李冬梅 黃柏鳳 張美燕 周 霞

廣東省中山市小欖人民醫(yī)院普外二科，廣東中山 528400

頸深筋膜構(gòu)成多個(gè)頸膜間隙，如氣管前間隙、咽后間隙、咽旁間隙、椎前間隙等，間隙內(nèi)組織疏松，且直接或間接相同，抵抗力較弱，其感染常繼發(fā)于上呼吸道、牙齒、扁桃體或全身性感染疾病，這類患者頸部疏松結(jié)締組織易發(fā)生膿腫擴(kuò)散，嚴(yán)重者可能引發(fā)壓迫氣管造成窒息死亡[1-2]。有研究指出，頸部膿腫的發(fā)生發(fā)展與糖尿病、外部創(chuàng)傷、腫瘤、病毒或細(xì)菌感染、全身性免疫抑制等疾病有關(guān)，其中以2型糖尿病最為密切[3-4]。目前關(guān)于頸部膿腫的治療原則以控制感染、切開引流以及予以全身支持療法為主[5-6]。但在實(shí)際臨床工作中，由于膿腫部位較深，在發(fā)病初期患者并無明顯的特異性癥狀或體征，大多數(shù)頸部膿腫患者就診時(shí)膿腫癥狀明顯，且伴有全身性感染癥狀，極大地增加了臨床治療難度。因此，早期識(shí)別頸部膿腫的危險(xiǎn)因素并指導(dǎo)臨床積極采取有效的干預(yù)措施進(jìn)行防治至關(guān)重要。近年來，隨著我國全面進(jìn)入老齡化社會(huì)及人們生活飲食習(xí)慣的變化，糖尿病的臨床患病率逐年攀升[7]，本研究旨在分析糖尿病患者合并頸部膿腫的危險(xiǎn)因素，并提出針對(duì)性干預(yù)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2020年9月中山市小欖人民醫(yī)院收治的220例糖尿病患者的臨床資料，將48例合并頸部膿腫的患者設(shè)為觀察組，其中咽旁膿腫26例，頜下間隙膿腫11例，咽后膿腫6例，頸前間隙膿腫4例，食道周圍膿腫1例；將172例未合并頸部膿腫的患者設(shè)為對(duì)照組。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，即存在糖尿病癥狀，且任意時(shí)間隨機(jī)血糖含量≥11.1 mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；②觀察組患者經(jīng)超聲或CT等影像學(xué)檢查確診為頸部膿腫；③臨床資料齊全；④患者及家屬依從性高，簽署知情同意書，可積極配合調(diào)查研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②妊娠期糖尿病患者；③惡心腫瘤患者；④肝、腎、心臟、腦、血液等重要臟器或系統(tǒng)合并嚴(yán)重疾病者；⑤存在全身性免疫性疾病者；⑥精神病患者或嚴(yán)重意識(shí)障礙癥患者；⑦存在語言、理解能力障礙者；⑧中途自愿退出者。

1.2 方法

患者入院后以醫(yī)院統(tǒng)一的臨床信息收集表獲取患者基本資料，包括姓名、性別、年齡、既往史、家族史、是否吸煙、是否飲酒、糖尿病病程、個(gè)人衛(wèi)生情況、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)條件等信息。另外，在空腹8 h的狀態(tài)下采集兩組患者靜脈血液3 mL，3000 r/min離心處理10 min后，以葡萄糖氧化酶法檢測兩組患者FPG，檢測步驟嚴(yán)格按照配套試劑盒說明書進(jìn)行；同時(shí)采集兩組患者空腹8 h的狀態(tài)下靜脈血液2 mL，以高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白（HbA1c），操作步驟按照儀器及原裝配套試劑說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，并將單因素分析結(jié)果具有顯著性差異的因子納入多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者合并頸部膿腫危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，糖尿病患者合并頸部膿腫與患者年齡、個(gè)人衛(wèi)生情況、糖尿病病程、FPG水平、HbA1c水平有關(guān)，年齡越大、個(gè)人衛(wèi)生情況一般、糖尿病病程越長、FPG和HbA1c水平越高的患者更容易合并頸部膿腫（P＜0.05）（表1）。

表1 糖尿病患者合并頸部膿腫危險(xiǎn)因素的單因素分析[n（%）]

2.2 糖尿病患者合并頸部膿腫危險(xiǎn)因素的多因素分析

如表2所示，以是否合并頸部膿腫為因變量，以單因素分析結(jié)果中具有顯著性差異的因素為自變量，賦值后建立Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、個(gè)人衛(wèi)生一般、FPG≥10.0 mmol/L、HbA1c≥6.5%是糖尿病患者合并頸部膿腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）（表3）。

表2 糖尿病患者合并頸部膿腫危險(xiǎn)因素的多因素分析賦值表

表3 糖尿病患者合并頸部膿腫危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果

3 討論

目前，糖尿病已成為了我國主要的公共衛(wèi)生問題之一，其發(fā)病機(jī)制主要是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損導(dǎo)致長期高血糖的產(chǎn)生，且隨著病情的進(jìn)展，最終引發(fā)眼、腎、心臟、血管等組織功能損傷，危害患者生命安全[9-10]。糖尿病作為一種慢性非傳染性代謝性疾病，難以完全逆轉(zhuǎn)。通常而言，這類患者機(jī)體T細(xì)胞功能下降，局部組織易發(fā)生缺血缺氧，引發(fā)感染[11]。也有研究指出，糖尿病患者機(jī)體內(nèi)糖脂代謝異常，各組織器官細(xì)胞長期處于高糖環(huán)境中，給細(xì)菌提供了極佳的生長繁殖環(huán)境，增加了各組織感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。近年來，有關(guān)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的研究報(bào)道主要集中于糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病心血管并發(fā)癥等，對(duì)于糖尿病合并頸部膿腫的研究較少[13-16]。但在實(shí)際臨床工作中，由于糖尿病患者的特殊性，加之鏈球菌屬、表皮葡萄球菌、厭氧菌屬、金黃色葡萄球菌等細(xì)菌的遍及，糖尿病患者因感染而引發(fā)的深部膿腫是醫(yī)護(hù)人員不可忽視的重要研究領(lǐng)域之一。

施云芳[17]比較了50例單純糖尿病患者和50例糖尿病合并深部膿腫患者的臨床資料后指出，合并深部膿腫的糖尿病患者年齡、糖尿病病程、HbA1c水平均明顯高于單純糖尿病患者（P＜0.05），這與本研究結(jié)果相似。本研究中，通過分析220例糖尿病患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組患者年齡、個(gè)人衛(wèi)生情況、糖尿病病程、FPG水平、HbA1c水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且經(jīng)進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲（β=1.792，OR=2.089，95%CI=1.168～3.537）、個(gè)人衛(wèi)生一般（β=1.615，OR=2.742，95%CI=1.496～4.875）、FPG≥10.0 mmol/L（β=1.488，OR=4.925，95%CI=2.630～9.964）、HbA1c≥6.5%（β=1.527，OR=3.367，95%CI=2.072～5.528）是糖尿病患者合并頸部膿腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。分析其原因可能在于：首先，隨著患者年齡的增加，患者機(jī)體自身免疫力減弱、各器官功能下降，容易受到細(xì)菌的入侵而發(fā)生感染，最終引發(fā)頸部膿腫的發(fā)生。其次，個(gè)人衛(wèi)生差的患者為細(xì)菌的生長繁殖提供了有利條件，增加了細(xì)菌侵入的幾率，尤其是部分患者口腔細(xì)菌增多、PH值失調(diào)等因素易引發(fā)牙源性感染，增加頸部膿腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。再次，糖尿病患者并發(fā)感染時(shí)，可引起機(jī)體多種升糖激素分泌增加，進(jìn)而促使血糖升高，形成惡性循環(huán)，增加感染幾率；最后，在高糖環(huán)境中，患者免疫系統(tǒng)對(duì)致病菌的反應(yīng)性降低，尤其是在高齡和高血糖的雙重因素下，機(jī)體整體生理防御功能明顯減退，使得感染迅速擴(kuò)散引發(fā)頸部膿腫。

基于此，本研究認(rèn)為臨床應(yīng)當(dāng)重視糖尿病患者并發(fā)頸部膿腫的可能性，積極采取有效的護(hù)理干預(yù)措施予以防治。①做好老年糖尿病患者及家屬的健康宣教及心理疏導(dǎo)工作，讓其充分了解糖尿病的相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，獲得患者和家屬的信任；同時(shí)，護(hù)理人員需要對(duì)患者進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查，定期監(jiān)測患者病情變化，對(duì)于出現(xiàn)可疑癥狀的患者及時(shí)上報(bào)處理。②做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，重視個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理及口腔護(hù)理，指導(dǎo)或協(xié)助患者保持口腔清潔，去除口腔異味，避免食物殘?jiān)?、牙菌斑以及其他牙齒表面沉積物長時(shí)間滯留在口腔內(nèi)。③高血糖是導(dǎo)致頸部膿腫的主要原因之一，因此，控制血糖水平是降低頸部膿腫的發(fā)生的重要手段[18]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者控制合理的飲食以及健康生活方式，并通過延續(xù)性護(hù)理的方式提高患者院外用藥依從性。同時(shí)需要盡量了解患者心理狀態(tài)，消除其不良情緒，積極配合復(fù)查，掌握其血糖波動(dòng)情況，必要時(shí)，可遵醫(yī)囑通過補(bǔ)充外源性胰島素進(jìn)行血糖控制。

綜述所述，高齡、個(gè)人衛(wèi)生差、高血糖是導(dǎo)致糖尿病患者并發(fā)頸部膿腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注這類患者，積極采取健康宣教、心理疏導(dǎo)、個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理、血糖控制等干預(yù)措施予以防治，降低糖尿病患者發(fā)生頸部膿腫的風(fēng)險(xiǎn)。