高于Ⅱ級(jí)缺血組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清hs-cTnⅠ、NT-pro BNP、CK-MB水平比較（）

表4 兩組患者血清hs-cTnⅠ、NT-pro BNP、CK-MB水平比較（）

組別 例數(shù) hs-cTnI(ng/ml) NT-pro BNP(ng/L) CK-MB(ng/ml)Ⅲ級(jí)缺血組 36 2.14±0.90 1124.16±156.80 56.13±13.28Ⅱ級(jí)缺血組 24 0.92±0.38 927.30±119.74 39.58±9.35 t值 — 6.265 5.215 5.287 P值 — 0.000 0.000 0.000

四、STEMI患者血清hs-cTnI、NT-pro BNP、CK-MB水平與心電圖缺血分級(jí)的相關(guān)性分析

采用Spearman相關(guān)分析STEMI患者血清hs-cTnI、NT-pro BNP、CK-MB水平與心電圖缺血分級(jí)的相關(guān)性，結(jié)果顯示血清hs-cTnI、NT-pro BNP、CK-MB水平均與心電圖缺血分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.64、0.49、0.43，P均＜0.05），見(jiàn)圖1、圖2、圖3。

圖1 STEMI患者血清hs-cTnI水平與心電圖缺血分級(jí)的關(guān)系

圖2 STEMI患者血清NT-pro BNP水平與心電圖缺血分級(jí)的關(guān)系

圖3 STEMI患者血清CK-MB水平與心電圖缺血分級(jí)的關(guān)系

討 論

心電圖Ⅲ級(jí)缺血主要表現(xiàn)為ST段抬高及QRS波終末變形，持續(xù)的心肌缺血引起缺血區(qū)域浦肯野纖維電傳導(dǎo)延遲是導(dǎo)致該變化的主要原因［6］。本研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ級(jí)缺血易發(fā)生于左前降支病變的患者，而Ⅱ級(jí)缺血易發(fā)生于左回旋支病變的患者，與張琴等［7］研究結(jié)果一致。顏昌福等［8］指出心電圖Ⅲ級(jí)缺血患者心肌壞死隨時(shí)間延長(zhǎng)迅速發(fā)展，而Ⅱ級(jí)缺血患者心肌壞死速率相對(duì)緩慢，并提出QRS波終末部分扭曲是一項(xiàng)獨(dú)立的心肌存活預(yù)測(cè)因子。有研究認(rèn)為盡管心電圖Ⅲ級(jí)缺血和Ⅱ級(jí)缺血患者從發(fā)病到PCI治療時(shí)間無(wú)明顯差別，但Ⅲ級(jí)缺血心肌再灌注不良，心肌梗死面積大，通過(guò)對(duì)人院時(shí)心電圖進(jìn)行缺血分級(jí)來(lái)推斷患者預(yù)后，有助于臨床選擇最佳的再灌注治療措施［9-10］。本研究中Ⅲ級(jí)缺血組術(shù)后隨訪期內(nèi)心血管事件總發(fā)生率高于Ⅱ級(jí)缺血組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與研究樣本量小有關(guān)，仍有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

心肌損傷標(biāo)志物hs-cTnI、NT-pro BNP、CK-MB是反映STEMI患者心肌壞死程度和面積大小的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示Ⅲ級(jí)缺血組hs-cTnI、NT-pro BNP、CK-MB的血清水平明顯增高，提示心肌壞死程度和梗死范圍更大，心功能不良及心血管事件發(fā)生率高，臨床預(yù)后差。龔國(guó)忠等［11］研究顯示，在急性心肌梗死時(shí)，CK-MB、hs-cTnI入院后3 d內(nèi)的峰值與梗死面積有相關(guān)性，可作為評(píng)估梗死面積與病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。本研究通過(guò)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血清hs-cTnI、NT-pro BNP、CK-MB水平均與心電圖缺血分級(jí)呈正相關(guān)。這提示根據(jù)心電圖缺血分級(jí)可盡早判斷STEMI患者的預(yù)后，有助于優(yōu)化臨床治療方案，對(duì)改善患者心功能、降低病死率意義重大。

綜上所述，STEMI患者心電圖心肌缺血分級(jí)與血清hs-cTnI、NT-pro BNP、CK-MB水平呈正相關(guān)，Ⅲ級(jí)缺血患者發(fā)生心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)。臨床上通過(guò)觀察入院心電圖是否存在Ⅲ級(jí)缺血有助于及早對(duì)患者預(yù)后做出判斷。