張 陽 張 靈 徐 靜

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科，河北張家口 075000

甲氨蝶呤化療方案是急性淋巴細(xì)胞性白血?。ˋLL）常用治療手段，藥物本身有較好的干預(yù)效果，可遏制疾病進(jìn)展，但用藥劑量把控不當(dāng)可能會造成腎功能不全[1-2]。血液透析是目前ALL 伴化療腎損傷主要治療手段，可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，延長患者生存時間[3]。ALL 患者受自身疾病及長期透析治療雙重影響，可能會產(chǎn)生抑郁、放棄治療等負(fù)面情緒，導(dǎo)致治療依從性不佳，影響整體獲益[4]。研究顯示，個體疾病感知（IP）能力與其希望水平、心理彈性等存在聯(lián)系，且IP 能力越高治療依從性越好[5]?；谧晕艺{(diào)節(jié)模式（SRM）的IP 護(hù)理方案通過調(diào)控個體關(guān)注度、情感陳述等多方面問題，并制訂周期性改變計劃，以確保患者完成設(shè)定的相關(guān)目標(biāo)[6]?；谏鲜隼碚?，本研究將基于SRM 的IP 護(hù)理方案用于ALL 透析患者護(hù)理中，旨在觀察應(yīng)用效果，為未來ALL 透析患者合理護(hù)理方案的擬定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月—2019 年11 月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）血液科收治的99 例ALL 透析患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組49 例、B 組50 例。A 組男27 例，女22 例；年齡25～53 歲，平均（39.65±3.22）歲；疾病分型[7]：L1 型25 例，L2 型19 例，L3 型5 例。B 組男26 例，女24 例；年齡24～53 歲，平均（39.78±3.41）歲；疾病分型：L1 型24 例，L2 型20 例，L3 型6 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究的實施經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬均同意本研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ALL 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；接受甲氨蝶呤化療，且伴有腎功能不全表現(xiàn)；在門診長期、透析治療，且透析時間≥3 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并感染性疾病；免疫系統(tǒng)紊亂；合并心、肝、腎等重要臟器病變。

1.3 方法

1.3.1 A 組 常規(guī)護(hù)理，透析期間護(hù)理人員對患者講解ALL 發(fā)生原因、透析方案、注意事項等；囑咐患者規(guī)律作息，避免過度勞累，同時可根據(jù)自身病情適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動，如散步、打太極拳等；護(hù)理人員需及時與患者溝通交流，予以針對性心理干預(yù)。

1.3.2 B 組 于常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上展開基于SRM 的IP護(hù)理。①成立護(hù)理小組：由1 名主治醫(yī)師、1 名透析?？谱o(hù)士長、5 名?？谱o(hù)士組成，護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)安排、協(xié)調(diào)護(hù)理工作，組內(nèi)其他成員需完成相應(yīng)任務(wù)；組長需建立護(hù)理交流微信群，組內(nèi)成員負(fù)責(zé)通知患者入群，并指導(dǎo)其修改備注。②健康宣教：收集患者病例資料，包括家庭情況、透析方案等，并建立電子檔；邀請血液透析科主任、主治醫(yī)師舉辦健康知識講座，邀請患者及家屬參加，講座內(nèi)容包括透析治療養(yǎng)護(hù)知識、疾病相關(guān)知識等。③自我監(jiān)測：用溫和的語氣與患者進(jìn)行“一對一”溝通，了解其疾病知識掌握程度，并指導(dǎo)患者根據(jù)講座傳達(dá)的相關(guān)知識進(jìn)行自我監(jiān)測；明確日常生活、飲食等存在的問題，并引導(dǎo)、記錄患者發(fā)現(xiàn)自身存在的錯誤行為，然后讓患者自行思考解決錯誤行為的方式，樹立應(yīng)對目標(biāo)；評估患者樹立的應(yīng)對目標(biāo)，并優(yōu)化各項細(xì)節(jié)，輔助患者完成設(shè)定目標(biāo)。④自我評價：每周均需通過微信了解患者目標(biāo)執(zhí)行情況，并讓患者評估相應(yīng)執(zhí)行效果，以便發(fā)現(xiàn)執(zhí)行過程中不足，思考不足行為對最終目標(biāo)的影響。⑤自我回應(yīng)：與患者一起查找、整理目標(biāo)執(zhí)行過程中的相應(yīng)問題，并針對問題分析原因，重新制訂改善問題的目標(biāo)；對于目標(biāo)執(zhí)行情況較好的患者，組內(nèi)成員需予以充分肯定及表揚(yáng)，增強(qiáng)其完成目標(biāo)信心；對于有進(jìn)步及目標(biāo)執(zhí)行情況一般的患者，組內(nèi)成員需協(xié)同家屬肯定、鼓勵患者，使患者感受到關(guān)愛與支持，積極執(zhí)行應(yīng)對目標(biāo)。

1.4 評價指標(biāo)

于護(hù)理前、護(hù)理2 個月，采用簡明疾病感知問卷（BIPQ）[9]評估兩組IP 能力，量表共有9 個條目，其中1～8 條目均采用10 級評分法，第9 條目為敘述疾病因果關(guān)系，總分80 分，得分越高提示IP 能力越強(qiáng)；采用Herth 希望量表（HHI）[10]評估兩組希望水平，量表共有12 個條目，各條目均采用4 級評分法，總分48 分，得分越高提示希望水平越高；采用心理彈性量表（CD-RISC）[11]評估兩組心理彈性，量表包括堅韌性（13 個條目）、力量性（8 個條目）、樂觀性（4 個條目）3 個方面，共有25 個條目，各條目均采用5 級評分法，總分100 分，得分越高提示心理彈性越好；采用我院自制依從性量表評估兩組治療依從性，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.795，重測信度為0.87，量表涵蓋飲食依從、用藥依從、透析治療依從3 個方面，共有10 個條目，各條目均采用3 級評分法（醫(yī)護(hù)人員提示后仍不遵醫(yī)為不依從，計1 分；醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下可遵醫(yī)為依從，計2 分；無需醫(yī)護(hù)人員提示、監(jiān)督，患者可自主遵醫(yī)為十分依從，計3 分），總分30 分，得分越高提示治療依從性越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前、護(hù)理2 個月BIPQ 評分比較

兩組護(hù)理前BIPQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組護(hù)理2 個月BIPQ 評分均高于護(hù)理前，且B 組BIPQ 評分高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)理前、護(hù)理2 個月BIPQ 評分比較（分，）

表1 兩組護(hù)理前、護(hù)理2 個月BIPQ 評分比較（分，）

注：BIPQ：簡明疾病感知問卷

2.2 兩組護(hù)理前、護(hù)理2 個月HHI 評分比較

兩組護(hù)理前HHI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組護(hù)理2 個月HHI 評分均高于護(hù)理前，且B 組HHI 評分高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理前、護(hù)理2 個月HHI 評分比較（分，）

表2 兩組護(hù)理前、護(hù)理2 個月HHI 評分比較（分，）

注：HHI：Herth 希望量表

2.3 兩組心理彈性比較

兩組護(hù)理前CD-RISC 各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組護(hù)理2 個月CD-RISC 各維度評分均高于護(hù)理前，且B 組CD-RISC 評分高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前、護(hù)理2 個月心理彈性比較（分，）

表3 兩組護(hù)理前、護(hù)理2 個月心理彈性比較（分，）

注：t1、P1 值兩組護(hù)理前比較；t2、P2 值兩組護(hù)理2 個月比較

2.4 兩組護(hù)理前、護(hù)理2 個月治療依從性比較

兩組護(hù)理前治療依從性評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組護(hù)理2 個月治療依從性評分均高于護(hù)理前，且B 組治療依從性評分高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理前、護(hù)理2 個月治療依從性比較[例（%）]

3 討論

血液透析作為改善ALL 患者腎功能的有效治療方法，可減輕患者腎臟負(fù)擔(dān)，但透析期間若護(hù)理不當(dāng)，可能會引發(fā)多種透析并發(fā)癥，影響治療的順利實施[12]。有研究顯示，給予ALL 患者有效護(hù)理干預(yù)，利于減輕患者負(fù)面情緒，提高患者的治療依從性[13]。

既往ALL 透析患者常規(guī)護(hù)理模式單一，通過講解疾病相關(guān)知識，并發(fā)放疾病手冊、強(qiáng)調(diào)日常生活注意事項等，以提高患者疾病認(rèn)知度，同時排解患者負(fù)面情緒，以增強(qiáng)患者的治療信心[14-15]。常規(guī)護(hù)理雖可確保透析順利治療，但并未關(guān)注患者對自身疾病認(rèn)知情況，且并未調(diào)動患者的主觀能動性，應(yīng)用受限[16]。SRM是指個體為了達(dá)到某一目標(biāo)，不斷改變自身行為，并定期評估、反饋過程，過程主要包括自我檢測、評估、回應(yīng)3 個方面[17]。IP 是指個體患病后，正確認(rèn)知及評價疾病情況，并積極調(diào)節(jié)心理應(yīng)對反應(yīng)，繼而促進(jìn)疾病康復(fù)[18]?；赟RM 的IP 護(hù)理模式是將SRM、IP 兩種理念相結(jié)合，通過引導(dǎo)患者監(jiān)控自身行為，以達(dá)到促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸的目的[19]。

本研究結(jié)果顯示，B 組BIPQ 評分高于A 組，提示ALL 透析患者接受基于SRM 的IP 護(hù)理，利于提高患者IP 能力。分析原因在于，護(hù)理前成立護(hù)理小組，合理分配小組內(nèi)成員任務(wù)，同時建立微信交流群，并邀請各位病患加入，利于交流疾病相關(guān)知識，明確治療注意事項等；此外，建立健康檔案、組織健康知識講座，并邀請相關(guān)醫(yī)師講解ALL 相關(guān)知識，可使患者明確自身疾病危害性，并積極調(diào)節(jié)心理、行為應(yīng)對方式，繼而提高IP 能力[20-21]。

希望是影響個體心理健康的重要因素，高希望水平會增強(qiáng)患者克服困難信心，利于正向調(diào)節(jié)心理，提高患者生存質(zhì)量[22-23]。心理彈性是指個體抗壓能力，高心理彈性利于增強(qiáng)患者對疾病抗壓、接受能力，提高其治療信心，繼而改善預(yù)后[24-25]。本研究結(jié)果顯示，B 組HHI 評分、CD-RISC 各維度評分均高于A 組，提示ALL 透析患者接受基于SRM 的IP 護(hù)理，利于提高希望水平，改善心理彈性。分析原因在于，護(hù)理期間組內(nèi)成員通過“一對一”與患者溝通，了解患者疾病掌握情況，利于找出其存在的問題，并協(xié)同患者制訂目標(biāo)，繼而引導(dǎo)患者改變自身錯誤行為；同時通過微信了解患者目標(biāo)執(zhí)行情況，要求患者評估目標(biāo)完成效果，便于患者發(fā)現(xiàn)錯誤行為并積極改進(jìn)；此外，及時發(fā)現(xiàn)目標(biāo)執(zhí)行過程中相應(yīng)問題，擬定改善問題目標(biāo)，可確保最終目標(biāo)有效完成，且囑咐家屬多予以患者關(guān)心與鼓勵，利于減輕負(fù)面情緒，進(jìn)而提高希望水平及心理彈性[26-28]。在治療依從性方面，B 組護(hù)理后治療依從性評分高于A 組，提示ALL 透析患者接受基于SRM 的IP護(hù)理，利于提高患者治療依從性，這一結(jié)果可能與護(hù)理后患者IP 能力與心理彈性增強(qiáng)、希望水平提高有關(guān)。

綜上所述，ALL 透析患者采用基于SRM 的IP 護(hù)理，利于提高患者IP 能力及希望水平，改善患者心理彈性，患者護(hù)理后治療依從性提高。