邱子津 劉 芳 李 勇 吳雨晨 張?jiān)娨?陳德清

1.重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，重慶 401331；2.重慶市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400021；3.重慶市中醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，重慶 400021

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年中國(guó)60歲及以上人口達(dá)到2.22億，占總?cè)丝诘?6.15%，預(yù)計(jì)到2025年，60歲以上人口將達(dá)到3億，中國(guó)將成為超老年型國(guó)家[1]。伴隨著人口快速老齡化，慢性傷口尤其是糖尿病足潰瘍?nèi)藬?shù)迅速攀升，日益成為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。研究表明，下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。↙EAD）是引起糖尿病足壞疽的主要危險(xiǎn)因素之一，是引起糖尿病足大截肢的主要危險(xiǎn)因素[2-3]。合并有下肢LEAD的糖尿病足潰瘍患者病殘率與病死率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[4]。由于老年糖尿病患者自身生理及病理特點(diǎn)，患者免疫系統(tǒng)功能下降，機(jī)體抵抗能力低下[5]。在神經(jīng)系統(tǒng)功能受損或缺血情況下，患者受到各種因素（如鞋子擠壓、指甲修剪不慎、刺傷）影響引起皮膚發(fā)生潰爛，發(fā)生感染的概率大大增加，使得創(chuàng)面愈合更加困難[6]。因此，如何有效治療合并有LEAD的老年糖尿病足潰瘍，縮短患者潰瘍創(chuàng)面的愈合時(shí)間，是目前臨床研究的重點(diǎn)[7]。本研究旨在探討自體富血小板凝膠（APG）治療合并有LEAD的老年糖尿病足潰瘍的有效性與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2020年9月重慶市中醫(yī)院收治的120例老年糖尿病足潰瘍合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（61例）與對(duì)照組（59例）。實(shí)驗(yàn)組中，男33例，女28例；年齡56～68歲，平均（56.24±5.64）歲；糖尿病足分級(jí)（根據(jù)Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]）：Ⅲ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)35例；患肢踝肱指數(shù)（ABI）0.6～0.9，平均（0.73±0.10）。對(duì)照組中，男32例，女27例；年齡55～67歲，平均（55.85±4.38）歲；糖尿病足分級(jí)：Ⅲ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)34例；患肢ABI 0.6～0.9，平均（0.72±0.10）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：①患者疾病的診斷均按照糖尿病足潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷；②合并LEAD，ABI≥0.6；③年齡55～75歲；④具有獨(dú)立行為能力的患者；⑤性別不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)敏體質(zhì)者，或?qū)Ρ狙芯克幬锘蚱渲心吵煞诌^(guò)敏者；②血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L者；③合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌或造血系統(tǒng)疾病及精神疾病者；④正在接受其他藥物臨床研究或正在進(jìn)行其它疾病治療的患者；⑤電、化學(xué)、放射性等其他原因引起的皮膚潰瘍及潰瘍處有惡性病變的。

1.2 方法

對(duì)照組患者使用常規(guī)方法進(jìn)行治療。①行胰島素強(qiáng)化治療，穩(wěn)定患者血糖水平；②控制患者常規(guī)飲食，每日對(duì)其創(chuàng)面行常規(guī)外科換藥；③將壞死組織及創(chuàng)面分泌物清除，使用生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)面至傷口干凈；④對(duì)創(chuàng)面分泌物行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)其結(jié)果給予患者使用合適抗生素行抗感染治療；⑤行降壓調(diào)脂治療，改善患者微循環(huán)，并給予患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及其他對(duì)癥治療。

實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用APG進(jìn)行治療。首先從患者體內(nèi)所抽取的靜脈血中提取富血小板血漿。按照1:10的比例將凝血酶-鈣劑混合物與富血小板血漿進(jìn)行混合形成APG，將其保存于5℃冰箱中。注意APG應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。其次清洗并消毒患者的潰瘍面，并將壞死組織盡可能清除干凈，然后于潰瘍表面噴灑APG或?qū)⑵渥⑷霛兏]道內(nèi)，最后使用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面并對(duì)其進(jìn)行包扎48～72 h，直至第2次標(biāo)準(zhǔn)治療；若治療15 d后潰瘍?nèi)庋拷M織生長(zhǎng)不良，則行第2次APG治療。在換藥過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)對(duì)潰瘍面進(jìn)行清理。

治療30 d后，觀察兩組患者治療效果并進(jìn)行比較。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①潰瘍面積和紅腫范圍。首先使用數(shù)碼拍照方式對(duì)潰瘍面進(jìn)行拍照處理，然后使用Image J圖像分析軟件對(duì)潰瘍面積進(jìn)行計(jì)算。具體方法為：于每次換藥之前，將標(biāo)尺置于創(chuàng)面旁邊，且數(shù)碼相機(jī)與潰瘍面垂直。在拍照之前，應(yīng)對(duì)相機(jī)進(jìn)行如下設(shè)置：使用微距對(duì)焦方式進(jìn)行對(duì)焦，調(diào)節(jié)相機(jī)至相同像素值，并將測(cè)光方式設(shè)置為矩陣測(cè)光。最后將上述照片傳入至電腦中，并使用Image J圖像處理軟件對(duì)潰瘍面積以及紅腫范圍進(jìn)行處理和計(jì)算。②潰瘍深度。將止血鉗探入至潰瘍內(nèi)部，然后使用標(biāo)尺測(cè)量潰瘍深度，并對(duì)其進(jìn)行估算。③傷口疼痛評(píng)分[11]。根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。7～10分為疼痛感劇烈難以忍受，對(duì)其睡眠、食欲造成嚴(yán)重影響；4～6分為雖對(duì)患者睡眠造成影響，但疼痛能夠忍受；1～3分為疼痛較輕，且能忍受；0分則為無(wú)痛。④新生上皮出現(xiàn)時(shí)間[12]。指從第1次換藥開(kāi)始至首次出現(xiàn)新生上皮組織的時(shí)間（相比較創(chuàng)面邊緣其他正常皮膚，新生上皮新鮮，呈粉紅色，且在彈性、顏色以及厚度等方面明顯不同。對(duì)于同一患者的2處傷口而言，新生上皮出現(xiàn)時(shí)間以較晚出現(xiàn)新生上皮的時(shí)間為準(zhǔn)）。⑤滿(mǎn)意度。在治療速度、創(chuàng)面愈合質(zhì)量、疼痛程度、服務(wù)滿(mǎn)意程度等方面，對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查（滿(mǎn)分100分，Cronbach′s α系數(shù)為0.912），滿(mǎn)意度評(píng)分越高越對(duì)治療效果滿(mǎn)意。⑥治療效果[13]。顯效：患者創(chuàng)面結(jié)痂已脫落完全，且潰瘍面局部組織完全得到修復(fù)和愈合；有效：患者創(chuàng)面明顯減小，同時(shí)竇道也顯著變淺；無(wú)效：患者創(chuàng)面無(wú)任何改變，甚至面積增大，同時(shí)竇道也無(wú)明顯變化或其深度變深?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑦安全性。通過(guò)觀察治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行安全性評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后潰瘍面積的比較

治療前，兩組患者潰瘍面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組潰瘍面積小于治療前，且實(shí)驗(yàn)組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后潰瘍面積的比較（cm2，±s）

表1 兩組患者治療前后潰瘍面積的比較（cm2，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值實(shí)驗(yàn)組（n=61）對(duì)照組（n=59）t值P值15.59±1.95 15.82±2.02 0.579 0.564 1.26±0.32 6.26±0.55 11.167 0.000 51.788 46.199 0.000 0.000

2.2 兩組患者治療前后紅腫范圍的比較

治療前，兩組患者紅腫范圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組紅腫范圍小于治療前，且實(shí)驗(yàn)組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后紅腫范圍的比較（cm2，±s）

表2 兩組患者治療前后紅腫范圍的比較（cm2，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值實(shí)驗(yàn)組（n=61）對(duì)照組（n=59）t值P值30.54±6.86 29.78±5.78 0.598 0.551 5.96±1.74 9.75±1.97 10.207 0.000 24.803 22.961 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后潰瘍深度的比較

治療前，兩組患者潰瘍深度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組潰瘍深度小于治療前，且實(shí)驗(yàn)組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后潰瘍深度的比較（cm，±s）

表3 兩組患者治療前后潰瘍深度的比較（cm，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值實(shí)驗(yàn)組（n=61）對(duì)照組（n=59）t值P值0.51±0.18 0.50±0.16 0.293 0.770 0.10±0.04 0.25±0.09 6.505 0.000 13.555 9.533 0.000 0.000

2.4 兩組患者治療前后局部疼痛評(píng)分的比較

治療前，兩組患者局部疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組局部疼痛評(píng)分低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后局部疼痛評(píng)分的比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后局部疼痛評(píng)分的比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值實(shí)驗(yàn)組（n=61）對(duì)照組（n=59）t值P值5.32±1.32 5.36±1.38 0.630 0.530 1.34±0.43 2.06±0.55 10.182 0.000 20.474 15.550 0.000 0.000

2.5 兩組患者新生上皮出現(xiàn)時(shí)間、滿(mǎn)意度的比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組新生上皮出現(xiàn)時(shí)間短于對(duì)照組，滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者新生上皮出現(xiàn)時(shí)間、滿(mǎn)意度的比較（±s）

表5 兩組患者新生上皮出現(xiàn)時(shí)間、滿(mǎn)意度的比較（±s）

組別 新生上皮出現(xiàn)時(shí)間（d） 滿(mǎn)意度（分）實(shí)驗(yàn)組（n=61）對(duì)照組（n=59）t值P值10.32±3.32 16.15±3.76 8.227 0.000 89.08±6.87 66.57±5.15 18.482 0.000

2.6 兩組患者治療總有效率的比較

實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患者治療總有效率的比較（n）

2.7 兩組患者治療安全性的比較

兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

研究表明，大多數(shù)老年糖尿病患者伴有不同程度的神經(jīng)病變和（或）血管病變，患者下肢傷口發(fā)生感染，并形成潰瘍或破壞深部組織，最終并發(fā)糖尿病足潰瘍，臨床上該并發(fā)癥多發(fā)生在患者足踝部及以下部位[14]。國(guó)內(nèi)糖尿病前期患者與糖尿病患者足潰瘍患病率分別為15.5%與9.7%；國(guó)外該并發(fā)癥發(fā)病率平均值為7%左右[15]。

目前臨床上認(rèn)為，糖尿病足潰瘍創(chuàng)傷面難以痊愈或愈合慢主要與機(jī)體局部生長(zhǎng)因子的缺乏有關(guān)[16-17]。機(jī)體細(xì)胞外基質(zhì)合成明顯減少，成纖維細(xì)胞功能也大大降低，導(dǎo)致患處微循環(huán)功能發(fā)生紊亂，機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞抗感染能力降低，從而發(fā)生疾病。因此，使用生長(zhǎng)因子治療糖尿病足潰瘍具有理論上的可行性。然而，大多數(shù)生長(zhǎng)因子研制方法為基因重組，該方法過(guò)程復(fù)雜且經(jīng)濟(jì)成本高，同時(shí)重組生長(zhǎng)因子自身具有免疫原性，使得重組生長(zhǎng)因子在臨床上的應(yīng)用受到了限制。因此，尋找一種富含生長(zhǎng)因子的類(lèi)似物具有重要的臨床意義和應(yīng)用價(jià)值。

為探討APG治療合并有LEAD的老年糖尿病足潰瘍的有效性與安全性，本研究中，實(shí)驗(yàn)組使用自體富血小板凝膠進(jìn)行治療，對(duì)照組使用常規(guī)方法進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療后，實(shí)驗(yàn)組潰瘍面積、紅腫范圍、潰瘍深度小于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組局部疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組新生上皮出現(xiàn)時(shí)間短于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組滿(mǎn)意度和治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。其原因可能是富血小板凝膠是來(lái)自于患者自身的富血小板血漿，不會(huì)發(fā)生感染或排異反應(yīng)。富血小板血漿能使機(jī)體軟組織愈合與再生能力得到明顯提高，同時(shí)包含有類(lèi)胰島素生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β、血小板源性生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子等多種生長(zhǎng)因子。一旦富血小板血漿中血小板被激活，上述生長(zhǎng)因子將被釋放出來(lái)，進(jìn)而發(fā)揮各自生物活性作用。其中血小板源性生長(zhǎng)因子有利于體內(nèi)新生血管的形成，并促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂過(guò)程。轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β有利于間充質(zhì)細(xì)胞的趨化與增殖作用，并促進(jìn)膠原的快速形成。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)形成新生血管，有利于創(chuàng)面?zhèn)谟?。?lèi)胰島素生長(zhǎng)因子有利于I型膠原細(xì)胞外基質(zhì)的形成，加速組織的愈合。表皮生長(zhǎng)因子有利于有絲分裂的進(jìn)行，并加快表皮細(xì)胞的增殖與分裂，使創(chuàng)面及時(shí)得到修復(fù)，并迅速愈合。血小板表面也有利于生長(zhǎng)因子與趨化細(xì)胞的聚集，具有生物支架的功能。另外，富血小板凝膠中纖維蛋白豐富，為潰瘍創(chuàng)面的修復(fù)提供所需材料，促進(jìn)潰瘍面愈合，加快其恢復(fù)。同時(shí)血小板白細(xì)胞豐富，防止?jié)兠娓腥镜脑俅伟l(fā)生。

綜上所述，APG治療老年糖尿病足潰瘍合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有利于患者疼痛的減輕，療效確切，安全可靠，患者滿(mǎn)意，值得在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)合并LEAD的糖尿病足潰瘍使用APG的治療效果可能與下肢缺血程度相關(guān)，具體機(jī)制還有待進(jìn)一步深入探討。