何崇偉

廣東省茂名市婦幼保健院小兒外科，廣東茂名 525000

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）作為小兒外科常見的消化系統(tǒng)急癥，在臨床發(fā)生率較高，其可能出現(xiàn)小腸和（或）結(jié)腸廣泛性出血性壞死[1-2]。此類疾病在極低體重兒和早產(chǎn)兒發(fā)生率較高，同時(shí)死亡率較高，達(dá)到近7%，國(guó)外的死亡率高達(dá)近30%，特別是早產(chǎn)兒的死亡率更高[3-4]。資料顯示[5-6]，很多NEC病例通過保守治療有很好的效果，但是仍然有近60%的患兒需要進(jìn)行外科手術(shù)治療，手術(shù)后很容易并發(fā)腸梗阻、腸狹窄等一系列并發(fā)癥。腸壁全部壞死，但是卻沒有發(fā)生穿孔時(shí)是臨床手術(shù)治療的關(guān)鍵，手術(shù)治療首先去除壞死的腸管，從而降低因毒素引起的不良反應(yīng)，降低腹腔感染的發(fā)生率[7-8]。手術(shù)治療過程中比較困難，既往臨床根據(jù)患者腹部包塊、腸鳴音和消化道的出血狀況對(duì)腸壁壞死和腸壁穿孔進(jìn)行評(píng)估[9]。選取茂名市婦幼保健院小兒外科收治的102例NEC患兒進(jìn)行分析，擬探討早期、延期手術(shù)治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月～2020年3月茂名市婦幼保健院小兒外科收治的102例NEC患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組（51例）和B組（51例）。A組中，男28例，女23例；胎齡30～38周，平均（34.9±2.4）周；體重1～4 kg，平均（2.9±0.5）kg；出生時(shí)間2～34 d，平均（15.1±5.8）d。B組中，男31例、女20例；胎齡31～38周，平均（35.3±2.6）周；體重1～4 kg，平均（2.7±0.6）kg；出生時(shí)間2～35 d，平均（15.4±6.2）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《兒科學(xué)》中關(guān)于NEC癥狀和診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，并且通過輔助性診斷，完成最終確診；②參照Bell-NEC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期，處于ⅡB期；③患兒隨訪和各類檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有先天性心臟病患兒；②合并先天性消化道畸形患兒。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；純罕O(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)茂名市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患兒均通過腸內(nèi)置管外引流術(shù)進(jìn)行治療。

A組患兒在確診為NEC后，立即進(jìn)行手術(shù)治療，為早期手術(shù)治療組。

B組患兒首先通過禁食、抗感染、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等一系列保守治療，如果上述治療無效，再給予腸內(nèi)置管外引流術(shù)。具體方法：到回盲部15 cm的位置做切口，切口的長(zhǎng)度為1.5 cm，將空腸腔內(nèi)的淤血和糞便排除。于切口位置將蘑菇頭18號(hào)的引流管放入，對(duì)腸管進(jìn)行固定和縫合，再經(jīng)過腹壁將引流管逐步引出。對(duì)腹腔內(nèi)進(jìn)行充分性的清洗和引流清洗液，做好引流后的縫合，手術(shù)完成后給予抗炎性治療，做好營(yíng)養(yǎng)支持治療。治療過程中，注意觀察患兒的病情變化，保證引流管通暢，術(shù)后7～10 d，如果患兒的病情有改善且生命體征平穩(wěn)，再進(jìn)行開腹手術(shù)治療，如果腸管的顏色恢復(fù)到肉色，給予一期腸吻合術(shù)治療，如果仍然有殘留的病變腸管，首先將已經(jīng)病變的腸管切除掉，然后再進(jìn)行雙腔造瘺術(shù)。術(shù)后2個(gè)月后，再給予腸閉瘺術(shù)。

兩組均需隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 短期預(yù)后 短期預(yù)后主要包括治愈率和病情進(jìn)展情況，其中治愈是指患兒臨床癥狀完全消失，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常范圍，病情進(jìn)展包括病情惡化、死亡率。

1.3.2 并發(fā)癥情況 并發(fā)癥包括敗血癥、感染性休克、腸穿孔、腹膜炎、代謝性酸中毒等。

1.3.3 遠(yuǎn)期隨訪情況 兩組術(shù)后6個(gè)月的隨訪情況：隨訪對(duì)患兒手術(shù)之后6個(gè)月的體重進(jìn)行稱量。觀察遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如不完全性梗阻和排便異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒短期預(yù)后情況的比較

A組的治愈率高于B組，病情惡化到Ⅲ期的比例和隨訪6個(gè)月后總死亡率均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒短期預(yù)后情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

A組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患兒術(shù)后6個(gè)月的隨訪情況的比較

A組的術(shù)后6個(gè)月體重大于B組，遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒術(shù)后6個(gè)月的隨訪情況的比較

3 討論

NEC的病因不是十分明確，可能和胃腸道的缺血、缺氧有密切關(guān)系[11-12]。資料顯示[13-14]，很多NEC采用保守治療方法，也可以獲得比較理想的療效，甚至于治愈率可以達(dá)到80%。有資料顯示[15-16]，Ⅱ期的NEC患兒中有近一半比例，在保守治療后，可能出現(xiàn)腹膜炎和代謝性酸中毒等一些并發(fā)癥，通過病情反復(fù)發(fā)作，促使NEC演變?yōu)棰笃冢純簳?huì)因此錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)，手術(shù)治療效果不是十分理想，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)死亡。

本研究結(jié)果顯示，A組的NEC患兒治愈率高于B組（P＜0.05），提示早期手術(shù)治療可以更好的提高NEC患兒的治愈率[17]。本研究結(jié)果顯示，A組病情惡化到Ⅲ期的比例和隨訪6個(gè)月后總死亡率均低于B組（P＜0.05）；A組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組（P＜0.05）；A組的術(shù)后6個(gè)月體重大于B組，遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組（P＜0.05），提示早期手術(shù)的患兒，治療時(shí)機(jī)更理想，患兒只是出現(xiàn)了嘔吐、復(fù)張等較輕微的表現(xiàn)，而延期手術(shù)的患兒，因保守治療耽誤了手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，會(huì)出現(xiàn)敗血癥、感染性休克和腹膜炎等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥[18-19]。NEC屬于炎性類疾病，其通過保守治療可能存在全身炎性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[20]，手術(shù)后恢復(fù)效果更差，機(jī)體免疫功能降低，感染的風(fēng)險(xiǎn)性更大。早期手術(shù)可以有效的降低完全腸梗阻的比例，因不同原因影響，患兒的腸道黏膜功能相對(duì)較差，細(xì)菌繁殖速度較快，容易產(chǎn)生更多的炎性因子，對(duì)腸黏膜和腸壁造成損傷，進(jìn)而誘發(fā)結(jié)腸壞死和穿孔[21]。

綜上所述，早期手術(shù)治療NEC，治愈率高，并發(fā)癥少，預(yù)后較好，值得臨床推廣應(yīng)用。