盧 婷，應(yīng)燕萍，趙慧函，徐 誼，凌 瑛，李 倩

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西530021

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）因操作簡便、安全、使用時間長且成本低等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于臨床[1]。但在使用過程中易發(fā)生各種并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的是PICC相關(guān)性血栓[2-3]，指導(dǎo)管置入體內(nèi)后，由于穿刺或?qū)Ч軝C(jī)械性損傷血管內(nèi)膜和病人自身狀態(tài)等原因，使導(dǎo)管所在的血管和導(dǎo)管壁形成血栓凝塊的過程[4]。研究表明，腫瘤病人是PICC相關(guān)性血栓的高發(fā)人群[5-7]。Colwell等[8]研究發(fā)現(xiàn)，藥物預(yù)防和物理預(yù)防在降低靜脈血栓的發(fā)生率的效果方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且物理預(yù)防還可以降低病人的出血率。目前，國內(nèi)采用較多的物理運(yùn)動方式為握力球握球運(yùn)動。有研究對病人不同握球時間、不同握球頻次進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，每次持續(xù)握球2 s、休息2 s[9]，連續(xù)握25次效果最佳[10]，但關(guān)于運(yùn)動時的握球力度，目前少有研究。有研究認(rèn)為，應(yīng)用2～3 kg的握力最佳[11]，也有研究認(rèn)為8～12 kg的握力最佳[12]，還有研究認(rèn)為應(yīng)竭力握球[10]。代鳳等[13]研究認(rèn)為，應(yīng)使用最大握力的80%以上握球，但握球時難以判斷是否達(dá)到所要求的力度。目前沒有相關(guān)的研究報(bào)道不同性別腫瘤病人不同力度握球運(yùn)動對預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的臨床效果。因此，本研究分別指導(dǎo)病人進(jìn)行3種不同力度握球運(yùn)動，并探討不同性別病人在不同力度下握球運(yùn)動對其PICC置管側(cè)肢體腋靜脈內(nèi)徑及血液流速的影響，為PICC相關(guān)性血栓的預(yù)防提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法選取2019年11月—12月某三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科行PICC置管的腫瘤病人85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲病人；②確診的腫瘤病人；③卡諾夫斯基健康狀況量表（Karnofsky Performance Scale,KPS）評分60分以上；④意識清楚，語言溝通正常；⑤置管上肢物理運(yùn)動無障礙；⑥置管側(cè)無上肢血管畸形或手臂手術(shù)史，無手部潰瘍、創(chuàng)傷、腋下淋巴結(jié)腫大及其他影響靜脈血液回流的情況；⑦病人知情同意，且愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙的病人；②嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎和代謝疾病，不能耐受握拳運(yùn)動的病人；③置管上肢肌肉或關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹，肢體活動障礙；④腋下淋巴結(jié)腫大、充血性心力衰竭或其他影響靜脈血液回流的情況；⑤正在使用PICC導(dǎo)管輸液的病人。

1.2 方法

1.2.1 研究條件 干預(yù)時間選擇在19:00～22:00，避開病人治療、就餐和休息時間。測量及干預(yù)均選擇在專門的PICC換藥室，且室內(nèi)溫度保持在22～24℃。受試者均采取平臥位，置管手臂伸直與軀體呈30～60°。

1.2.2 干預(yù)方案 病人平臥位休息時測量并記錄腋靜脈情況，參考代鳳等[9-10]研究結(jié)果，指導(dǎo)病人采用統(tǒng)一的握球運(yùn)動方案：每次握2 s后休息2 s，盡量握球至球體積縮小，連續(xù)握球25次，并于運(yùn)動結(jié)束時測量并記錄腋靜脈內(nèi)徑及血液流速，待病人腋靜脈情況恢復(fù)至靜息狀態(tài)時，再次指導(dǎo)病人進(jìn)行另外一種力度的握力球握拳運(yùn)動，如此反復(fù)。

1.2.3 研究工具

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表 采用研究者自行設(shè)計(jì)的PICC置管腫瘤病人一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括病人的性別、年齡、疾病診斷、臂圍、穿刺部位、置管深度等信息。

1.2.3.2 干預(yù)工具 檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人PICC置管后握球運(yùn)動時推薦的力度范圍有2～3 kg[11]、8～12 kg[12]，前期腫瘤病人握力研究[13]發(fā)現(xiàn)：腫瘤病人握力的平均值為25 kg左右，結(jié)合代鳳等[14]研究結(jié)果，最佳握力為最大握力的80%以上，考慮腫瘤病人存在不同程度的疲乏，將握力乘以80%得到20 kg，恰巧與臨床常用的握力球力度范圍一致。因此，本研究使用Swelldom品牌握力球，選擇3種不同力度（0～5 kg、6～10 kg、11～20 kg）的握力球進(jìn)行握拳運(yùn)動（病人握球時能將球從變形握至體積最小時所使用的力度范圍）。

1.2.3.3 測量工具 彩色多普勒超聲診斷儀（無錫祥生物醫(yī)學(xué)影像有限責(zé)任公司，Site～Rite*80），探頭（L7SVA），頻率（9.0 MHz）。

1.2.3.4 測量方法 研究者在超聲監(jiān)測下確定測量位置（首先找到貴要靜脈與腋靜脈匯合處，在匯合處往上2～3 cm），病人每次握球前后使用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行測量，研究者在常規(guī)二維超聲模式下沿血管走行做橫切面顯示,凍結(jié)后測量并記錄腋靜脈內(nèi)經(jīng)，然后沿血管走行做縱切面顯示，調(diào)節(jié)彩色多普勒模式觀察彩色多普勒血流情況，將取樣框移至血管中心處，調(diào)至頻譜多普勒模式確定測量位置并進(jìn)行測量，取血流最高處為血流峰速度。所有檢查均由同一研究者進(jìn)行。

1.2.4 資料收集 研究開始前，由固定的研究者向受試者說明本研究的意義和使用握力球握拳運(yùn)動的方法，及時解答病人的疑問，取得受試者的理解和配合，研究者分別于握球前和握球后進(jìn)行測量、收集、記錄置管側(cè)上肢腋靜脈的血管內(nèi)徑、血液流速等資料。所有的數(shù)據(jù)當(dāng)場記錄完畢。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,定性資料用頻數(shù)、百分比表示，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；定量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 本研究共納入85例病人作為研究對象，其中男33例，女52例；年齡（51.14 ±11.46 ）歲；疾病種類：胃腸道腫瘤23例，乳腺癌25例，肺癌13例，淋巴瘤5例，其他腫瘤19例；穿刺部位：左貴要靜脈31例，右貴要靜脈54例；臂圍（25.40 ±2.84 ）cm;置管長度（38.26 ±3.56 ）cm。

2.2 不同性別病人靜息狀態(tài)及使用不同力度握力球握拳運(yùn)動結(jié)束時PICC置管側(cè)肢體腋靜脈血液流速比較（見表1）

表1 不同性別病人靜息狀態(tài)下及不同力度握力球握拳運(yùn)動結(jié)束時PICC置管側(cè)肢體腋靜脈血液流速比較（±s） 單位：cm/s

表1 不同性別病人靜息狀態(tài)下及不同力度握力球握拳運(yùn)動結(jié)束時PICC置管側(cè)肢體腋靜脈血液流速比較（±s） 單位：cm/s

性別P男女例數(shù)33 52 F值6.373 7.02 9＜0.01 ＜0.0 1 t值P靜息狀態(tài)18.05 ±5.45 12.21 ±5.42 3.174 ＜0.0 1 0～5 kg 22.72 ±7.85 17.38 ±5.73 3.377 ＜0.0 1 6～10 kg 25.39 ±8.87 18.81 ±5.29 3.848 ＜0.0 1 11～20 kg 25.40 ±8.87 17.46 ±4.71 4.734 ＜0.0 1

2.3 不同性別病人靜息狀態(tài)及使用不同力度握力球 進(jìn)行握拳運(yùn)動后腋靜脈內(nèi)徑比較（見表2）

表2 不同性別病人靜息狀態(tài)及不同力度握力球握拳運(yùn)動結(jié)束時PICC置管側(cè)肢體腋靜脈內(nèi)徑比較（±s）單位：mm

表2 不同性別病人靜息狀態(tài)及不同力度握力球握拳運(yùn)動結(jié)束時PICC置管側(cè)肢體腋靜脈內(nèi)徑比較（±s）單位：mm

性別P男女例數(shù)33 52 F值5.585 5.10 6＜0.01 ＜0.0 1 t值P靜息狀態(tài)4.28 ±0.94 3.95 ±0.91 1.584 ＞0.0 5 0～5 kg 4.80 ±1.02 4.42 ±1.13 1.591 ＞0.0 5 6～10 kg 5.08 ±0.98 4.70 ±1.04 1.707 ＞0.0 5 11～20 kg 5.22 ±1.10 4.55 ±1.02 2.845 ＜0.0 1

2.4 3種不同力度握力球握拳運(yùn)動對PICC置管側(cè)肢 體腋靜脈內(nèi)徑及血液流速的影響（見表3）

表3 3種不同力度握力球握拳運(yùn)動對PICC置管側(cè)肢體腋靜脈內(nèi)經(jīng)及血液流速的影響（±s）

表3 3種不同力度握力球握拳運(yùn)動對PICC置管側(cè)肢體腋靜脈內(nèi)經(jīng)及血液流速的影響（±s）

力度0～5 kg 6～10 kg 11～20 kg F值P女（n=52）腋靜脈內(nèi)徑（mm）4.42 ±1.13 4.70 ±1.04 4.55 ±1.02 0.903 ＞0.0 5血液流速（cm/s）17.38 ±5.73 18.81 ±5.29 17.46 ±4.71 1.218 ＞0.0 5男（n=33）腋靜脈內(nèi)徑（mm）4.80 ±1.02 5.08 ±0.98 5.22 ±1.10 1.376 ＞0.0 5血液流速（cm/s）22.72 ±7.85 25.39 ±8.87 25.40 ±8.88 1.083 ＞0.0 5

3 討論

3.1 男病人PICC置管側(cè)肢體腋靜脈血液流速大于女病人 本研究發(fā)現(xiàn)，男病人靜息狀態(tài)下及不同力度握力球握拳運(yùn)動結(jié)束時PICC置管側(cè)腋靜脈血液流速均大于女病人，可能原因?yàn)榕岳w維蛋白原含量高于男性，凝血因子水平更高[15]，導(dǎo)致血液流速較男性病人低。

3.2 握力球握拳運(yùn)動能提高PICC置管側(cè)肢體腋靜脈內(nèi)徑及血液流速PICC導(dǎo)管的置入使血管腔狹窄、影響血管內(nèi)血流動力學(xué)及血流的穩(wěn)定性[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，不管是男病人還是女病人，握力球握拳運(yùn)動后其置管側(cè)肢體腋靜脈內(nèi)徑均大于靜息狀態(tài)，與梅思娟等[12]研究結(jié)果一致。說明握球運(yùn)動對PICC置管腫瘤病人起到了擴(kuò)張靜脈的作用。握球運(yùn)動時，血管內(nèi)皮細(xì)胞受到的牽拉力和切應(yīng)力增加，引起內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列環(huán)素和一氧化氮等舒血管因子，兩者共同作用使血管擴(kuò)張[17]。與靜息狀態(tài)相比，使用不同力度握力球握拳運(yùn)動置管側(cè)肢體血液流速均明顯提高（P＜0.01）。有研究報(bào)道，握拳運(yùn)動可以加快PICC置管側(cè)肢體的血液流速并促進(jìn)血液循環(huán)[12,18]，進(jìn)一步證實(shí)了本研究的可靠性。運(yùn)動后，組織纖溶活性提高，纖溶酶原激活物抑制劑-1減少，導(dǎo)致組織型纖溶酶原激活劑增加，增強(qiáng)纖溶作用，從而加快血流速度，促進(jìn)血液循環(huán)[19]。

3.3 不同力度握力球握拳運(yùn)動對病人PICC置管側(cè)肢體腋靜脈內(nèi)徑、血液流速的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，使用不同力度握力球握拳運(yùn)動，同性別病人PICC置管側(cè)肢體腋靜脈內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血液流速差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明不管是使用0～5 kg的握力握拳，還是6～10 kg、11～20 kg的握力握拳運(yùn)動對置管側(cè)肢體腋靜脈內(nèi)徑及血液流速之間的影響差異不大。持續(xù)而有節(jié)奏的握球運(yùn)動對擴(kuò)張血管和加快血液流速有促進(jìn)作用，但使用的握力過大會導(dǎo)致肌肉疲勞和手部不適[20]。且腫瘤病人存在不同程度的疲勞，使用太大的握力球握拳運(yùn)動會增加病人的疲勞感，給病人造成不愉快的握球運(yùn)動體驗(yàn)，降低病人握球運(yùn)動的依從性。為此，本研究推薦臨床使用0～5 kg的握力球指導(dǎo)病人進(jìn)行握拳運(yùn)動。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，握力球握拳運(yùn)動能提高腫瘤病人PICC置管側(cè)肢體腋靜脈內(nèi)徑及血液流速，推薦臨床上使用0～5 kg的握力球指導(dǎo)病人進(jìn)行握力球握拳運(yùn)動。但本研究尚存在不足之處：①本研究為單中心的橫斷面研究，今后可進(jìn)行多中心的前瞻性研究,進(jìn)一步探索不同力度握拳運(yùn)動對腫瘤病人血流動力學(xué)及靜脈血栓發(fā)生的影響。②本研究的樣本量較小，今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究不同年齡段及不同腫瘤類型病人握球運(yùn)動的最佳力度，為腫瘤病人提供更適合自身的握拳運(yùn)動方案。