伍華飛

湖南省郴州市第四人民醫(yī)院肝膽外科，湖南郴州 423000

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹以及納差等癥狀，若不能及時(shí)進(jìn)行治療，待病情發(fā)展到一定程度，還會(huì)引起腹部腫塊、黃疸以及下肢水腫等癥狀，影響患者的身心健康[1]。目前，臨床多采取手術(shù)治療以及介入治療的方式，其中最重要的治療方式為手術(shù)治療即肝葉切除術(shù)，這種方法在治療早期肝癌上取得較為良好的效果，但部分中晚期肝癌單一手術(shù)治療效果欠佳[2-3]。近年來，隨著我國醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，腹腔鏡與微波消融治療方式逐漸步入人們的視野。研究顯示，在手術(shù)切除治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合腹腔鏡與微波消融對(duì)肝癌患者進(jìn)行治療，在提高治療效果、改善患者生存質(zhì)量等方面具有至關(guān)重要作用[4]。鑒于此，本研究對(duì)腹腔鏡下微波消融聯(lián)合手術(shù)切除治療肝癌的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月～2020年6月郴州市第四人民醫(yī)院收治的56例肝癌患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為單純手術(shù)組（28例）和微波消融聯(lián)合手術(shù)組（28例）。單純手術(shù)組中，男18例，女10例；年齡30～70歲，平均（50.51±2.84）歲；腫瘤直徑2～4 cm，平均（3.24±0.85）cm；病程1～9年，平均（4.54±0.23）年；疾病類型：原發(fā)性肝癌16例、繼發(fā)性肝癌12例；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)12例、B級(jí)10例、C級(jí)6例。微波消融聯(lián)合手術(shù)組中，男15例，女13例；年齡30～68歲，平均（49.87±2.14）歲；腫瘤直徑2～4.5 cm，平均（3.54±0.11）cm；病程1～10年，平均（4.65±0.16）年；疾病類型：原發(fā)性肝癌15例、繼發(fā)性肝癌13例；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)13例、B級(jí)10例、C級(jí)5例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過郴州市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、CT、活檢診斷，符合肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，確診為肝癌患者；②患者精氣神良好，醫(yī)患溝通良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①依從性較差者；②凝血功能異常者；③心、腦、肺、腎功能異常者；④肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移者；⑤對(duì)治療耐受力較差者。

1.2 方法

單純手術(shù)組采取腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除治療。讓患者采取仰臥位，微微抬高患者的頭部，采用氣管插管的方式對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，麻醉后在臍部上緣1 cm出作弧形切口，并穿刺氣腹針為患者建立人工氣腹，氣腹壓力保持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡后探查患者的腹腔情況，根據(jù)病變位置置入3～4個(gè)Trocar，經(jīng)5～12 mm戳卡置入手術(shù)器械，術(shù)中采用超聲刀切斷肝臟周圍韌帶，游離肝臟，使肝癌病灶充分暴露出來，在距腫瘤邊緣1～2 cm的地方做預(yù)切線，通過超聲刀小口壓榨的方式將肝組織分離，若遇到膽管、血管等，使用hemolok夾閉，肝蒂、肝右或肝左靜脈等可使用切割吻合器予以離斷，直到預(yù)切肝完全離斷，預(yù)切肝裝入標(biāo)本袋。殘肝斷面使用雙極電凝進(jìn)行止血，必要時(shí)4-0 Prolene縫扎止血，擴(kuò)大劍突下穿刺孔或從下腹正中另開小口取出瘤體，放置引流管后縫合傷口即可。

微波消融聯(lián)合手術(shù)組采取腹腔鏡下微波消融聯(lián)合手術(shù)切除（肝葉切除）治療。儀器選擇微波消融治療儀（南京長城醫(yī)療設(shè)備有限公司，蘇械注準(zhǔn)2018221 0706），體位、麻醉以及氣腹建立等操作與單純手術(shù)組一致，對(duì)患者的腹腔情況進(jìn)行探查后，采用超聲探頭確認(rèn)病灶的位置、大小，并使用電凝鉤在肝臟表面標(biāo)記腫瘤范圍，隨后在腫瘤組織中央刺入微波針，功率調(diào)整為50～60 W，單次消融時(shí)間為5～10 min，消融范圍主要包括病變組織以及周圍1 cm內(nèi)的正常肝組織，治療結(jié)束后及時(shí)退出微波針，在腫瘤邊緣靠近肝包膜的位置再次啟動(dòng)微波電源，進(jìn)行固化處理，避免出血，固化時(shí)間約為2～3 min。微波消融結(jié)束后在腫瘤邊緣標(biāo)記預(yù)切線，進(jìn)行手術(shù)切除，手術(shù)方法和術(shù)后處理方法與單純手術(shù)組一致。

兩組術(shù)后隨訪30 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②比較兩組患者治療前后的肝功能水平。主要包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），正常值范圍9～50 U/L以及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），正常值范圍15～40 U/L。③比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。主要包括切口感染、消化道出血以及腹水等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

微波消融聯(lián)合手術(shù)組患者的術(shù)中出血量少于單純手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間短于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間（±s）

表1 比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）單純手術(shù)組微波消融聯(lián)合手術(shù)組t值P值28 28 300.243±40.345 132.314±20.616 19.613＜0.01 230.327±30.326 170.318±15.462 9.328＜0.01

2.2 兩組患者治療前后的肝功能的比較

治療前，兩組患者的ALT、AST水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的ALT、AST水平低于治療前，且微波消融聯(lián)合手術(shù)組低于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后的肝功能的比較（U/L，±s）

表2 兩組患者治療前后的肝功能的比較（U/L，±s）

組別 ALT術(shù)前 術(shù)后 t值 P值A(chǔ)ST術(shù)前 術(shù)后 t值 P值單純手術(shù)組（n=28）微波消融聯(lián)合手術(shù)組（n=28）t值P值165.146±60.142 152.641±60.743 0.774＞0.05 125.317±30.543 75.247±20.145 7.241＜0.05 3.125 6.399＜0.05＜0.05 200.147±80.146 190.244±80.249 0.462＞0.05 98.142±35.243 65.14±20.36 4.290＜0.05 6.165 7.996＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

微波消融聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

由于肝癌的早期癥狀無特異性，部分患者在確診時(shí)已達(dá)到中晚期，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，治療難度增加，導(dǎo)致單一的手術(shù)治療達(dá)不到預(yù)期效果[9]。

微波消融是一種利用高頻電磁波讓腫瘤組織中的極性分組高速震蕩、摩擦，產(chǎn)生高熱，致使組織蛋白壞死，達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的作用[10]。微波消融具有方便、創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)速度快等特點(diǎn)，可直達(dá)病灶區(qū)域進(jìn)行根治，可完全清除微小病灶細(xì)胞[11]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮下經(jīng)肝穿刺微波消融術(shù)治療肝臟內(nèi)腫瘤效果較好，具有實(shí)時(shí)顯像、準(zhǔn)確度高及輕便靈活特點(diǎn)，但對(duì)于突出肝臟表面及靠近腹腔內(nèi)臟的腫瘤，會(huì)被肺氣和腸氣遮擋，極易造成穿刺定位不準(zhǔn)確、不能完全消融的情況，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。研究顯示，腹腔鏡下進(jìn)行微波消融聯(lián)合手術(shù)切除治療肝癌，可有效解決上述難題[13]。腹腔鏡下微波消融聯(lián)合手術(shù)切除治療的優(yōu)勢(shì)具有以下幾點(diǎn)：①腹腔鏡下可完全暴露腫瘤的位置，清晰地看到腫瘤與周邊組織的關(guān)系，借助腹腔鏡器械可將腫瘤與周邊組織分離，避免在切除腫瘤時(shí)損害到膈肌和胃腸道[14]；②在腹腔鏡直視下，可保證消融治療針穿刺定位準(zhǔn)確，進(jìn)一步提高監(jiān)測(cè)治療范圍與效果的可靠性，且該方法不會(huì)凝固太多周圍正常組織，在凝固壞死的腫瘤組織后，會(huì)在原位產(chǎn)生一種抗原，能夠刺激機(jī)體的免疫，可在一定程度上增加機(jī)體的免疫能力，改善患者的肝功能[15]；③微波消融的固化帶為1 cm左右，在治療時(shí)不會(huì)對(duì)固化帶以外的肝臟組織造成損害，且在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，可準(zhǔn)確定位腫瘤的位置，擴(kuò)寬手術(shù)視野，在切除腫瘤時(shí)不會(huì)對(duì)周圍的大血管造成損害，術(shù)中出血量較少，有利于減少手術(shù)時(shí)間[16]。

本研究中，微波消融聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采用腹腔鏡下微波消融聯(lián)合手術(shù)切除治療肝癌患者具有較高的安全性，在切除腫瘤時(shí)可降低對(duì)周圍臟器組織的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。治療前，兩組患者的ALT、AST水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的ALT、AST水平低于治療前，且微波消融聯(lián)合手術(shù)組低于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示使用腹腔鏡下微波消融聯(lián)合手術(shù)切除的方式對(duì)肝癌患者進(jìn)行治療，可有效降低肝功能衰竭率，有利于改善患者的肝功能。微波消融聯(lián)合手術(shù)組術(shù)中出血量少于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；微波消融聯(lián)合手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示使用腹腔鏡下微波消融聯(lián)合手術(shù)切除的方式對(duì)肝癌患者進(jìn)行治療可有效降低患者的術(shù)中出血量，加快手術(shù)的進(jìn)程，縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，采用腹腔鏡下微波消融聯(lián)合手術(shù)切除治療的方式對(duì)肝癌患者進(jìn)行治療，可發(fā)揮出巨大的協(xié)同作用，有利于改善患者的肝功能，降低并發(fā)癥的總發(fā)生率，同時(shí)減少患者的術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，值得在臨床中推廣。