王 鈺，鄒繼華，周 英

1.麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江323000；2.麗水學(xué)院職業(yè)技術(shù)學(xué)院

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和城市化進(jìn)程的加快，心血管疾病及主要不良心臟事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生率明顯上升，缺血性心臟事件死亡居疾病死亡率首位[1-2]。目前,我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系注重MACE病人的住院治療，而忽視MACE高危人群早期健康行為及心理危險因素的管理[3]。本研究探索心血管疾病病人健康行為和心理困擾對MACE的影響，為MACE高危人群健康管理方案的制訂及開展有針對性的干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取某三級甲等綜合醫(yī)院心內(nèi)科780例病人為調(diào)查對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②意識清楚，能夠有效交流者；③主要不良心臟事件者（復(fù)發(fā)心絞痛、非致死心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭及血管重建），由臨床醫(yī)生依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史或精神異常者；②病情嚴(yán)重，不能有效交流者。本研究獲得研究者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 心血管病病人一般情況調(diào)查問卷 調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)資料（性別、年齡、文化程度、職業(yè)、月收入、婚姻狀況、收縮壓、舒張壓、體質(zhì)指數(shù)）、疾病史（家族史、高血壓患病情況、糖尿病患病情況）、健康行為（吸煙情況、飲酒情況、高鹽飲食、油膩飲食、喝茶、睡眠質(zhì)量、生活職業(yè)壓力、運動鍛煉、收縮壓、舒張壓、體質(zhì)指數(shù)）。

1.2.1.2 心理困擾評定量表（Kessler10） 該量表中文版由周成超等[4]翻譯并進(jìn)行信效度測評，折半信度為0.707 6，Cronbach'sα系 數(shù)為0.801 1。量表共10個條目，按照所有時間、大部分時間、有些時候、偶爾、幾乎沒有分別計5分、4分、3分、2分、1分，總分為10～50分，分為4個等級。正常為10～15分，輕度心理困擾為16～21分，中度心理困擾為22～29分，重度心理困擾為30～50分[5-6]。得分越高，心理困擾程度越嚴(yán)重。

1.2.2 調(diào)查方法2019年4月—12月采用心血管病病人一般情況調(diào)查問卷和Kessler10對住院后2～3 d且病情平穩(wěn)的心血管疾病病人進(jìn)行調(diào)查，向病人解釋說明調(diào)查目的，病人自行填寫問卷或由調(diào)查者協(xié)助完成。共回收問卷780份，有效問卷718份，有效率為92.05 %。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行獨立樣本t檢驗；定性資料以例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗。采用Logistic回歸分析對MACE影響因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 參與調(diào)查病人共718例，其中男387例，女331例；年齡22～88（59.54 ±14.17 ）歲；發(fā)生MACE（至少發(fā)生1項者）320例（44.57 %），發(fā)生非MACE者398例（55.43 %）。按 照 是 否 發(fā) 生MACE分 為MACE組 和N-MACE組。

2.2 MACE影響因素的單因素分析

2.2.1 兩組病人人口學(xué)特征、疾病史及健康行為比較（見表1）

表1 兩組病人人口學(xué)特征、疾病史及健康行為比較

（續(xù)表）

2.2.2 兩組病人心理困擾程度比較MACE組和N-MACE組病人心理困擾程度總體為中度和輕度水平，得分分別為（22.522 ±7.331 ）分和（18.088 ±5.301 ）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.393 ，P＜0.001）；MACE組和N-MACE組發(fā)生心理困擾者分別占78.44 %和63.92 %。N-MACE組中重度心理困擾者明顯低于MACE組。兩組比較見表2。

表2 兩組病人心理困擾程度比較 單位：例（%）

2.3 MACE影響的多因素分析 將單因素分析有意義的變量納入自變量，以發(fā)生MACE為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，采用Back-Wald法納入變量，分類變量以啞變量引入。Logistic回歸分析結(jié)果見表3。

表3 心血管病病人發(fā)生MACE影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 人口學(xué)特征和疾病史對MACE發(fā)生的影響 隨著年齡的增長，心血管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生明顯變化，導(dǎo)致動脈硬化、高血壓、糖尿病等多種危險因素并存，易發(fā)生心肌梗死等冠脈事件[7]。本研究結(jié)果顯示，MACE組病人患高血壓病者占77.81 %。有高血壓、糖尿病者發(fā)生MACE是無疾病史者的3.491 倍和1.871 倍。其原因為：二者可引起血管內(nèi)皮損傷、血脂異常、糖代謝紊亂，促進(jìn)動脈內(nèi)斑塊形成，導(dǎo)致心臟供血不足，使心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險和死亡率明顯增高[8-9]。收縮壓對MACE影響更大，收縮壓水平與心血管死亡風(fēng)險呈正相關(guān)，如將收縮壓降至130 mmHg以下時可減少MACE發(fā)生的相對風(fēng)險，強化降壓治療可增加高血壓病人的心血管獲益性[8]。本研究還顯示：職業(yè)與生活職業(yè)壓力影響MACE的發(fā)生。從事管理技術(shù)者、體力勞動的工人/農(nóng)民工MACE發(fā)生率是自由職業(yè)者的4.307 倍和1.864 倍。該結(jié)果與李英華等[10]的研究結(jié)果基本一致。生活職業(yè)壓力過大者發(fā)生MACE的風(fēng)險增大，且是無壓力者的4.026 倍。以往研究也證實職業(yè)壓力明顯增加了急性心肌梗死的風(fēng)險[11]。其主要原因可能是管理技術(shù)人員承載著重要社會責(zé)任，精神常處于高度緊張或焦慮狀態(tài)和長期慢性壓力刺激[12-13]，使促腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺分泌，使血糖、血壓升高，心率加快，導(dǎo)致動脈壁應(yīng)激性增加，動脈硬化及心肌纖維化加重，使心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受損，從而導(dǎo)致MACE發(fā)生風(fēng)險增加[14]。本研究中有家族史者比無家族史者M(jìn)ACE發(fā)生率高46.2 %。與雙親型家族史相比，同胞型家族史早發(fā)冠脈事件的關(guān)聯(lián)性更強[15]，表明家庭生活環(huán)境和生活方式對MACE產(chǎn)生影響。因此，應(yīng)對60歲以上尤其患有高血壓和糖尿病者、有心血管病家族史、從事管理技術(shù)和體力工作者、生活職業(yè)壓力較大者早期實施健康管理以減少MACE發(fā)生的風(fēng)險。

3.2 健康行為對MACE的影響 本研究結(jié)果顯示，運動缺乏者（0～1次/周）發(fā)生MACE是經(jīng)常運動鍛煉（＞5次/周）者的1.943 倍。運動鍛煉在2～3次/周及以上，且每次≥30 min可減少MACE發(fā)生的危險。對于心血管病病人，適量的運動能夠降低血管內(nèi)皮損傷，改善血管內(nèi)皮機(jī)能，進(jìn)而降低MACE發(fā)生的風(fēng)險。有研究證實：運動鍛煉與MACE發(fā)生風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，但運動量過大者其保護(hù)作用減弱甚至誘發(fā)MACE的發(fā)生[16]。多油膩飲食者發(fā)生MACE是少油膩飲食者的1.931 倍。其原因為高脂肪飲食導(dǎo)致血脂水平升高和動脈斑塊形成加速，可導(dǎo)致冠狀動脈狹窄，引發(fā)缺血性心臟不良事件的發(fā)生[17]。本結(jié)果顯示：喝茶及經(jīng)常喝茶比不喝茶者M(jìn)ACE發(fā)生率低。因茶多酚、茶氨酸及茶多糖等具有降血脂、降血糖、抑制炎癥因子表達(dá)，抑制動脈血管平滑肌增殖和抵抗血管纖維化的作用[18]，從而具有保護(hù)血管、降低動脈硬化及高血壓和冠心病的風(fēng)險。由此可見，喝茶對MACE發(fā)生有保護(hù)作用。因此，在MACE高危人群的健康管理中鼓勵其進(jìn)行適宜的運動、經(jīng)常喝茶、少油膩飲食，對預(yù)防MACE的發(fā)生有益。

3.3 心理困擾對MACE發(fā)生的影響 心理困擾是一種焦慮、抑郁等不愉快的情感體驗。本研究結(jié)果顯示：MACE組有33.12 %和18.44 %病人處于中度、重度心理困擾。隨著心理困擾程度的增加，MACE發(fā)生的絕對風(fēng)險增高。Jackson等[12]研究認(rèn)為，心理困擾與心肌梗死有強烈的劑量依賴性和正相關(guān)性。Sun等[19]研究也證實：心理應(yīng)激性心肌缺血在穩(wěn)定的缺血性心臟病病人中發(fā)生率高達(dá)70%，心理應(yīng)激誘發(fā)左室射血分?jǐn)?shù)的變化，將增加MACE發(fā)生概率。因此，在心血管疾病健康管理中應(yīng)關(guān)注心理因素對MACE的影響，對具有中重度心理困擾者加強心理干預(yù)。

4 小結(jié)

本研究主要探究心血管疾病病人的人口學(xué)特征、健康行為、心理困擾對MACE發(fā)生的影響，明確了病人年齡、高血壓、糖尿病史、收縮壓、油膩飲食、缺乏運動、生活職業(yè)壓力、心理困擾是MACE的危險因素，喝茶是其保護(hù)性因素。心血管病病人不良健康行為和心理困擾影響MACE的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對其危險因素有針對性地開展健康管理。