楊貴彬，高雅，杜季康，孫丙倫，余偉明，脫紅芳

(1.華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北 唐山 063210；2.河北省人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，河北 石家莊 050051)

0 引言

膽總管結(jié)石的治療方式主要包括手術(shù)治療、內(nèi)鏡取石以及保守治療等。隨著腹腔鏡及內(nèi)窺鏡技術(shù)的飛速發(fā)展。腹腔鏡膽總管取石以及內(nèi)鏡取石成為治療膽總管結(jié)石的主流術(shù)式。雖然內(nèi)鏡技術(shù)也能體現(xiàn)出微創(chuàng)理念，但是當(dāng)結(jié)石數(shù)量＞10枚、結(jié)石直徑大于1.5cm時(shí)[1]，內(nèi)鏡技術(shù)難以清除結(jié)石。LCBDE因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、還可以在一次手術(shù)中同時(shí)解決膽囊及膽總管結(jié)石，受到臨床醫(yī)生的青睞[2,3]。對(duì)于腹腔鏡膽總管結(jié)石取石術(shù)后是選擇T管引流還是一期縫合仍存在一定爭議，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為了比較LCBDE術(shù)后放置T管和單純一期縫合治療膽總管結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)選取我院132例膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行研究，比較兩種手術(shù)方式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2020年10月132名因膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石于我科行LC+LCBDE患者的臨床資料。根據(jù)腹腔鏡膽總管取石術(shù)后處理方式的不同，分為一期縫合組和T管引流組，其中一期縫合組32例，T管引流組100例。132例患者中合并高血壓57例，合并糖尿病27例，合并冠心病17例，既往腹盆部手術(shù)史5例。經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料及術(shù)前合并癥具有可比性，見表1，2。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 T管引流組

全麻滿意后建立氣腹，氣腹壓力維持在14mmHg，四孔法置入戳卡。超聲刀分離膽囊與周圍粘連組織，分離膽囊后三角及前三角，顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分離膽囊管，血管結(jié)扎鉗夾膽囊管遠(yuǎn)端，可吸收結(jié)扎夾鉗夾膽囊動(dòng)脈后，超聲刀離斷。顯露肝十二指腸韌帶，肝十二指腸韌帶水腫，分離肝十二指腸韌帶，顯露膽總管。提起膽總管前壁，電鉤縱行切開膽總管上段約1 cm-1.5 cm，進(jìn)膽道鏡探查膽管內(nèi)結(jié)石，經(jīng)膽道鏡網(wǎng)籃順利取出結(jié)石。對(duì)T型管進(jìn)行修剪后自膽總管切開處置入膽總管內(nèi)。應(yīng)用3-0可吸收線縫合膽總管前壁切開處。查無出血及膽漏，肝腎隱窩處放置負(fù)壓引流管，一根自右側(cè)腋前線戳孔引出固定。T型管自肋緣下戳孔引出固定。

1.2.2 一期縫合組

縫合膽總管前的步驟與T管引流組相同。4-0可吸收線縫合連續(xù)縫合膽總管，可吸收夾夾閉膽囊管，切除膽囊，膽囊床電凝止血。沖洗腹腔，查無出血及膽漏，防粘連沖洗液沖洗腹腔，創(chuàng)面放置凝血海綿，留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組患者的一般資料、術(shù)前合并癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)收集到的數(shù)據(jù)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

132例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例。兩組患者一般資料、術(shù)前合并癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(表1、表2)。一期縫合組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用方面均優(yōu)于T管引流組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 兩組患者術(shù)前合并癥情況比較

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)膽汁性腹膜炎、膽道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。一期縫合組出現(xiàn)3例膽漏，T管引流組出現(xiàn)2例膽漏，經(jīng)延長引流管拔除時(shí)間、抗炎后痊愈。T管引流組2例患者術(shù)后經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘余結(jié)石，經(jīng)T管竇道膽道鏡取出殘余結(jié)石；T管脫出1例，查腹部CT未見異常。兩組患者在術(shù)后膽漏、膽總管殘余結(jié)石、切口感染、T管脫出、電解質(zhì)紊亂及術(shù)后總體并發(fā)癥方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。(表4)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有許多治療方法，傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石因其創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，逐漸被摒棄。腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)雖然同樣是微創(chuàng)手術(shù)，但是需要切開Oddi括約肌，術(shù)后還需要二次手術(shù)切除膽囊，增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。LCBDE因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、降低患者住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)在臨床上被廣泛應(yīng)用。LC+LCBDE同時(shí)解決膽囊和膽管結(jié)石，避免了Oddi括約肌的損傷，尤其適用于年輕患者。

Halstead最早在1917年就描述了開腹膽總管探查術(shù)后行膽管一期縫合。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，膽總管一期縫合越來越多的被用于臨床，但是對(duì)于膽總管取石術(shù)后是進(jìn)行一期縫合還是留置T管仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。即使在腹腔鏡手術(shù)時(shí)代，膽總管探查取石術(shù)后一期縫合與T管引流之間的爭論仍在繼續(xù)[5]。國內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道了腹腔鏡膽總管取石術(shù)后對(duì)膽總管直接行一期縫合的有效性和安全性[6-9]。一期縫合能夠避免膽汁外流，術(shù)后消化功能恢復(fù)較快，更加符合生理功能，還可以縮短患者的住院時(shí)間以及減少手術(shù)時(shí)間[10]，更加符合加速康復(fù)外科理念，在老年人當(dāng)中同樣適用[11]。多項(xiàng)對(duì)比研究表明，即使在急診手術(shù)的患者中[12]，膽總管術(shù)后行一期縫合與T管引流同樣安全和有效。長期結(jié)果還表明，LCBDE術(shù)后行一期縫合結(jié)石復(fù)發(fā)率較低而且無膽道狹窄[13]。因此，在LCBDE后行膽總管一期縫合被認(rèn)為是替代T管引流的安全有效方法。

雖然一期縫合有較大優(yōu)勢(shì)，并不是所有患者均適用于一期縫合，有著嚴(yán)格的適應(yīng)癥。結(jié)合大量文獻(xiàn)總結(jié)出膽總管一期縫合主要適應(yīng)癥如下：(1)膽總管直徑≥8 mm：(2)膽總管或肝內(nèi)膽管中徹底清除結(jié)石，無結(jié)石殘留；(3)膽總管壁的炎癥和水腫較輕：(4)十二指腸乳頭和膽總管遠(yuǎn)端通暢，Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能良好；(5)胰頭無水腫或無胰腺炎。

盡管LCBDE在治療膽總管結(jié)石方面有許多優(yōu)勢(shì)，但膽漏和膽總管狹窄仍然是LCBDE術(shù)后最讓外科醫(yī)生擔(dān)心的并發(fā)癥。膽漏會(huì)使患者住院時(shí)間延長，嚴(yán)重情況下膽汁泄漏會(huì)引起腹部敗血癥，可能導(dǎo)致患者死亡[14]。在臨床中發(fā)現(xiàn)，一期縫合的膽瘺發(fā)生率高于T管引流，主要是因?yàn)樵诳p合膽管過程中存在膽管的損傷、在取石過程中不斷刺激膽管，增大了術(shù)后膽瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中，一期縫合組出現(xiàn)2例膽漏，發(fā)生率為6.2%；T管引流組出現(xiàn)3例膽漏，發(fā)生率為3%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)鄭亞民等人的報(bào)道[16]，當(dāng)膽道壓力＞20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時(shí)術(shù)后發(fā)生膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道[17]，一期縫合術(shù)后膽漏的發(fā)生與膽管壁水腫程度、可吸收線的選擇、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前低蛋白血癥有一定關(guān)系。因此，術(shù)前糾正患者低蛋白血癥、對(duì)患者嚴(yán)密的評(píng)估、術(shù)中精細(xì)的腹腔鏡操作，以及術(shù)后適當(dāng)?shù)母深A(yù)可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，一期縫合更加符合加速康復(fù)外科理念，相較于T管引流能明顯縮短患者住院時(shí)間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，降低患者的住院費(fèi)用，減少了因放置T管帶來的一系列問題。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的前提下，一期縫合是安全可行的，能夠使患者在臨床上獲得益處，在臨床上值得推廣。