高 燕 葉 萌 沈小平 許方蕾

1.上海思博職業(yè)技術(shù)學(xué)院衛(wèi)生技術(shù)與護(hù)理學(xué)院，上海 201399；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，上海 200065

目前，尿失禁已成為世界性的醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是60 歲以上女性面臨的最普遍的健康問(wèn)題之一，影響高達(dá)55%的老年女性[1]。在各類(lèi)尿失禁類(lèi)型中，壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）在老年女性患者中最為常見(jiàn)。由于患者對(duì)尿失禁的認(rèn)知不足或歪曲認(rèn)知，實(shí)際上尿失禁就診率遠(yuǎn)低于患病率[2]。健康教育已成為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，可改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。然而，由于缺乏基于證據(jù)的壓力性尿失禁健康教育方案，阻礙了醫(yī)護(hù)人員為患者提供科學(xué)的健康指導(dǎo)[3]。因此，本研究于2019 年7 月—12 月依據(jù)文獻(xiàn)研究和德?tīng)柗品ǎ瑯?gòu)建老年女性壓力性尿失禁患者的健康教育方案，以期為臨床護(hù)士實(shí)施科學(xué)和系統(tǒng)的健康教育提供理論指導(dǎo)，同時(shí)為后期健康教育信息平臺(tái)的建設(shè)提供保障。

1 資料與方法

1.1 老年女性壓力性尿失禁患者健康教育方案的初步構(gòu)建

1.1.1 指南的檢索 檢索國(guó)內(nèi)外臨床指南網(wǎng)站和尿失禁相關(guān)專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索策略，英文檢索詞為“urinary incontinence”“stress urinary incontinence”“health education”“education”“nursing”“guideline”；中文檢索詞為“尿失禁”“壓力性尿失禁”“健康教育”“健康指導(dǎo)”“健康宣教”“指南”。檢索日期范圍為建庫(kù)至2019 年6 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)壓力性尿失禁的文獻(xiàn)；語(yǔ)言為中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有更新版的舊版指南；指南翻譯版；指南的解讀。最終納入指南10 篇[4-13]。

1.1.2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南研究和評(píng)估工具（the appraisal of guidelines for research &evaluation instrument，AGREE Ⅱ）[14]是國(guó)際上最常用的評(píng)價(jià)量表，該量表于2013 年由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院循證實(shí)踐小組進(jìn)行翻譯[15]。本研究由2 名評(píng)價(jià)者運(yùn)用AGREEⅡ量表對(duì)納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。10 篇[4-13]指南類(lèi)型以循證指南為主，評(píng)價(jià)結(jié)果中有4 篇指南評(píng)價(jià)為“推薦”，6 篇指南評(píng)價(jià)為“修改后推薦”，總體質(zhì)量較高。

1.1.3 構(gòu)建健康教育草案 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2014 版）所發(fā)布的證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)對(duì)證據(jù)進(jìn)行劃分，形成適合我國(guó)臨床情境的證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別，借鑒知信行理論[16]框架，再將證據(jù)具體化后擬定出老年女性壓力性尿失禁健康教育框架和草案。

1.2 德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)

1.2.1 成立課題小組 課題小組共5 名，其中高級(jí)職稱(chēng)2 名，中級(jí)職稱(chēng)3 名，均具有研究生學(xué)歷。課題小組負(fù)責(zé)編制和發(fā)放專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，并對(duì)咨詢(xún)結(jié)果進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)和整理。

1.2.2 遴選咨詢(xún)專(zhuān)家 專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，從事該領(lǐng)域≥10 年，研究方向及專(zhuān)業(yè)方向與本課題高度相關(guān)；②本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱(chēng)。在專(zhuān)家數(shù)量上，一般選擇10～15 名專(zhuān)家進(jìn)行論證就能獲得理想的結(jié)果[17]。因此，本研究采用目的抽樣法，遴選海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、上海普陀區(qū)人民醫(yī)院的11 名專(zhuān)家進(jìn)行方案論證。

1.2.3 編制及發(fā)放咨詢(xún)問(wèn)卷 本研究采用E-mail 或微信形發(fā)放兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷。第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷分為4 個(gè)部分。①指導(dǎo)語(yǔ)：研究目的、研究方法、研究?jī)?nèi)容、回復(fù)截止時(shí)間點(diǎn)等；②專(zhuān)家基本情況調(diào)查表；③專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度（Cs）和方案內(nèi)容的判斷依據(jù)（Ca）的自評(píng)表；④問(wèn)卷正文：填表說(shuō)明、各級(jí)條目的專(zhuān)家意見(jiàn)表。第2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷是在匯總第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果的基礎(chǔ)上形成的，包括3 個(gè)部分：指導(dǎo)語(yǔ)；第1 輪專(zhuān)家意見(jiàn)和修改匯總表；問(wèn)卷正文。

1.2.4 問(wèn)卷?xiàng)l目的修改與篩選 本研究采用同意率（Kj）、重要性賦值均分（Mj）、變異系數(shù)（CV）來(lái)描述條目的重要程度，并對(duì)條目進(jìn)行修改與篩選。條目的重要性評(píng)分則采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，即“很重要=5 分、重要=4 分、一般=3 分、不太重要=2 分、不重要=1 分”。研究顯示[18]，專(zhuān)家對(duì)意見(jiàn)的統(tǒng)一程度（本研究指同意率）≥75%即可被采納。一般情況下，若Mj＞3.0、CV＜0.35，提示專(zhuān)家的意見(jiàn)有較好的一致性。為了進(jìn)一步提高專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果的可信度，本研究以同時(shí)滿(mǎn)足Kj＞75%、Mj＞3.50、CV＜0.25 為標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專(zhuān)家的意見(jiàn)和建議，對(duì)條目進(jìn)行修改與篩選。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專(zhuān)家基本信息采用描述性分析；專(zhuān)家積極系數(shù)（RR）采用問(wèn)卷回收率（%）表示。專(zhuān)家的權(quán)威程度應(yīng)用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr＞0.8 表示專(zhuān)家權(quán)威程度高。專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度采用Mj表示；專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度應(yīng)用CV 和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall’s W）來(lái)表示。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況

專(zhuān)家年齡35～52 歲，平均（44.45±5.52）歲；工作年限12～29 年，平均（21.36±5.89）年；本科1 名（9.1%），碩士6 名（54.5%），博士4 名（36.4%）；中級(jí)職稱(chēng)3 名（27.3%），副高級(jí)職稱(chēng)5 名（45.5%），正高級(jí)職稱(chēng)3 名（27.3%）。專(zhuān)家組成員涉及臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理和臨床護(hù)理管理領(lǐng)域，符合廣泛性原則。

2.2 專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果的可靠性分析

2.2.1 RR 兩輪咨詢(xún)分別發(fā)放11 份問(wèn)卷，回收問(wèn)卷11 份，回收率為100%。雖然咨詢(xún)條目數(shù)較多，但在兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果中，不存在選擇缺失的情況，提示專(zhuān)家對(duì)專(zhuān)家咨詢(xún)過(guò)程十分重視，專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果可信。

2.2.2 專(zhuān)家權(quán)威程度 本研究中，Cs 為0.873，Ca 為0.982，Cr 為0.928（＞0.8），提示所邀請(qǐng)的專(zhuān)家在壓力性尿失禁臨床治療與護(hù)理領(lǐng)域具有較高的權(quán)威性，專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果可靠。

2.2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度 本研究第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)的Mj最小值為3.09，但是Mj為4.38（＞3.5）；而第2 輪的Mj最小值為4.09，Mj為4.68（＞3.5），提示專(zhuān)家一致認(rèn)為該方案的重要性較高。

2.2.4 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果中CV均值為0.12，Kendall’s W 為0.439，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整后，第2 輪CV 均值為0.06，Kendall’s W為0.482，專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。兩輪專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.2.5 咨詢(xún)結(jié)果 第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)后，調(diào)整如下。一級(jí)條目：將“知識(shí)”改為“知識(shí)教育”，信念改為“信念教育”，“行為”改為“行為教育”；二級(jí)條目：增加“排便指導(dǎo)”；三級(jí)條目：細(xì)化患者飲食指導(dǎo)和飲水指導(dǎo)；條目“對(duì)于不能積極自行收縮盆底的女性患者，加入電刺激/或生物反饋”和條目“不能堅(jiān)持進(jìn)行行為療法或物理治療的患者，可選擇子宮托治療”賦值均數(shù)為3.18，從盆底肌訓(xùn)練指導(dǎo)中刪除，移至疾病治療指導(dǎo)中。第2 輪咨詢(xún)結(jié)果，所有條目的賦值均數(shù)均＞4.0，專(zhuān)家意見(jiàn)趨向一致，最終形成老年女性壓力性尿失禁患者的健康教育方案內(nèi)容，包括3 個(gè)一級(jí)條目、15 個(gè)二級(jí)條目、61 個(gè)三級(jí)條目。見(jiàn)表1。

表1 老年女性壓力性尿失禁患者健康教育方案的各級(jí)條目情況

（續(xù)表1）

3 討論

3.1 基于證據(jù)構(gòu)建的健康教育方案更具規(guī)范性和科學(xué)性

研究顯示，通過(guò)循證護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，可縮短科學(xué)研究與臨床實(shí)踐之間的差距[19]。目前我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域越來(lái)越關(guān)注循證護(hù)理，并將其運(yùn)用到專(zhuān)科護(hù)理實(shí)踐中，如護(hù)理敏感指標(biāo)的構(gòu)建[20]、慢病管理[21]、快速康復(fù)[22]、護(hù)理技術(shù)[23]等方面，來(lái)提高護(hù)理質(zhì)量。本研究采用循證護(hù)理的部分內(nèi)容，即通過(guò)系統(tǒng)的檢索壓力性尿失禁相關(guān)指南，并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)，匯總高質(zhì)量的證據(jù)，采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)將證據(jù)進(jìn)行等級(jí)和推薦意見(jiàn)劃分，確保方案的規(guī)范性和科學(xué)性。

3.2 德?tīng)柗品ㄊ菇】到逃桨父邔?shí)用性和可行性

德?tīng)柗品ㄊ且环N背對(duì)背的咨詢(xún)研究方法，能避免專(zhuān)家們的橫向交流，保證咨詢(xún)結(jié)果的真實(shí)性。雖然基于證據(jù)構(gòu)建的健康教育方案具備一定的科學(xué)性，但是由于納入方案中的證據(jù)大多來(lái)自國(guó)外，存在一定的文化差異和政策限制。因此，本研究通過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，并基于專(zhuān)家意見(jiàn)修訂方案，確保該健康教育方案在我國(guó)臨床實(shí)踐環(huán)境中的可操作性。此外，咨詢(xún)專(zhuān)家的代表性、權(quán)威性和專(zhuān)業(yè)性很大程度影響著方案的可信度。本研究中，Cs 為0.873，Cr 為0.928，提示本研究的專(zhuān)家在尿失禁醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域方面權(quán)威程度高，同時(shí)專(zhuān)家對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容十分熟悉，能對(duì)健康教育方案提出正確和切實(shí)的意見(jiàn)，保證了咨詢(xún)結(jié)果的可信性和可行性。

3.3 老年女性壓力性尿失禁健康教育方案對(duì)臨床實(shí)踐的意義

壓力性尿失禁并不會(huì)給患者帶來(lái)生命危險(xiǎn)，然而能在很大程度上影響患者的生活質(zhì)量?；颊咦≡簳r(shí)只關(guān)注主要疾病，不會(huì)關(guān)注自身失禁問(wèn)題，同時(shí)護(hù)士缺乏失禁專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，不能給患者提供指導(dǎo)性建議[24-26]。鑒于此，本研究制訂了老年女性壓力性尿失禁患者的健康教育方案，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、疾病治療、日常生活管理、失禁產(chǎn)品選擇、導(dǎo)尿管維護(hù)、心理方面、盆底肌訓(xùn)練、排尿行為和隨訪(fǎng)管理等多方面指導(dǎo)。此外，在實(shí)施健康教育方案過(guò)程中，研究者會(huì)對(duì)不同程度的壓力性尿失禁患者采取不同的健康教育實(shí)施形式。同時(shí)，研究人員建議家屬和照顧者共同參與，幫助患者了解疾病知識(shí)，掌握訓(xùn)練技巧，提高健康教育的效果。

綜上所述，本研究構(gòu)建的老年女性壓力性尿失禁患者健康教育方案在理論上具有一定的規(guī)范性、科學(xué)性、實(shí)用性和可行性。但本研究健康教育方案尚未在臨床上進(jìn)行實(shí)證研究，對(duì)于方案的可操作性還有待進(jìn)一步探討。因此，本研究團(tuán)隊(duì)后續(xù)將該健康教育方案應(yīng)用于臨床，并在實(shí)踐中進(jìn)行修訂和調(diào)整，使其能在臨床中推廣應(yīng)用。