朱麗君 蔣院紅 何傳祥

1.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北宜昌 443000；2.南昌天使婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，江西南昌 330000；3.江西省婦幼保健院產(chǎn)科，江西南昌 330000

產(chǎn)后出血指的是產(chǎn)婦在娩出胎兒的24 h內(nèi)陰道出血量超過500 mL的情況，在產(chǎn)科臨床上較為常見，這成為當(dāng)前產(chǎn)科臨床上導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡最主要的原因，而高齡產(chǎn)婦引發(fā)產(chǎn)后出血率明顯比適齡產(chǎn)婦高得多[1]。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，很多產(chǎn)婦由于產(chǎn)后出血而引發(fā)死亡的情況都是可以避免的，主要目標(biāo)在于降低產(chǎn)后出血的發(fā)生概率，提高治療產(chǎn)后出血的有效率，才能最大程度確保產(chǎn)婦的安全。通常情況下，臨床會(huì)應(yīng)用宮縮劑或配合子宮按摩幫助產(chǎn)婦預(yù)防產(chǎn)后出血的問題，但若這些方式依舊無法達(dá)到應(yīng)有的預(yù)防和控制效果，那么就要快速采用手術(shù)治療的方法預(yù)防出血情況的進(jìn)一步惡化，也避免子宮切除的后果[3-4]。為了探討有效的方法，本研究選擇宜昌市中心人民醫(yī)院收治的128例高齡產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，比較分析其臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年12月宜昌市中心人民醫(yī)院收治的128例高齡產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（64例）和對(duì)照組（64例）。觀察組中，產(chǎn)婦年齡35～43歲，平均（38.2±1.1）歲；孕齡37～41周，平均（38.7±0.5）周；孕次1～3次，平均（1.9±0.3）次；產(chǎn)次1～2次，平均（1.3±0.2）次；平均體重指數(shù)（BMI）（26.7±3.7）kg/m2；陰道分娩44例，剖宮產(chǎn)20例。對(duì)照組中，產(chǎn)婦年齡35～42歲，平均（38.0±1.0）歲；孕齡37～41周，平均（38.3±0.5）周；孕次1～3次，平均（1.8±0.3）次；產(chǎn)次1～2次，平均（1.4±0.2）次，平均BIM（26.8±3.3）kg/m2；陰道分娩39例，剖宮產(chǎn)25例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦年齡≥35歲；②產(chǎn)婦均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中產(chǎn)后出血的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，即有高危產(chǎn)后出血或發(fā)生產(chǎn)后出血的問題；③經(jīng)保守治療后效果不佳的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝、腎嚴(yán)重病變者；②因凝血功能障礙或子宮下段切口邊緣血管撕裂、軟產(chǎn)道裂傷而導(dǎo)致產(chǎn)后出血者。患者及其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均予以產(chǎn)后出血的手術(shù)治療。

觀察組患者采用Bakri子宮球囊填塞，具體為：陰道分娩的患者首先為其應(yīng)用超聲波或直接檢查子宮腔容積的大小情況，取患者膀胱截石位，醫(yī)師用手抵住球囊并從患者陰道中送入宮腔，保證球囊穿過子宮頸管和內(nèi)口并完全進(jìn)入患者子宮腔當(dāng)中，再同時(shí)從開關(guān)閥充入無菌液體，一邊注入一邊通過引流管觀察患者的止血情況，直到徹底止血成功為止，最大容量不能超過500 mL，直流時(shí)間不能超過24 h。而行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在確定子宮溶劑大小和置入球囊操作中與陰道分娩患者相同，隨后醫(yī)師用手牽拉引流管，確保其從宮頸外口托出，直到壓癟后球囊底座與子宮頸管內(nèi)口直接接觸，再將20～40 mL生理鹽水注入到球囊當(dāng)中，以正常的方式對(duì)切口進(jìn)行縫合。縫合過程要注意不能將球囊刺破，再從開關(guān)閥充入無菌液體，注入過程中通過引流管觀察是否成功止血，確定止血成功過后保證最大容量及置留時(shí)間在500 mL和24 h以內(nèi)，與陰道分娩患者相同。

對(duì)照組患者采用B-Lynch縫合，具體為：從腹腔中托出子宮后，醫(yī)師通過兩手?jǐn)D壓子宮，如果出血明顯減少，那么代表縫合的成功率較高。隨后采用1-0可吸收線在患者子宮切口左側(cè)下緣的3 cm位置距子宮邊緣3～4 cm處進(jìn)針入宮腔，于同側(cè)子宮切口上緣距左側(cè)子宮邊緣3～4 cm位置進(jìn)針，拉出縫線，并繞宮底于子宮壁和前壁子宮切口進(jìn)針的對(duì)應(yīng)位置進(jìn)針，從左到右進(jìn)行水平縫合，出針時(shí)注意繞過宮底，并與子宮右側(cè)切口上緣3～4 cm距子宮右側(cè)子宮邊緣3～4 cm位置進(jìn)針宮腔，從同側(cè)切口的下緣3 cm位置出針，與此同時(shí)逐漸加壓子宮，小心拉緊縫線后進(jìn)行打結(jié)處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、住院時(shí)間、術(shù)后24 h血紅蛋白等指標(biāo)；比較兩組患者產(chǎn)后感染率及子宮復(fù)舊率；比較兩組患者的止血效果，結(jié)果分為止血成功和止血失敗[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后出血量及術(shù)后24 h血紅蛋白的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后出血量少于對(duì)照組，術(shù)后24 h血紅蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后出血量及術(shù)后24 h血紅蛋白的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后出血量及術(shù)后24 h血紅蛋白的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)后出血量（mL）術(shù)后24 h血紅蛋白（g/L）觀察組（n=64）對(duì)照組（n=64）t值P值48.5±5.3 55.6±10.3 7.175＜0.05 4.7±0.9 5.6±1.3 2.563＜0.05 72.2±15.4 226.4±52.8 10.848＜0.05 18.9±4.4 16.3±4.4 4.758＜0.05

2.2 兩組患者產(chǎn)后感染率及子宮復(fù)舊率的比較

兩組患者的產(chǎn)后感染發(fā)生率與子宮復(fù)舊不良發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者產(chǎn)后感染率及子宮復(fù)舊率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者止血成功率的比較

觀察組患者的止血成功60例，對(duì)照組止血成功34例。觀察組患者的止血成功率為93.8%，高于對(duì)照組的53.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.074，P＜0.05）。

3 討論

通常情況下，產(chǎn)婦正常分娩后宮腔的容積將逐漸恢復(fù)，肌纖維收縮能力也增強(qiáng)，在壓迫交織肌纖維子宮壁血管中逐漸將血竇關(guān)閉，從而達(dá)到止血的作用[7]。但由于產(chǎn)婦受到各種風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，如子宮因素、胎盤因素等，部分產(chǎn)婦分娩過程有宮縮乏力甚至子宮不收縮的問題，直接導(dǎo)致血竇不能完全閉合，因此出血較多甚至難以控制，誘發(fā)產(chǎn)后出血的嚴(yán)重后果，而對(duì)于35歲以上的高齡產(chǎn)婦，這些風(fēng)險(xiǎn)因素將更多且更復(fù)雜[8-9]。臨床提倡最大程度預(yù)防高齡產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血問題，而針對(duì)產(chǎn)后出血的高齡產(chǎn)婦則要積極及時(shí)止血，降低因失血過多而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，并最大程度保留子宮，避免切除子宮的后果[10-11]。

目前，產(chǎn)科臨床上針對(duì)產(chǎn)后出血高齡產(chǎn)婦多應(yīng)用縮宮素、氨甲環(huán)酸以及卡前列素氨丁三醇進(jìn)行治療，大多數(shù)的出血產(chǎn)后在用藥后有一定的止血效果，但依舊有部分產(chǎn)婦應(yīng)用無效，必須轉(zhuǎn)向外科的治療手段[12]。而當(dāng)前產(chǎn)科臨床還未有產(chǎn)后出血相關(guān)的外科治療指南作為標(biāo)準(zhǔn)，所以轉(zhuǎn)外科治療的產(chǎn)婦多依靠醫(yī)療人員的經(jīng)驗(yàn)與操作熟練度進(jìn)行治療與處理，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

在本研究中，對(duì)宜昌市中心人民醫(yī)院收治的128例產(chǎn)后出血高齡產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行比較，分別給予Bakri球囊填塞與B-Lynch縫合兩種方法進(jìn)行治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后出血量低于對(duì)照組，術(shù)后24 h血紅蛋白高于對(duì)照組（P＜0.05），提示Bakri球囊填塞手術(shù)進(jìn)行需要的時(shí)間更短，這對(duì)于出血產(chǎn)婦應(yīng)急止血處理非常重要，幫助產(chǎn)婦爭取時(shí)間。如以球囊膨脹的方式讓產(chǎn)婦宮腔可在很短時(shí)間內(nèi)快速充滿，在很大的宮腔壓力和機(jī)械性刺激下，產(chǎn)婦宮腔的創(chuàng)面受到壓迫，于是促使子宮形成被動(dòng)收縮，于是有很好的止血效果。再如在剝離產(chǎn)婦胎盤后很多靜脈將開放，這就容易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的問題，而應(yīng)用球囊填塞壓迫的方式則有助于阻止出血問題的發(fā)生，也為產(chǎn)婦自身凝血功能發(fā)揮節(jié)省了很多時(shí)間，確保止血效果更好。此外球囊填塞還有很好的擴(kuò)張宮腔效果，在產(chǎn)婦宮腔擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，對(duì)應(yīng)的子宮肌層刺激有助于提高子宮的收縮能力，從而達(dá)到改善產(chǎn)后出血癥狀的效果。最后是球囊具有很強(qiáng)的可塑性與良好的彈性，進(jìn)行充分的宮腔填充后予以壓迫止血，這就預(yù)防了由于填塞較緊或是孔隙過大而出現(xiàn)各種并發(fā)癥的問題，所以應(yīng)用下的安全行較高[14]。如上所述，得益于手術(shù)時(shí)間短，止血處理及時(shí)有效以及減少并發(fā)癥發(fā)生率后患者恢復(fù)更快的優(yōu)勢(shì)。相比較下，B-Lynch縫合有一定的劣勢(shì)，比如因?yàn)閯?chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間更長，再加上風(fēng)險(xiǎn)穿過宮腔的操作容易引發(fā)感染問題等。本研究結(jié)果顯示，兩組患者產(chǎn)后感染發(fā)生率與子宮復(fù)舊不良發(fā)生率的比較（P＞0.05）；觀察組患者的止血成功60例，對(duì)照組止血成功34例，觀察組患者的止血成功率高于對(duì)照組（P＜0.05）。該結(jié)論與高永妹等[15]研究結(jié)論相似，證實(shí)應(yīng)用Bakri球囊填塞對(duì)防治高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況的應(yīng)用價(jià)值。此外該學(xué)者還對(duì)誘發(fā)關(guān)聯(lián)性進(jìn)行探討，如子宮因素、胎盤因素、混合因素等，高永妹等在其納入的204例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦病例中發(fā)現(xiàn)，33例無高危因素的產(chǎn)婦止血成功31例，成功率為93.9%；60例子宮因素產(chǎn)婦止血成功56例，成功率為93.3%；65例胎盤因素的產(chǎn)婦止血成功63例，成功率為96.9%；46例混合因素的產(chǎn)婦止血成功38例，成功率僅為82.6%，可見混合多因素對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后止血成功率的影響較大。本研究未對(duì)選入產(chǎn)婦因素分類進(jìn)行深入研究，未涉及不同因素對(duì)止血成功率產(chǎn)生的影響，因此所獲結(jié)果與結(jié)論受到一定限制。

綜上所述，針對(duì)產(chǎn)后出血的高齡產(chǎn)婦提倡積極應(yīng)用Bakri球囊填塞進(jìn)行有效的防治處理，有助于縮短患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少出血量及術(shù)后24 h血紅蛋白指標(biāo)，止血效果好，且安全性較高，具有很高的應(yīng)用價(jià)值。