鄭穎惠 陳璇瓊

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，廣東廣州 510800

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）是常見的婦科疾病，生育期婦女為高發(fā)人群，其中76%年齡處于25～45歲，是一種激素依賴性疾病。近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，與剖宮產(chǎn)率增高、人工流產(chǎn)與宮腹腔鏡操作增多有關(guān)，在慢性盆腔痛及痛經(jīng)患者中的發(fā)病率為20%～90%[1]。EMs病灶絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，也可侵犯全身任何部位。根據(jù)病變部位的不同，EMs可分為腹膜型、卵巢型和深部浸潤型，其中，卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥（OEMs）最常見。EMs在形態(tài)學(xué)上呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上卻具有種植、侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的特點。臨床上，對于年輕、有生育要求的OEMs患者，多行腹腔鏡保守性手術(shù)治療，術(shù)后輔助藥物治療。有研究報道，腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合藥物治療，有利于加速EMs患者癥狀緩解，改善預(yù)后[2]。2018年《子宮內(nèi)膜異位癥長期管理中國專家共識》明確指出，EMs保守性手術(shù)后難以根治、容易復(fù)發(fā)，需要長期管理[3]。孕三烯酮是治療EMs的常用藥物，可改善臨床癥狀，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但長期使用副作用較大[4]。中醫(yī)治療擅長辨證論治，從整體入手，因人施治，減少副作用，中西醫(yī)聯(lián)合治療取得更好療效。本研究采用理氣活血方聯(lián)合孕三烯酮治療OEMs腹腔鏡保守性手術(shù)后患者，探討其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年6月在廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行OEMs腹腔鏡保守性手術(shù)的68例患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各34例。對照組中，年齡21～40歲，平均（30.68±4.27）歲；病程1～5年，平均（3.15±0.41）年；卵巢囊腫最大直徑4.5～9.3 cm，平均（6.32±1.19）cm；單側(cè)卵巢囊腫24例，雙側(cè)卵巢囊腫10例；美國生育協(xié)會修正EMT（AFS-r）分期[5]：Ⅰ期6例，Ⅱ期7例，Ⅲ期16例，Ⅳ期5例。觀察組中，年齡20～41歲，平均（31.79±4.58）歲；病程1～6年，平均（3.69±0.68）年；卵巢囊腫最大直徑5.0～10.0cm，平均（6.78±1.25）cm；單側(cè)卵巢囊腫19例，雙側(cè)卵巢囊腫15例；AFS-r分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期9例，Ⅲ期13例，Ⅳ期7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]制定：①有進(jìn)行性加重的繼發(fā)性痛經(jīng)、慢性盆腔痛或不孕；②婦檢可捫及盆腔包塊或觸痛性結(jié)節(jié)；③血清癌抗原125（CA125）水平可能升高；④B超提示盆腔囊腫呈圓形或橢圓形，囊壁厚而粗糙，囊內(nèi)有細(xì)小的絮狀光點；⑤經(jīng)腹腔鏡檢查確診為OEMs。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]中氣滯血瘀證制定：①經(jīng)行下腹墜脹劇痛，拒按，甚或前后陰墜脹欲便；②經(jīng)血或多或少，經(jīng)色暗夾血塊；③盆腔有結(jié)節(jié)、包塊；④胸悶乳脹，口干便結(jié)；⑤舌紫黯或有瘀斑，脈弦或澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡手術(shù)病理確診為OEMs，中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀證；②患者有性生活史，年齡20～42歲；③患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全或合并惡性腫瘤、心腦血管、血液系統(tǒng)等疾病者；②合并精神病或代謝性疾病者；③近3月服用激素類藥物者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤對本次研究所用藥物過敏者。

1.3 方法

對照組患者服用孕三烯酮膠囊（華潤紫竹藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H 19980020；生產(chǎn)批號170505），2.5 mg/次，2次/周，術(shù)后月經(jīng)來潮第1 d開始服用第1次，隔3 d后再服用1次，每周在相同時間服用，治療3個月。

觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上加服理氣活血方，藥物組成如下：桃仁10 g、五靈脂10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、赤芍10 g、丹皮10 g、烏藥10 g、延胡索5 g、柴胡10 g、香附10 g、枳殼10 g、牛膝15 g、雞血藤15 g、甘草5 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚兩次餐后溫服，治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療前后痛經(jīng)持續(xù)時間、視覺模擬量表（VAS）評分[7]。疼痛程度：采用VAS評分，讓患者將經(jīng)期最疼痛的感覺標(biāo)記在一條長為10 cm的直線上，分值0～10分，分值越高表示越疼痛。②比較兩組患者治療前后血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH），血清CA125水平及抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）陽性率。于月經(jīng)第2～5天抽取空腹靜脈血檢測血清E2、FSH、CA125和EMAb水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后痛經(jīng)持續(xù)時間的比較

治療前，兩組患者痛經(jīng)持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者痛經(jīng)持續(xù)時間均短于治療前，且觀察組患者痛經(jīng)持續(xù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后痛經(jīng)持續(xù)時間的比較（d，±s）

表1 兩組患者治療前后痛經(jīng)持續(xù)時間的比較（d，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組觀察組t值P值34 34 3.18±0.93 3.28±0.89 0.467 0.642 1.65±0.83 1.28±0.68 2.001 0.049 7.159 10.438 0.000 0.000

2.2 兩組患者治療前后VAS評分的比較

治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者VAS評分均低于治療前，且觀察組患者VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后VAS評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后VAS評分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組觀察組t值P值34 34 5.65±1.81 6.06±1.79 0.944 0.349 3.24±1.62 2.44±1.54 2.074 0.042 5.802 8.927 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后血清E2、FSH和CA125水平的比較

治療前，兩組患者血清E2、FSH和CA125水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清E2、FSH和CA125水平均低于治療前，且觀察組患者血清E2、FSH和CA125水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后血清E2、FSH和CA125水平比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血清E2、FSH和CA125水平比較（±s）

組別 例數(shù) E2（pmol/L）治療前 治療后 t值 P值FSH（mIU/mL）治療前 治療后 t值 P值CA125（U/mL）治療前 治療后 t值 P值對照組觀察組t值P值34 34 186.68±43.53 188.19±48.85 0.135 0.893 96.68±17.86 85.91±15.17 2.680 0.009 11.153 11.658 0.000 0.000 7.07±1.11 6.94±1.14 0.482 0.631 5.85±0.69 5.22±0.59 4.053 0.000 5.500 7.830 0.000 0.000 62.51±27.15 67.30±29.28 0.700 0.487 33.90±10.82 27.98±6.96 2.684 0.009 5.708 7.620 0.000 0.000

2.4 兩組患者治療前后血清EMAb陽性率的比較

治療前，兩組患者血清EMAb陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清EMAb陽性率低于治療前，且觀察組患者血清EMAb陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后血清EMAb陽性率的比較[n（%）]

3 討論

OEMs好發(fā)于生育期婦女，因而保守性手術(shù)為最常用的手術(shù)方式，該手術(shù)方式保留患者的生育功能，盡量切除肉眼可見的病灶、剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及分離盆腔粘連。由于病變的復(fù)雜性和手術(shù)操作自身的局限性，保守性手術(shù)往往不能徹底清除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，故手術(shù)后應(yīng)輔助藥物治療并長期管理[8]。一項回顧性研究顯示[9]，196例OEMs患者中術(shù)前合并痛經(jīng)、慢性盆腔痛的比例最高，行保守性手術(shù)治療能夠有效緩解臨床癥狀，術(shù)后輔助藥物治療能降低疾病復(fù)發(fā)率。由于EMs是激素依賴性疾病，在妊娠、絕經(jīng)或使用性激素抑制卵巢功能時，異位內(nèi)膜病灶可逐漸萎縮吸收。術(shù)后藥物治療的目的是抑制殘存病灶的活性，使未徹底清除的異位內(nèi)膜組織萎縮和壞死。孕三烯酮是一種19-去甲睪酮甾體類藥物，具有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應(yīng)，可調(diào)節(jié)垂體和卵巢的內(nèi)分泌功能，使子宮內(nèi)膜萎縮，導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)，是治療EMs的常用藥物。但有研究顯示[10]，長期服用孕三烯酮可出現(xiàn)痤瘡、肝功損害、陰道出血等副作用，單純使用孕三烯酮不如孕三烯酮聯(lián)合中藥治療的效果好。

古代中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有“EMs”的病名記載，但在“痛經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”“癥瘕”“不孕癥”等病癥中有類似癥狀的描述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，EMs是異位的內(nèi)膜有周期性出血，蓄積于局部，并引起周圍組織纖維化，此為“離經(jīng)之血”，稱蓄血或瘀血。EMs多發(fā)于育齡期婦女，因其常面臨工作、家庭、生育等諸多方面的壓力，容易產(chǎn)生不良情緒，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)。血為氣之母，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。瘀血阻滯沖任、胞宮胞絡(luò)，經(jīng)行不暢，“不通則痛”發(fā)為痛經(jīng)；瘀阻沖任，新血不得歸經(jīng)，可致經(jīng)血非時而下；瘀阻胞脈胞絡(luò)，兩精不能結(jié)合成孕，發(fā)為不孕；血瘀日久，則積結(jié)成癥瘕包塊。婦人本有肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，加上疾病的困擾，加重了氣滯，氣愈滯則血更瘀，血愈瘀則更不利于氣機(jī)運行。如此循環(huán)，導(dǎo)致EMT纏綿難愈，難以根治。因此，治療氣滯血瘀型EMT，應(yīng)以理氣疏肝、活血化瘀為法。理氣活血方由膈下逐瘀湯加減化裁而成，膈下逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，為治療氣滯血瘀證的名方。方中桃仁、五靈脂破血逐瘀，以消積塊；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，與逐瘀藥同用，使瘀血祛而不傷陰血；川芎既能活血，又能行氣，增強(qiáng)逐瘀之力；赤芍、丹皮清熱涼血，活血化瘀；柴胡、香附、枳殼疏肝解郁，行氣止痛；烏藥、延胡索行氣活血，調(diào)經(jīng)止痛；牛膝活血通經(jīng)，引瘀血下行，為引經(jīng)藥；雞血藤活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。全方以行氣和活血逐瘀藥為主，行氣與祛瘀并用，使氣帥血行，更好發(fā)揮活血祛瘀、消癥散結(jié)之力。本研究結(jié)果顯示，理氣活血方聯(lián)合孕三烯酮治療OEMs腹腔鏡保守性手術(shù)后患者，能夠縮短痛經(jīng)時間，降低VAS評分，降低血清E2、FSH水平，優(yōu)于單純服用孕三烯酮膠囊，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

CA125是一種表面抗原，來源于體腔上皮細(xì)胞，主要存在于子宮內(nèi)膜、卵巢、輸卵管和腹膜。EMs患者體腔上皮細(xì)胞受到病理因素刺激導(dǎo)致血清中CA125水平升高[11]。EMs患者血清CA125水平明顯高于健康人，且EMs分期越高的患者，CA125水平越高[12-13]。有研究顯示[14-15]，腹腔鏡手術(shù)治療或手術(shù)聯(lián)合藥物治療后患者血清CA125水平均低于治療前，CA125可做為EMs手術(shù)或藥物治療后療效判斷的重要指標(biāo)。EMAb是以子宮內(nèi)膜為靶抗原的自身抗體，能引起一系列免疫病理反應(yīng)。EMs患者血清EMAb水平明顯高于健康人，且隨EMs分期加重呈增加趨勢,在EMs病情評估中具有一定臨床價值[16]。藥物治療后EMs患者EMAb水平明顯低于治療前[17-18]。本研究結(jié)果顯示，理氣活血方聯(lián)合孕三烯酮治療OEMs腹腔鏡保守性手術(shù)后患者，能夠降低血清CA125水平和EMAb陽性率，優(yōu)于單純服用孕三烯酮膠囊，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，理氣活血方能夠明顯提高孕三烯酮治療OEMs腹腔鏡保守性手術(shù)后的臨床效果，縮短痛經(jīng)時間，降低VAS評分，其機(jī)制可能與降低血清E2、FSH、CA125水平和EMAb陽性率有關(guān)。