馬彩虹 黃霄云 馬海云 田得召

1西寧市第一人民醫(yī)院電生理科 青海省 810000

2上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科肌電圖室 上海市 200040

近年來(lái)腰椎間盤突出發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，目前已經(jīng)成為臨床常見(jiàn)的疾病。研究表明腰椎間盤突出發(fā)病率高達(dá)2%～3%，同時(shí)至少95%的腰椎間盤突出發(fā)生于 L4～5和 L5～S1［1］。腰椎間盤突出神經(jīng)根壓迫位置可發(fā)生在背根神經(jīng)節(jié)前或節(jié)后，受累神經(jīng)根支配的肌肉會(huì)出現(xiàn)無(wú)力和神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常［2］，臨床對(duì)于不同定位治療方案也有所區(qū)別［3］。神經(jīng)電生理檢查對(duì)于腰椎間盤突出癥的診斷具有實(shí)用價(jià)值，可以在影像學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實(shí)神經(jīng)根損害的存在［4］。有研究表明感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential, SNAP）和體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials SEP）可以準(zhǔn)確區(qū)分神經(jīng)節(jié)前和節(jié)后損傷［5］，區(qū)別在于根神經(jīng)節(jié)屬于低級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元，在神經(jīng)節(jié)近端的損害屬于節(jié)前損傷，也就是椎管內(nèi)損傷，在神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)端的損傷屬于節(jié)后損傷，也就是周圍神經(jīng)損傷。如節(jié)前損傷，神經(jīng)電生理中SNAP正常，如節(jié)后損傷，相應(yīng)皮節(jié)的SNAP可出現(xiàn)速度減慢，波幅衰減的情況。目前SNAP已廣泛應(yīng)用于臂叢神經(jīng)損傷的定位診斷中，但對(duì)于腰骶神經(jīng)定位研究甚少。本研究擬通過(guò)SNAP聯(lián)合SEP檢查，為腰部神經(jīng)損傷定位，為臨床提供診療的客觀依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年1月至2020年6月就診于西寧市第一人民醫(yī)院經(jīng)磁共振確診為腰椎間盤突出患者60例，均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)28例，右側(cè)32例，均有發(fā)射性神經(jīng)根痛及受累神經(jīng)根支配的肌肉無(wú)力和/或神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常，病程＞1個(gè)月，其中男36例，女24例，年齡（53.6±2.5）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)后、心臟起搏器安置術(shù)后；既往糖尿病、周圍神經(jīng)病、酗酒等導(dǎo)致周圍神經(jīng)病者；近兩個(gè)月進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療者；不能配合檢查的患者。本研究通過(guò)西寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［倫理審批號(hào)NO.YXLL（2018004）］，所有入組患者均自愿加入并簽署知情同意書。

二、方法

對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的入組患者，分別進(jìn)行腓淺神經(jīng)及脛神經(jīng)SNAP及SEP檢查。檢測(cè)設(shè)備選用丹麥生產(chǎn)的Keypoint-4型肌電圖儀，在正式檢查前，對(duì)其進(jìn)行校準(zhǔn)，保證結(jié)果的可靠性及準(zhǔn)確性。受試者仰臥位，盡量保持身體放松，具體檢測(cè)方法及正常值參照湯曉芙《臨床肌電圖學(xué)》［6］中的方法進(jìn)行，檢測(cè)室溫在27～30℃，皮膚溫度在32℃以上，記錄峰值波幅、傳導(dǎo)速度、出波異常率。該研究入組所有患者的SNAP 與SEP檢查均交由同1名神經(jīng)電生理醫(yī)師完成，以減少結(jié)果偏差。

腓淺神經(jīng)SNAP檢查方法：記錄電極在外踝背側(cè)，位于外踝和足背正中連線中點(diǎn)向上1 cm處，參考電極位于記錄電極遠(yuǎn)端2～3 cm處，刺激電極在小腿前外側(cè)，記錄電極近端10 cm處。脛神經(jīng)SNAP檢查方法：記錄電極位于內(nèi)踝下，即脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查刺激點(diǎn)，參考電極近端2～3 cm處，刺激電極在足心內(nèi)側(cè)，第1、2趾間隙距離記錄電極14 cm處。

SEP檢查采用直流方波脈沖電流刺激，時(shí)程為0.2 ms，刺激強(qiáng)度為3倍感覺(jué)閾，皮膚阻抗＜5 kΩ，分析時(shí)間100 ms，刺激頻率1.5 Hz，所疊加的次數(shù)為100次以上，刺激點(diǎn)采用美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)確定的皮膚關(guān)鍵感覺(jué)點(diǎn)，分別刺激足背第3跖趾關(guān)節(jié)處腓淺神經(jīng)，足跟外側(cè)處脛神經(jīng)，記錄電極置于Cz點(diǎn)，參考電極置于Fz點(diǎn)。至少重復(fù)檢測(cè)2輪。觀察皮層電位（P40）潛伏期。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)（Pearson 卡方或連續(xù)校正卡方）或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、SNAP檢查

60例患者中，腓淺神經(jīng)SNAP異常6例，異常率10.0%，患側(cè)波幅（5.36±3.46）μV，健側(cè)波幅（8.59±2.85）μV，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患 側(cè) 傳 導(dǎo) 速 度（43.50±5.38）m/s， 健 側(cè)（51.20±6.12）m/s，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。脛神經(jīng)SNAP異常4例，異常率6.7%，患側(cè)波幅（5.76±2.87）μV，健側(cè)波幅（7.62±3.26）μV，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患側(cè)傳導(dǎo)速度（49.70±5.49）m/s， 健 側(cè)（53.60±5.62）m/s，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、圖1。

二、SEP檢查

患側(cè)腓淺神經(jīng)P40潛伏期異常32例，異常率53.3%，患側(cè)脛神經(jīng)P40潛伏期異常29例，異常率48.3%，患側(cè)與健側(cè)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、圖1。

表1 腓淺神經(jīng)、脛神經(jīng)SNAP及SEP檢查結(jié)果

圖1 患者，54歲，影像學(xué)診斷為L(zhǎng)4～5、L5～S1椎間盤突出，a為患側(cè)腓淺神經(jīng)SNAP，b為患側(cè)脛神經(jīng)SNAP，c為患側(cè)腓淺神經(jīng)SEP，d為患側(cè)脛神經(jīng)SEP

討 論

SNAP波幅是有髓感覺(jué)神經(jīng)軸突的動(dòng)作電位總和，可以提示背根神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)有髓感覺(jué)纖維的功能，可在神經(jīng)主干進(jìn)行電刺激，對(duì)應(yīng)支配的皮膚感覺(jué)進(jìn)行記錄，是神經(jīng)電生理檢查中常用可靠的檢查項(xiàng)目，在周圍神經(jīng)病、神經(jīng)根病中有重要的定位診斷價(jià)值［7］。SEP是常見(jiàn)的感覺(jué)誘發(fā)電位之一，當(dāng)感覺(jué)傳導(dǎo)途徑上任何一點(diǎn)受刺激時(shí)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)引導(dǎo)出的電位，它在一定程度上反映了特異性軀體感覺(jué)傳入通路，其適應(yīng)證包括周圍神經(jīng)病變、脊髓病變（如脊髓空洞癥、脊髓腫瘤、脊髓外傷等）、腦缺血、腦腫瘤、多發(fā)性硬化、遺傳性共濟(jì)失調(diào)等［8］。SNAP聯(lián)合SEP檢測(cè)可確定感覺(jué)神經(jīng)纖維受損部位，從功能上明確神經(jīng)根節(jié)前還是節(jié)后損害。

按照神經(jīng)根皮節(jié)支配區(qū)，L5神經(jīng)根主要支配小腿外側(cè)及足背，可通過(guò)檢測(cè)腓淺神經(jīng)來(lái)反應(yīng)L5神經(jīng)根功能；S1神經(jīng)根支配小腿后側(cè)及外踝下，可通過(guò)檢測(cè)脛神經(jīng)來(lái)反應(yīng)S1神經(jīng)根功能［9-11］。國(guó)內(nèi)有研究表明僅做單皮節(jié)SEP時(shí)，陽(yáng)性率為38.5%和38.1%［12-13］，因?yàn)閱紊窠?jīng)根受壓時(shí)，受累神經(jīng)根的反應(yīng)常被未受壓神經(jīng)根的正常反應(yīng)掩蓋，故陽(yáng)性率低。而同時(shí)做L5和S1皮節(jié)SEP時(shí)，可很好地彌補(bǔ)單做脛神經(jīng)SEP的不足，有文獻(xiàn)報(bào)道SEP診斷腰椎間盤突出癥陽(yáng)性率為90%和93%［14-15］。本研究結(jié)果顯示，60例腰椎間盤突出癥患者中，腓淺神經(jīng)SNAP異常6例，異常率10.0%，波幅（5.36±3.46）μV，傳導(dǎo)速度（43.50±5.38）m/s，提示6例患者L5神經(jīng)根屬于節(jié)后損傷；脛神經(jīng)SNAP異常4例，異常率6.7%，波幅（5.76±2.87）μV，傳導(dǎo)速度（49.70±5.49）m/s，提示4例患者S1神經(jīng)根屬于節(jié)后損傷；腓淺神經(jīng)SEP異常32例，提示32例患者L5神經(jīng)根屬于節(jié)前損傷，脛神經(jīng)SEP異常29例，提示29例患者S1神經(jīng)根屬于節(jié)前損傷。本組患者中脛神經(jīng)SNAP異常率與健側(cè)比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與病例數(shù)較少，節(jié)前損害病例比例高，或L5神經(jīng)根節(jié)較S1神經(jīng)根節(jié)更易損害有關(guān)［16］。

通常腰椎間盤突出易造成椎管內(nèi)的壓迫，不會(huì)對(duì)背根神經(jīng)節(jié)造成損害，不會(huì)引起SNAP異常，但是極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的患者突出的髓核位于椎間孔外部，其在人群中的發(fā)生率約為1.0%～11.7%，此類患者極易累及背根神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致相應(yīng)皮節(jié)支配區(qū)SNAP異常［17］，其對(duì)來(lái)源于腰椎間盤的機(jī)械性和化學(xué)性刺激極敏感使癥狀更為劇烈［18］。SNAP檢查可幫助判斷背根神經(jīng)節(jié)是否受損，SEP檢查可發(fā)現(xiàn)背根神經(jīng)節(jié)近端感覺(jué)傳導(dǎo)通路是否異常。神經(jīng)電生理可反映神經(jīng)病理狀態(tài)，客觀地反映神經(jīng)根的受損程度［19］。

綜上所述，SNAP聯(lián)合SEP可準(zhǔn)確將腰骶神經(jīng)損害定位在節(jié)前或節(jié)后，為臨床制定個(gè)性化治療方案提供依據(jù)。