申 潔 王 靜

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院護(hù)理部，上海 200092

術(shù)中，患者可能長時(shí)間處于麻醉狀態(tài)，無法改變體位，持續(xù)受到局部組織壓力，容易發(fā)生壓瘡[1]。手術(shù)患者是發(fā)生急性壓瘡的高危人群，相關(guān)研究表明，術(shù)后急性壓瘡發(fā)生率高達(dá)66%[2]。蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）常通過手術(shù)治療，包括開顱手術(shù)、血管內(nèi)治療等[3]。而急性壓瘡的發(fā)生對(duì)SAH手術(shù)治療不利，若局部癥狀擴(kuò)散至全身，可能造成繼發(fā)感染，甚至引起敗血癥，危及患者生命安全[4]。而且，急性壓瘡發(fā)生后治愈困難，會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響，從而影響預(yù)后[5]?？梢?，分析SAH 患者急性壓瘡發(fā)生的相關(guān)影響因素，對(duì)篩選高危人群和制訂有效的預(yù)防方案，進(jìn)而改善預(yù)后有一定積極意義。目前雖然術(shù)后急性壓瘡影響因素相關(guān)研究較多，但鮮有研究針對(duì)SAH 患者?；诖?，本研究重點(diǎn)分析SAH 患者術(shù)后急性壓瘡形成的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月—10 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院80 例完成手術(shù)的SAH 患者的臨床資料，其中男35 例，女45 例；年齡43～74 歲，平均（55.05±1.77）歲；體重指數(shù)（22.45±0.50）kg/mg2。患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)資料、治療相關(guān)資料等均完整。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后壓瘡發(fā)生情況，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生急性壓瘡，將所有患者分為發(fā)生急性壓瘡組（10 例）和未發(fā)生急性壓瘡組（70 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》[6]中SAH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②顱腦CT 檢查證實(shí)SAH；③首次手術(shù)；④術(shù)后臥床時(shí)間＞12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已有壓瘡；②合并皮膚病；③由于藥物過敏出現(xiàn)紅腫。

1.3 方法

1.3.1 一般資料調(diào)查方法 設(shè)計(jì)一般資料填寫表，仔細(xì)查閱患者資料，內(nèi)容包括：①性別：男、女；②年齡；③體重指數(shù)：體重指數(shù)=體重（kg）÷身高（m）的平方；④手術(shù)方式：劃分為開顱夾閉手術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞；⑤手術(shù)時(shí)間；⑥術(shù)中出血量；⑦術(shù)中體溫；⑧術(shù)前空腹血糖、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白：采集5 mL 空腹靜脈血，3000 r/min，離心半徑為15 cm，離心15 min，采用全自動(dòng)生化分析儀（日立，7060 型）測(cè)定；⑨應(yīng)激反應(yīng)：應(yīng)用生活事件量表[7]評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)，各生活事件中無影響、影響輕度、影響中度、影響重度、影響極重記為0～4 分，評(píng)分越高表示應(yīng)激反應(yīng)程度越嚴(yán)重。

1.3.2 急性壓瘡評(píng)估方法 符合《慢性傷口診療指導(dǎo)意見（2011 版）第3 講壓瘡》[8]中壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮膚完整且有發(fā)紅區(qū)（受壓皮膚下壓后無蒼白現(xiàn)象）或皮膚損傷于表皮或真皮，可見表皮損傷、水皰等表現(xiàn)。48 h內(nèi)形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素采用logistic回歸分析檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

與未發(fā)生急性壓瘡組比較，發(fā)生急性壓瘡組術(shù)中體溫低、術(shù)前空腹血糖水平高、應(yīng)激反應(yīng)程度重，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；兩組性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 SAH 患者術(shù)后發(fā)生急性壓瘡的影響因素分析

2.2.1 單因素logistic 回歸分析結(jié)果 將經(jīng)一般資料分析得到的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（均為連續(xù)變量）作為自變量，將術(shù)后急性壓瘡發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)單因素logistic 回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)中體溫高可能是SAH 患者術(shù)后急性壓瘡發(fā)生的保護(hù)因素（OR ＜1，P ＜0.05）；術(shù)前空腹血糖水平高、應(yīng)激反應(yīng)程度重均可能是SAH 患者術(shù)后急性壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 單因素logistic 回歸分析結(jié)果

2.2.2 多因素logistic 回歸分析結(jié)果 將單因素logistic 回歸分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，將術(shù)后急性壓瘡發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），建立logistic 多因素回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，術(shù)中體溫高可能是SAH 患者術(shù)后急性壓瘡發(fā)生的保護(hù)因素（OR ＜1，P ＜0.05）；術(shù)前空腹血糖水平高、應(yīng)激反應(yīng)程度重是SAH 患者術(shù)后急性壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表3。

表3 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

對(duì)于手術(shù)患者而言，在手術(shù)過程中處于強(qiáng)迫體位，且麻醉后機(jī)體失去正常的防護(hù)反應(yīng)，若局部組織受到持續(xù)壓迫會(huì)形成壓瘡[9-10]。手術(shù)治療對(duì)SAH 患者較為重要，若發(fā)生術(shù)后急性壓瘡會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生一定的影響[11]。因此，探究SAH 手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生急性壓瘡的相關(guān)因素，對(duì)指導(dǎo)預(yù)防及改善預(yù)后有積極意義。

有研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)14.3%～23.9%[12]。說明，有必要對(duì)SAH 手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后急性壓瘡的預(yù)防。本研究經(jīng)單因素及多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中體溫高可能是SAH 患者術(shù)后急性壓瘡發(fā)生的保護(hù)因素，術(shù)前空腹血糖水平高、應(yīng)激反應(yīng)程度重均可能是SAH 患者術(shù)后急性壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

術(shù)中體溫高：手術(shù)過程中，由于麻醉藥物、血液制品、沖洗液等應(yīng)用，會(huì)造成患者體溫降低[13-14]。而體溫降低時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)外周血管收縮增強(qiáng)的情況，這不僅不利于末梢循環(huán)，同時(shí)會(huì)使皮膚的抵抗力下降[15]。術(shù)中患者身體受壓后，體溫較高的患者皮膚血流減少程度較輕，皮膚抵抗力相對(duì)更高，可減輕皮膚缺氧，減少急性壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。對(duì)此，建議可通過術(shù)前預(yù)保溫、術(shù)中為患者使用保溫毯等方式防止患者體溫過低而引起急性壓瘡的發(fā)生。術(shù)前空腹血糖高表達(dá)：血糖高表達(dá)會(huì)造成線粒體功能受損，使干細(xì)胞微結(jié)構(gòu)受到干擾，對(duì)細(xì)胞功能產(chǎn)生破壞，若組織受到持續(xù)性的壓力，容易使細(xì)胞發(fā)生損傷，從而導(dǎo)致急性壓瘡的發(fā)生[18]。而且，空腹血糖高表達(dá)患者合并糖尿病概率較大，糖尿病患者由于存在較為廣泛的血管內(nèi)皮增生，皮膚敏感性相對(duì)更低，在壓力刺激下容易出現(xiàn)潰爛，因此更容易在術(shù)后發(fā)生急性壓瘡[19-20]。有研究表明，相較于血糖水平正常的患者，糖尿病患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)更高[21]。因此，術(shù)前應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血糖水平，對(duì)術(shù)前空腹血糖高表達(dá)患者應(yīng)積極進(jìn)行血糖控制干預(yù)，并在術(shù)中積極預(yù)防壓瘡。應(yīng)激反應(yīng)程度重：應(yīng)激反應(yīng)與多種術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，可能也參與了術(shù)后急性壓瘡的發(fā)生。應(yīng)激反應(yīng)不僅會(huì)造成神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)機(jī)制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂，而且會(huì)刺激激素釋放，造成脂代謝、糖代謝紊亂，破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使機(jī)體對(duì)壓力的敏感度增加[22-25]。術(shù)中患者軀體制動(dòng)力增加，協(xié)調(diào)性下降，皮膚自然緩沖力不足，應(yīng)激反應(yīng)程度重的患者可能更容易出現(xiàn)皮膚損傷[26]。而且，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響輔助性T淋巴細(xì)胞1/輔助型T 細(xì)胞2 細(xì)胞平衡，造成免疫反應(yīng)下調(diào)，增加患者對(duì)壓瘡的易感性，從而導(dǎo)致術(shù)后急性壓瘡發(fā)生[27]。對(duì)此建議，在SAH 患者實(shí)施手術(shù)治療前，可加強(qiáng)對(duì)患者的心理支持，以改善不良心理狀態(tài)帶來的較嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)也可在術(shù)中密切檢測(cè)患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)變化，實(shí)施合理干預(yù)。然而，本研究存在一定的局限，納入樣本量較少，尚需要更多大樣本量進(jìn)行觀察，后續(xù)將擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入研究。

綜上所述，SAH 患者術(shù)后仍有部分患者有較高的急性壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能與術(shù)前空腹血糖水平高、應(yīng)激反應(yīng)程度重有關(guān)，術(shù)中體溫高可能利于預(yù)防術(shù)后壓瘡形成，早期應(yīng)對(duì)存在高危風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)積極采取干預(yù)，如加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備、給予保溫措施、積極控制血糖水平、提供心理干預(yù)等，可能對(duì)減少術(shù)后急性壓瘡的發(fā)生有積極意義。