肖 娟 辛小娟

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，重慶 400016

近年來(lái)細(xì)菌性肝膿腫（PLA）患者越來(lái)越多[1]，來(lái)自丹麥、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)、北美的研究顯示糖尿病患者發(fā)生肝膿腫的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的3.6～11.0 倍[2-4]。在亞洲、歐洲和美洲，PLA 合并糖尿病的概率存在地區(qū)差異，但仍高達(dá)23.0%～44.9%，且PLA 的死亡患者主要集中在糖尿病群體中[5]。PLA 合并糖尿病發(fā)病率高但臨床癥狀不甚明顯，本研究通過(guò)回顧性分析該類患者臨床特點(diǎn)以期指導(dǎo)診療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2015 年1 月—2019 年12 月收治的PLA 患者共225 例，按是否患有糖尿病分為糖尿病組（109 例）和非糖尿病組（116 例）。糖尿病診斷：參照世界衛(wèi)生組織《關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型》[6]；PLA 診斷符合下列條件之一：①肝穿刺抽出膿液或外科手術(shù)證實(shí)；②有典型肝膿腫影像學(xué)表現(xiàn)；③抗生素治療后膿腫縮小，癥狀好轉(zhuǎn)[7]；排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病原菌引起的肝膿腫；②合并有腫瘤、結(jié)核者。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集并回顧性分析兩組一般資料、臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果取患者空腹靜脈血，參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作常規(guī)》[8]儀器法測(cè)定血清中白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）、血紅蛋白（HB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平，試劑購(gòu)自sysmex 公司，批號(hào)：A9098、A0025；比色法測(cè)定血清中前白蛋白、白蛋白（Alb）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）水平，試劑購(gòu)自羅氏公司，批號(hào)：92610088、9 610091；凝固法測(cè)定血清中活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）水平，試劑購(gòu)自sysmex 公司，批號(hào)：556966；電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清中PCT 水平，試劑購(gòu)自羅氏公司，批號(hào)：46615901，病原學(xué)、并發(fā)癥情況，治療與預(yù)后。療效判斷：①痊愈：癥狀體征完全消失，膿腫完全吸收；②好轉(zhuǎn)：癥狀體征好轉(zhuǎn)，膿腫呈吸收期改變；③無(wú)效：癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn)，膿腫大小無(wú)變化甚至擴(kuò)大。痊愈、好轉(zhuǎn)為治療有效[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（WBC、NEUT%、HB、PLT、前白蛋白、Alb、ALT、AST、TBil、APTT、PT、BUN、CR、PCT）、病原學(xué)情況，治療與預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組均以男性多見，性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。糖尿病組患者年齡大于非糖尿病組（P ＜0.05），合并高血壓、腦梗死的概率高于非糖尿病組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較[例（%）]

2.2 兩組臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

糖尿病組出現(xiàn)發(fā)熱、乏力概率高于非糖尿病組（P ＜0.05），前白蛋白水平低于非糖尿病組（P ＜0.05），余腹脹、腹痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、腹部壓痛、肝區(qū)叩痛、WBC、NEUT%、HB、PLT、Alb、ALT、AST、TBil、APTT、PT、BUN、CR、PCT 組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2～3。

表2 兩組臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查比較[例（%）]

2.3 兩組病原學(xué)比較

糖尿病組中57 例病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性，其中肺炎克雷伯菌（KP）51 例，大腸埃希菌2 例，大腸埃希菌+米勒鏈球菌群+銅綠假單胞桿菌1 例，米勒鏈球菌群2 例，凝固酶陰性葡萄球菌1 例；非糖尿病組50 例病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性，其中KP31 例，大腸埃希菌2 例，大腸埃希菌+KP1 例，米勒鏈球菌群12 例，KP+米勒鏈球菌群1 例，糞腸球菌1 例，葡萄球菌（非金黃色葡萄球菌）2 例。糖尿病組陰性菌感染率（96.6%）高于非糖尿病組（70.0%），其中主要病原菌KP 感染率（89.5%）也高于非糖尿病組（66%），而米勒鏈球菌群感染率（3.5%）低于非糖尿病組（26%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.697、9.390，均P ＜0.05）。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（M（P25，P75）]

2.4 兩組并發(fā)癥比較

糖尿病組合并肺炎、感染性休克概率、膿毒血癥高于非糖尿病組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.5 兩組治療及預(yù)后

225 例患者均抗感染治療，兩組在抗生素（奧硝唑、頭孢類、碳青霉烯類、半合成青霉素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、萬(wàn)古/去甲萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素）使用上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。糖尿病組中64.2%（70 例）患者進(jìn)行膿腫引流高于非糖尿病組的50.9%（59 例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.09，P ＜0.05）。糖尿病組治療有效率為95.4%（104 例），有1 例死亡病例，非糖尿病治療有效率為99.1%（115 例），無(wú)死亡病例，兩組治療有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.74，P ＞0.05）。

3 討論

本研究中兩組患者均以男性多見，糖尿病組合并高血壓、腦梗死概率增加，平均年齡更高，與既往研究一致[10-11]，這與糖尿病的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，是發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相關(guān)[5]。兩組患者的大部分癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），且部分糖尿病組患者僅表現(xiàn)為單純發(fā)熱，臨床表現(xiàn)不典型，故對(duì)于中老年男性糖尿病患者，出現(xiàn)發(fā)熱，常見感染部位未找到明顯感染病灶時(shí)應(yīng)注意排查是否合并PLA。

多項(xiàng)研究顯示糖尿病合并感染，如血流、肺部、尿路感染等，以陰性菌感染為主[12-13]，對(duì)于PLA 患者，本研究同樣顯示糖尿病組更易合并陰性菌感染，其中KP 感染率明顯高于非糖尿病組，與既往研究相一致[14-15]，可能與糖尿病患者腸道屏障功能受損，定植于腸道的KP 內(nèi)源性感染機(jī)會(huì)增加，另外糖尿病患者血管內(nèi)膜異常，KP 易出現(xiàn)血源性播散相關(guān)[16]。值得注意的是既往研究顯示PLA，主要病原菌為KP，其次為大腸埃希菌，再次為金黃色葡萄球菌[17-18]。在本研究中KP 仍是兩組主要病原菌，但大腸埃希菌占比低于其他研究[18-19]，既往比較常見的金黃色葡萄球菌在兩組患者中均未發(fā)現(xiàn)，非糖尿病組26%患者為米勒鏈球菌群感染，甚至超過(guò)了大腸埃希菌感染率，臨床醫(yī)生應(yīng)重視該病原學(xué)變化。

糖尿病組更易出現(xiàn)肺炎、膿毒血癥、感染性休克。糖尿病患者代謝紊亂，自身免疫功能降低，合并感染易進(jìn)展至膿毒血癥甚至感染性休克，同時(shí)長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，血漿滲透壓增加，影響患者肺內(nèi)氣體交換，降低白細(xì)胞吞噬能力，極易誘發(fā)肺部感染[16,20]。另外糖尿病是感染性休克的顯著獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21-22]。Khim等[23]的研究提示PLA 發(fā)生感染性休克后死亡率可高達(dá)55.6%。及時(shí)引流是預(yù)后保護(hù)性因素[24-25]。本研究中糖尿病組整體預(yù)后與非糖尿病組相當(dāng)，出現(xiàn)感染性休克患者死亡率低于其他研究，治療上碳青霉素類等廣譜抗生素使用率與非糖尿病組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），但膿腫引流率明顯增加，提示及時(shí)膿腫引流可改善患者預(yù)后。

綜上所述，PLA 合并糖尿病好發(fā)于中老年男性，容易合并高血壓、腦梗死等心腦血管疾病，臨床癥狀和體征不典型易出現(xiàn)漏診。主要以KP 感染為主，同時(shí)因注意對(duì)PLA 患者行病原學(xué)檢測(cè)及抗感染治療時(shí)不應(yīng)忽視米勒鏈球菌群感染，尤其對(duì)未合并糖尿病患者。合并糖尿病的PLA 患者更易合并肺炎、膿毒血癥、感染性休克，治療上因注意及時(shí)引流、合理選用抗生素。本研究數(shù)據(jù)均來(lái)源于一家醫(yī)院，缺乏不同地區(qū)、醫(yī)院間的比較，有一定局限性。