柴 濱 馬惠姿 馮 濤

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心運(yùn)動障礙性疾病科，北京 100070

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種常見于中老年的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢平衡障礙為主要的運(yùn)動障礙特征。以上4 種PD 典型的運(yùn)動癥狀（motor symptoms，MS），一直以來已受到多方關(guān)注，隨著對疾病研究的深入，PD 的非運(yùn)動癥狀（non-motor symptoms，NMS）也越來越受到重視[1-3]。焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙等是常見的NMS，不僅能直接影響MS 的發(fā)展程度、治療效果、康復(fù)預(yù)后，還能直接影響患者的生活質(zhì)量，是導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的重要原因[4-6]。本研究擬對PD患者伴發(fā)常見的NMS 中焦慮、抑郁與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—10 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)病學(xué)中心運(yùn)動障礙性疾病科住院確診的PD 患者92 例，所有患者均符合《中國帕金森病的診斷指南（2016 版）》[7]，由我院神經(jīng)病學(xué)中心運(yùn)動障礙性疾病科主任醫(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀及體征做出診斷，排除特發(fā)性震顫，腦血管病、腦炎、外傷、藥物所致的帕金森綜合征，帕金森疊加綜合征，帕金森癡呆及既往有精神病史。92 例患者年齡38～80 歲，平均（62.56±10.16）歲；男56 例，女36 例；病程0.4～23.0 年，平均（5.87±4.57）年；起病類型為震顫型39 例，肌強(qiáng)直型53 例；統(tǒng)一帕金森評定量表（unified Parkinsons disease rating scale，UPDRS）[8]評分8～78 分，平均（31.6±13.2）分。修訂版Hoehn-Yahr分期量表（H-Y）[7]分期為1～5 期。

1.2 方法

采用運(yùn)動障礙協(xié)會修訂版UPDRS[8]評價(jià)PD 患者的臨床癥狀。嚴(yán)重程度采用修訂版H-Y[9]。焦慮程度采用漢密爾頓焦慮量表-14 項(xiàng)（Hamiltom anxiety scale-14，HAMA-14）[10]，共14 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～4 分，總分0～6 分為無焦慮癥狀，7～13 分為可能存在焦慮，14～20 分為肯定有焦慮，21～28 分為肯定有明顯焦慮，≥29 分為嚴(yán)重焦慮，得分越高代表焦慮程度越嚴(yán)重。抑郁程度采用漢密爾頓抑郁量表-24 項(xiàng)（Hamilton depression scale-24，HAMD-24）[11]，共24 項(xiàng)內(nèi)容，總分0～8 分為無抑郁癥狀，9～19 分為可能有抑郁，20～34 分為肯定有抑郁，≥35 分為嚴(yán)重抑郁，得分越高代表抑郁程度越重。認(rèn)知功能障礙采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[12]評價(jià)，共30 分，評分＜26 分為認(rèn)知功能障礙，得分越低說明認(rèn)知功能越差。所有患者均由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的神經(jīng)科及心理科醫(yī)師用相關(guān)量表進(jìn)行測評。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用logistic 回歸分析焦慮、抑郁與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD 患者焦慮、抑郁的發(fā)生率

92 例PD 患者中伴有焦慮者71 例（HAMA-14＞7 分），占77.17%；伴有抑郁者64 例（HAMD-24＞9 分），占69.57%。

2.1.1 PD 伴或不伴焦慮患者的一般資料比較 兩組病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組性別、起病類型、H-Y 分期、年齡、UPDRS 評分、MoCA 評分、受教育年限比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表1。

表1 PD 伴中不伴焦慮患者的一般資料比較

2.1.2 PD 患者伴焦慮的logistic 回歸分析 納入一般資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，以性別（女=0，男=1）、起病類型（肌強(qiáng)直型=0，震顫型=1）、年齡、病程、H-Y 分期、UPDRS 評分、MoCA 評分、受教育年限為自變量，以焦慮（無=0，有=1）為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。logistic 回歸分析結(jié)果顯示，男性是PD 患者伴焦慮的保護(hù)因素（OR ＝0.24，P ＝0.048），病程長是PD 患者伴焦慮的危險(xiǎn)因素（OR ＝1.36，P ＝0.019）。見表2。

表2 PD 患者伴焦慮的logistic 回歸分析

2.1.3 PD 伴或不伴抑郁患者的一般資料比較 兩組UPDRS 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組性別、起病類型、H-Y 分期、年齡、病程、MoCA 評分、受教育年限比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 PD 伴或不伴抑郁患者的一般資料比較

2.1.4 PD 患者伴抑郁的logistic 回歸分析 納入一般資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，以性別（女=0，男=1）、起病類型（肌強(qiáng)直型=0，震顫型=1）、年齡、病程、UPDRS 評分、H-Y 分期、受教育年限為自變量，以抑郁（無=0，有=1）為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。logistic 回歸分析結(jié)果顯示，男 性（OR ＝0.22，P ＝0.013）和高齡（OR ＝0.95，P ＝0.041）是PD 患者伴抑郁的保護(hù)因素。UPDRS評分高是PD 患者伴抑郁的危險(xiǎn)因素（OR ＝1.08，P ＝0.007）。見表4。

表4 PD 患者伴抑郁的logistics 回歸分析

2.2 PD 患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率

92 例PD 患者中，MoCA 評分顯示有認(rèn)知功能障礙的72 例，占78.26%。

2.2.1 PD 伴或不伴患者認(rèn)知功能障礙一般資料比較 兩組受教育年限比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組性別、起病類型、H-Y 分期、年齡、病程，UPDRS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表5。

表5 PD 伴或不伴認(rèn)知功用障礙一般資料比較

2.2.2 PD 患者認(rèn)知功能障礙的logistic 回歸分析納入一般資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，以性別（女=0，男=1）、起病類型（肌強(qiáng)直型=0，震顫型=1）、年齡、病程、UPDRS 評分、H-Y 分期、受教育年限為自變量，以認(rèn)知障礙為因變量（無=0，有=1），進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。logistic 回歸分析結(jié)果顯示，受教育年限長是PD 患者認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素（OR ＝0.70，P ＜0.003）。見表6。

表6 PD 患者認(rèn)知功能障礙的logistic 回歸分析

3 討論

PD 是危害中老年人健康的第二大神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，PD 病程長，起病隱匿，緩慢加重，其發(fā)病率隨年齡的增長而增高，并發(fā)癥多，難以根治[13]，給家庭、社會造成嚴(yán)重傷害[14-15]。PD 包括MS 和NMS，NMS 可在MS 之前5～20 年出現(xiàn)，極易被忽視[16-17]。NMS 中焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙均很常見[18]，且與PD 的病程密切有關(guān)[19-21]，并隨病程進(jìn)展而加重。有報(bào)道PD 確診7 年后NMS 發(fā)生率可高達(dá)88%[2]。NMS 也與PD 治療效果及預(yù)后密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[22]。本研究結(jié)果顯示，PD 患者無論是焦慮、抑郁，還是認(rèn)知功能障礙均有很高的發(fā)生率，無論以震顫形式起病還是以肌強(qiáng)直形式起病的PD 患者各項(xiàng)NMS 發(fā)生率均很高，而進(jìn)一步對PD 伴焦慮的多因素分析顯示，病程長是PD患者伴焦慮的危險(xiǎn)因素，說明病程越長焦慮的發(fā)生率越高，這與以往報(bào)道相似[2]。雖然目前對PD 伴發(fā)焦慮、抑郁的機(jī)制尚未研究透徹，但認(rèn)識在不斷深入完善，認(rèn)為PD 伴焦慮、抑郁存在共同的神經(jīng)生理機(jī)制[18,23]。本研究患者認(rèn)知功能檢查中，MoCA 得分顯示認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，MoCA 對于視空間執(zhí)行能力，注意力的影響大，延遲回憶間隔時(shí)間更長，而PD 患者是以空間及執(zhí)行能力，延遲回憶方面受損嚴(yán)重為主、所以MoCA 的分會相對較低，且MoCA 在篩查PD 認(rèn)知功能障礙方面具有更高的敏感性[1,19]。本組MoCA 測評顯示與受教育年限有關(guān)，這可能因?yàn)槭芙逃潭雀吣軌蜻M(jìn)行邏輯推理記憶，善于尋找聯(lián)系與規(guī)律，并善于運(yùn)用本身的知識儲備幫助記憶。PD 患者NMS 可發(fā)生在PD 發(fā)病的各個(gè)階段，嚴(yán)重影響患者的治療效果及生活質(zhì)量，不但增加患者的痛苦，而且增加家庭的負(fù)擔(dān)[24-25]。

綜上所述，隨著全球老齡化社會的到來，PD 的發(fā)病率也隨之顯著升高，而約80%PD 患者伴有焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙等NMS[2,24]，這些常見的NMS 與PD病程、性別、受教育年限相關(guān)，而且直接影響PD 患者M(jìn)S 的治療效果[26]，并進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量，所以在重視PD 患者M(jìn)S 的同時(shí)也應(yīng)該重視其NMS 的發(fā)生、發(fā)展，做到早識別、早干預(yù)。