吳賢君，張蒼，羅媛容，周水生

(中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

0 引言

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)對圍手術期的處理措施予以優(yōu)化，減少圍手術期的應激反應及術后并發(fā)癥，促進疾病康復[1]。目前，加速康復外科作為一項標準化的圍手術期護理計劃已被廣泛應用于外科手術的各個環(huán)節(jié)，而優(yōu)化術前禁食禁飲和術后早期進食進飲是ERAS的重要環(huán)節(jié)。ERAS推薦無胃腸道動力障礙患者可在術前6 h進食固體飲食、術前2 h進食飲清流質(zhì)[1]，這顛覆了傳統(tǒng)的禁食水觀點。對術中誤吸的恐懼致使臨床上對縮短術前禁食禁飲時間仍持謹慎態(tài)度，但長時間的禁食禁飲會使患者處于脫水狀態(tài)、血容量不足，加速耗盡機體碳水化合物儲備[2]。對于代謝旺盛、體液喪失較快的孕產(chǎn)婦而言，極易產(chǎn)生饑餓、低血糖等不良反應，且易增加其生理及心理的創(chuàng)傷應激反應[3]。本研究由EARS團隊根據(jù)孕產(chǎn)婦的飲食結構及需求，制訂符合孕產(chǎn)婦特點的圍手術期飲食方案，將其應用于我院產(chǎn)科擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的飲食管理中，以評價此飲食方案的安全性和可行性，為推動ERAS在孕產(chǎn)婦擇期剖宮產(chǎn)圍手術期的進一步開展提供參考和指導?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法選取2018年至2019年在我院產(chǎn)科行擇期剖宮產(chǎn)術的住院產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：①計劃性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；②足月妊娠者；③知情同意者。排除標準：①有嚴重妊娠合并癥產(chǎn)婦，如妊娠合并心臟病、妊娠合并高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂者；②合并精神障礙、認知障礙等無法正常溝通者。以建立ERAS小組為節(jié)點分組，即ERAS小組介入前收治的擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦(150例)為對照組，ERAS小組介入后收治的擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦(150例)為實驗組。

1.2 方法

1.2.1 實驗組干預方法

1.2.1.1 術前飲食方案

EARS小組成員(產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、助產(chǎn)士、營養(yǎng)師、病房護士)通過參考加速康復外科專家共識[1]和剖宮產(chǎn)加速康復外科護理指南[4-6]，根據(jù)孕期婦女膳食指南，經(jīng)多次討論后制訂擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術前飲食方案，即術前進食時間采用2-6-8法則，即術前8h可進食油炸、脂肪和肉類食物；術前6h可進食乳制品和淀粉類固體食物；術前2h可進食清飲料。具體內(nèi)容為：術前1天，三餐正常飲食，上午手術者，22：30前沖調(diào)200-250mL全安素/安素6勺，妊娠期糖尿病患者采用益力佳替代?？诜后w時間遵循“6-7-8”原則，第一、二、三臺手術分別早上6、7、8點前飲術能200-300mL，下午手術，早上8點前沖調(diào)200-250mL全安素/安素6勺，妊娠期糖尿病患者采用益力佳替代，中午12點前飲術能200-300mL。

1.2.1.2 術后飲食方案

參考國際ERAS協(xié)會制定的剖宮產(chǎn)術后護理指南[7]，制訂術后早期進食方案。具體內(nèi)容為：術后每2h咀嚼無糖口香糖5min，至少3次；術后2h，無惡心嘔吐癥狀，試飲15 mL清飲料(術能)，無不適癥狀后，鼓勵患者飲清飲料(術能)≤200mL，50mL/h；術后4、6、8h，仍無惡心嘔吐，飲安素/全安素1份(6勺，約200mL)，50mL/h，妊娠期糖尿病孕婦食用益力佳；術后1天，半流質(zhì)飲食，可進食粥、面等易消化飲食，少量多餐(6餐/天，總量約500-1000mL/d)。

1.2.2 對照組干預方法

對照組采用傳統(tǒng)飲食方案，即術日00：00后禁食、02：00后禁飲。術前晚護士根據(jù)醫(yī)囑通知產(chǎn)婦禁食禁飲時間和術前飲食指導。術后完畢返回病房后，責任護士予剖宮產(chǎn)術后護理常規(guī)，于術后6 h指導進食少量流質(zhì)飲食后，待肛門排氣逐步過渡到正常飲食。

1.3 評價指標

1.3.1 實際術前禁食禁飲時間及術后進食時間

實際術前禁食禁飲時間指患者手術前最后1次進食、最后1次進飲清飲料至進手術室的時間；術后進食時間指手術結束至第1次進食的時間。

1.3.2 圍手術期低血糖發(fā)生率、口渴評分、饑餓評分和術中誤吸發(fā)生率

監(jiān)測患者手術前禁食禁飲期間和手術結束后6h內(nèi)的指尖血糖。普通孕婦血糖≤3.3mmol/L，妊娠期糖尿病孕婦血糖≤3.9mmol/L或伴有心慌、冷汗、頭暈等癥狀[8]為低血糖。采用視覺模擬結合數(shù)字評分[9]評估術前1h和術后6h患者的饑餓、口渴情況，根據(jù)0-10分的標尺給予定量評估饑餓、口渴程度，分值越大，口渴/饑餓程度越高。根據(jù)麻醉記錄單記錄是否存在術中誤吸，術中誤吸發(fā)生率=術中麻醉時發(fā)生誤吸的患者例數(shù)/患者總例數(shù)。

1.3.3 術后發(fā)生情況

包括術后惡心嘔吐、腹脹、尿潴留、48h內(nèi)產(chǎn)后出血、傷口愈合不良的發(fā)生率、術后疼痛評分、術后肛門排氣時間、離床活動時間、開始泌乳時間。其中，術后惡心嘔吐發(fā)生率已經(jīng)排除術中使用卡前列素氨丁三醇注射液的患者；術后疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)[10]評價，分值范圍0～10分，疼痛越嚴重，分值則越高；分別于術后8h、24h、48h各評估一次。

1.3.4 住院天數(shù)和患者滿意度

住院天數(shù)：患者占用床日數(shù)?；颊邼M意度評估采用我科自行設計的患者滿意度量表，包括術前知識宣教指導、解決不適問題、手術流程安排、家庭社會支持4個維度，共20個條目，采用Likert 5級評分法：1～5分分別表示“非常不滿意-不滿意-滿意-較滿意-非常滿意”，總分20～100分，分值越高表示滿意度越高，80分以上為滿意。該問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.928，Cronbach's α系數(shù)為0.783。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料的比較

本研究共納入300例產(chǎn)婦，實驗組150例，年齡為(33.02±6.79)歲；BMI為(21.48±1.89)kg/m2；瘢 痕 子 宮89例、胎位不正20例，無指癥剖宮產(chǎn)7例，合并內(nèi)外科重大疾病11例，雙胎17例、可疑巨大兒6例；大專及以上文化程度占92%。對照組150例，年齡為(32.95±6.95)歲；BMI為(21.40±1.87)kg/m2；瘢痕子宮79例、異常胎位23例，無指癥剖宮產(chǎn)5例，合并內(nèi)外科疾病17例，雙胎23例、可疑巨大兒3例；大專及以上文化程度占91%。兩組在年齡、BMI、疾病類型、文化程度差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組術前禁食禁飲時間及術后進食時間比較

見表1。

表1 兩組術前禁食、禁飲時間及術后進食時間的比較(h，

表1 兩組術前禁食、禁飲時間及術后進食時間的比較(h，

組別 例數(shù) 術前禁食時間 術前禁飲時間 術后進食時間實驗組 150 7.08±0.60 3.09±0.62 2.19±0.45對照組 150 11.39±1.43 9.24±1.53 7.35±0.76 t值 -34.074 -45.572 -71.593 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組圍手術期低血糖發(fā)生率、口渴評分、饑餓評分及術中誤吸發(fā)生率比較

見表2。

表2 兩組低血糖發(fā)生率、口渴評分、饑餓評分和術中誤吸發(fā)生率比較

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(%，)

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(%，)

組別 例數(shù) 惡心嘔吐 腹脹 尿潴留 48h內(nèi)產(chǎn)后出血實驗組 150 11(7.33) 7(4.67) 7(4.67) 13(8.67)對照組 150 14(9.33) 20(13.33) 6(4.00) 17(11.33)χ2值 0.393 5.861 0.080 0.333 P值 0.531 ＜0.05 0.777 0.564續(xù)表3組別 例數(shù) 傷口愈合不良 疼痛評分8h 疼痛評分24h 疼痛評分48h實驗組 150 1(0.67) 1.37±1.03 3.91±0.91 3.77±1.12對照組 150 1(0.67) 5.05±0.93 6.16±1.07 5.83±1.08 t值 0.000 -32.560 -19.588 -16.291 P值 1.000 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組患者肛門排氣時間、離床活動時間、開始泌乳時間、住院天數(shù)、滿意度比較

見表4。

表4 肛門排氣時間、離床活動時間、開始泌乳時間、住院天數(shù)、患者滿意度比較()

表4 肛門排氣時間、離床活動時間、開始泌乳時間、住院天數(shù)、患者滿意度比較()

組別 例數(shù) 肛門排氣時間(h) 離床活動時間(h) 開始泌乳時間(h) 住院天數(shù)(天) 患者滿意度(分)實驗組 150 13.51±6.18 23.88±3.90 11.30±5.62 4.01±0.45 90.57±4.02對照組 150 17.29±5.97 30.16±5.52 17.16±8.55 5.91±0.82 80.01±4.53 t值 -5.381 -10.125 -7.017 -24.762 21.344 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 加速康復理念下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦飲食方案的必要性

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦傳統(tǒng)飲食術前需禁食12h，禁水8h。長時間禁食本身是一個額外的應激源，由于產(chǎn)婦營養(yǎng)需求大，對饑餓、口渴耐受性差，加之長時間禁食禁飲易加速產(chǎn)婦體液流失，導致血容量不足，增加手術風險。同時動物應激實驗也證明，長時間禁食致肝糖原儲備量的減少與動物死亡密切相關。因此可以認為，較長時間的禁食對孕產(chǎn)婦而言是一種不合理的方案。本研究按照指南標準制訂符合產(chǎn)婦特點的飲食方案并進行臨床驗證，實驗組術前進食時間采用2-6-8法則，無一例發(fā)生術中嘔吐誤吸(P＜0.01)，說明縮短禁飲食時間不會增加麻醉風險。

3.2 加速康復理念下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦飲食方案可明顯緩解圍術期患者口渴、饑餓程度、促進患者胃腸功能恢復，縮短住院天數(shù)，提高圍手術期患者的滿意度

本研究制訂的飲食方案采用安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑、術能。結果表明飲食方案可有效緩解患者饑餓、口渴等生理不適，低血糖發(fā)生率較對照組明顯降低(均P＜0.001)。早期進食作為快速康復的重要環(huán)節(jié)，不僅可以及時補充機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，還能促進胃腸功能恢復。同時并未增加術后惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適，對產(chǎn)婦尿潴留的發(fā)生率、48小時內(nèi)產(chǎn)后出血率、傷口愈合不良的發(fā)生率等術后并發(fā)癥反應無影響。產(chǎn)婦術后獲得營養(yǎng)更早，體力恢復更快使得產(chǎn)后自理能力更強，泌乳時間提前，更利于產(chǎn)婦身心狀態(tài)的恢復。這與劉陽春[11]的研究結果一致，說明加速康復理念下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦飲食方案可縮短剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的平均住院天數(shù)，提高病床周轉(zhuǎn)率和社會效益，實驗組的滿意度得分明顯高于對照組(P＜0.001)。

4 小結

本研究制訂產(chǎn)科圍手術期飲食方案，通過在300例擇期剖宮產(chǎn)手術患者的對比觀察，發(fā)現(xiàn)我院制訂的推薦飲食方案可以縮短禁食時長、圍手術期可減少患者口渴感、饑餓感，低血糖率，同時，術中并不增加麻醉誤吸風險及術后惡心嘔吐、腹脹、低血糖、尿潴留、48小時內(nèi)產(chǎn)后出血、傷口愈合不良、疼痛加劇的出現(xiàn)，肛門排氣時間、離床活動時間、開始泌乳時間、住院天數(shù)也有所縮短，患者的滿意度進一步提高，是一種安全、可行、科學的飲食管理方案。但本研究僅限于擇期剖宮產(chǎn)幾個單一診斷的患者，應用人群具有一定的局限性，針對雙胎、前置胎盤、胎盤植入等手術時間長、營養(yǎng)不良或BMI指數(shù)異常的產(chǎn)婦、一型糖尿病及合并其他重大疾病患者的飲食方案需要進一步研究和探討。