馮麗娟，余 琪，孫杉杉，童 瑾，趙 潔，沈 蕾

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）減輕了反復(fù)多次靜脈穿刺帶給病人的痛苦，且避免了刺激性藥物經(jīng)外周血管輸注導(dǎo)致的藥物外滲[1]，已廣泛應(yīng)用于臨床。臨床護(hù)理實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，血小板低下病人常發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血，部分病人滲血時(shí)間長，滲血程度嚴(yán)重。研究顯示：當(dāng)病人血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L時(shí)，50%的病人PICC穿刺處發(fā)生持續(xù)滲血[2]，病人發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血后由于維護(hù)次數(shù)增多，導(dǎo)致維護(hù)費(fèi)用增加，加重了病人的緊張及焦慮，同時(shí)增加了護(hù)士工作量，脫管和感染風(fēng)險(xiǎn)增高。為了降低穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量及病人滿意度，我院PICC?？谱o(hù)士應(yīng)用貝朗公司Histoacryl?組織膠水封閉白血病血小板低下病人PICC穿刺點(diǎn)切口，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院血液科2016年8月—2019年7月180例PICC置管病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L；②病人意識(shí)清楚，自愿參加；③首次置入PICC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PICC置管絕對(duì)禁忌證；②多次置入PICC。其中男106例，女74例；均為急性白血病，年齡（49.5 ±15.25 ）歲。按時(shí)間排序，將2016年8月—2017年10月95例置管病人設(shè)為對(duì)照組，將2017年11月-2019年7月85例置管病人設(shè)為觀察組。所有病人均置入同品牌三向瓣膜PICC導(dǎo)管，兩組病人年齡、性別、原發(fā)病等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意,病人在充分告知研究方案的基礎(chǔ)上簽署知情同意書納入研究。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組由獲得PICC操作資質(zhì)證書?？谱o(hù)士進(jìn)行置管和維護(hù)，應(yīng)用血管B超結(jié)合改良塞丁格技術(shù)上臂置管，置管后穿刺點(diǎn)用無菌紗塊壓迫至無明顯滲血后使用4 cm×4 cm（8層）方紗置于穿刺點(diǎn)上方，覆蓋透明貼膜，再用8 cm寬的彈力繃帶壓迫穿刺點(diǎn)并環(huán)形加壓固定2圈，30 min松解繃帶1次。置管后24 h后 第1次 維 護(hù)。

1.2.2 觀察組 置管操作同對(duì)照組，置入成功后，用無菌紗塊壓迫2～5 min至滲血停止，清理穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)切口因?qū)嵭腥「裰霉苡袛U(kuò)皮過程，切口直徑約5 mm,常用三向瓣膜式4FrPICC導(dǎo)管外徑約1.32 mm，先將導(dǎo)管移至切口一側(cè)，穿刺點(diǎn)切口對(duì)齊后，將組織膠水涂于切口范圍至導(dǎo)管邊緣。圍繞導(dǎo)管涂抹1層，面積不超過穿刺點(diǎn)切口周圍組織1.5 cm，固定30～60 s直至組織膠水充分發(fā)生反應(yīng)，液體膠水由藍(lán)色變?yōu)橥该鞅Ｗo(hù)膜，再使用4 cm×4 cm（8層）方紗置于穿刺點(diǎn)上方，覆蓋透明貼膜，置管后72 h第1次維護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 滲血時(shí)間分級(jí)0級(jí)：敷料有少許滲血，滲血時(shí)間＜24 h；1級(jí)：敷料有少量滲血，持續(xù)1～3 d；2級(jí)：敷料滲血持續(xù)4～5 d；3級(jí)：敷料滲血時(shí)間≥6 d[3]。

1.3.2 敷貼滲血程度 指透過透明敷貼觀察穿刺點(diǎn)浸血情況。輕度：浸血范圍1 cm×1 cm；中度:浸血面積2 cm×3 cm；重度:≥3 cm×3 cm[4]。

1.3.3 維護(hù)情況 統(tǒng)計(jì)2周內(nèi)維護(hù)次數(shù)。維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：紗布滲血量達(dá)到中度及以上或7 d到期維護(hù)。

1.3.4 滿意度 采用自制問卷了解兩組病人對(duì)PICC置管維護(hù)的滿意度。共10個(gè)條目，每個(gè)條目1分，滿分為10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人滲血時(shí)間分級(jí)及敷貼滲血程度比較（見表1）

表1 兩組病人滲血時(shí)間分級(jí)及敷貼滲血程度比較 單位：例

2.2 兩組病人2周內(nèi)維護(hù)次數(shù)及滿意度比較（見 表2）

表2 兩組病人2周內(nèi)維護(hù)次數(shù)及病人滿意度比較

3 討論

PICC作為一項(xiàng)安全的置管技術(shù)在白血病病人化療中廣泛應(yīng)用，PICC置管過程破壞了血管的完整性[5]，導(dǎo)絲置入后需擴(kuò)皮，擴(kuò)皮深度約0.3 cm,寬度約0.5 cm。因此，血小板低下病人穿刺點(diǎn)滲血常見，置管術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血易致局部感染，長時(shí)間反復(fù)滲血會(huì)導(dǎo)致病人緊張、焦慮，頻繁維護(hù)增加護(hù)理工作量也加重了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用3M自粘繃帶加壓包扎預(yù)防穿刺點(diǎn)出血[6]。2016版美國靜脈輸液指南指出：不要使用彈性或非彈性繃帶固定任何類型的導(dǎo)管，因?yàn)樗麄儾荒艹浞止潭▽?dǎo)管通路，還可能掩蓋并發(fā)癥癥狀，影響血液循環(huán)和液體輸注。穿刺側(cè)遠(yuǎn)端肢體腫脹現(xiàn)象也比較常見，提示病人繃帶包扎后血液循環(huán)障礙，也是誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的原因之一。

組織膠水通過局部化學(xué)反應(yīng)代替切口縫合，近年來越來越多地運(yùn)用于臨床。有研究顯示，采用組織膠水封閉穿刺部位切口，可以降低局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生［7］。白血病病人PICC置管應(yīng)用擴(kuò)皮術(shù)置入導(dǎo)管鞘，切口約0.5 cm，血小板低下的病人易出現(xiàn)持續(xù)中等以上程度滲血，置管后應(yīng)用組織膠水封閉切口簡單有效，降低白血病血小板低下病人置管后滲血時(shí)間及程度。由表1可知，觀察組輕度滲血52例，中度滲血31例，重度滲血2例，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組在2周內(nèi)維護(hù)2次病人為65例，3次18例，≥4次2例，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，減輕了護(hù)士工作量，降低了維護(hù)導(dǎo)致的費(fèi)用，同時(shí)提高病人滿意度。組織膠水黏合置管穿刺處前必須確認(rèn)切口邊緣對(duì)合良好，所以將導(dǎo)管移至切口一側(cè)，保持切口對(duì)合平整，由于組織膠水良好的黏合性，在膠水聚合成膜后，無法再次調(diào)整切口再次黏合。在傷口對(duì)合不佳時(shí)可在傷口表面輔助使用皮膚拉合膠帶以使傷口邊緣對(duì)合整齊，然后再涂抹組織膠水［8］。使用組織膠水時(shí)，不能過量，以膠水充分黏合穿刺點(diǎn)切口為宜，過量的組織膠水可能會(huì)減弱膠水對(duì)傷口的黏合強(qiáng)度，延緩傷口的愈合，并且可能留下組織膠水的顏色[9]。本組2例觀察組病人因封閉效果不佳在第3天出現(xiàn)重度滲血，2例病人高齡，皮膚疏松，切口難以對(duì)合平整，組織膠水反復(fù)涂抹未能形成透明膜，按原有辦法固定后，以拉合膠帶對(duì)齊固定后再次使用組織膠水封閉，愈合良好，未再出現(xiàn)滲血現(xiàn)象。陳敏等[10]在對(duì)血液腫瘤病人置管時(shí)使用10 cm×10 cm無菌紗布折疊4層在PICC穿刺點(diǎn)上方，將首次維護(hù)時(shí)間從24 h改為48 h，減少了換藥次數(shù)促進(jìn)了穿刺點(diǎn)的愈合，病人出血及感染率無明顯影響。研究表明，適時(shí)延長首次換藥間隔時(shí)間有利于促進(jìn)術(shù)后早期穿刺點(diǎn)愈合，并不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。由于穿刺置管傷口在3～5 d纖維增生形成肉芽組織[10]，組織膠水使用后需黏合2～5 d保持干燥[13]。本研究使用組織膠水加快了穿刺點(diǎn)切口封閉，促進(jìn)穿刺點(diǎn)愈合，故將置管后第1次維護(hù)時(shí)間推遲到置管后72 h，減輕消毒液對(duì)新鮮傷口的刺激，同時(shí)避免組織膠水形成的保護(hù)膜脫落。血管完整性受損是血小板低下白血病病人PICC置管后滲血的主要原因之一，因?qū)Ч芡鈴叫∮谇锌趯挾?，?yīng)及時(shí)封閉穿刺點(diǎn)切口。

4 小結(jié)

采用組織膠水封閉穿刺點(diǎn)切口可促進(jìn)穿刺點(diǎn)切口愈合，延長置管后維護(hù)時(shí)間，能有效降低切口疏松的纖維蛋白鞘形成，降低滲血的概率[13]和頻繁維護(hù)導(dǎo)致的黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率，降低導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理工作量及病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病人滿意度。