黃海平 何曉燕 陳志鵬 劉 勇

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院外科ICU，福建漳州 363500

重癥急性胰腺炎臨床表現(xiàn)為全身性炎癥反應，是急診中最常見的危急重癥之一，其病情具有發(fā)展迅速、病死率高等特點[1]。目前，大多數(shù)急性胰腺炎患者在ICU液體復蘇、呼吸機支持和腎功能替代治療后，上述三大系統(tǒng)（器官）的功能均可恢復。但由于缺乏客觀的評價方法和有效的治療手段，早期腸功能問題導致加重病情。重癥急性胰腺炎病因復雜，并發(fā)癥較多，發(fā)病時體內(nèi)炎癥因子活躍，細胞因子大量釋放，使病情持續(xù)加重。當前治療重癥急性胰腺炎的有效方法是連續(xù)性血液凈化治療，其能迅速凈化患者體內(nèi)的毒素，減少毒素對機體的影響，從而消除炎癥癥狀[2]，大大改善患者的臨床癥狀和臨床表現(xiàn)。本研究旨在探討連續(xù)性床旁血液凈化治療重癥急性胰腺炎的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2018年6月福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院收治的50例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=25）和對照組（n=25）。觀察組中，男12例，女13例；年齡18～60歲，平均（40.51±2.67）歲；誘發(fā)因素：過量飲食15例，高脂血癥3例，膽源性胰腺炎4例，酒精性胰腺炎3例。對照組中，男13例，女12例；年齡19～59歲，平均（39.32±1.89）歲；誘發(fā)因素：過量飲食16例，高脂血癥3例，膽源性胰腺炎4例，酒精性胰腺炎2例。兩組患者的性別、年齡、誘發(fā)因素等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：①所有患者均經(jīng)診斷為重癥急性胰腺炎；②所有患者均署知情同意書，對研究過程認可并且知曉。

排除標準：①心、肝、腎等重要器官功能嚴重不全者；②精神類疾病者；③凝血功能異常者；④手術禁忌證者。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)治療。對患者進行持續(xù)性胃腸道減壓、禁食治療，必要時應用止痛劑和解痙藥，對患者進行水電解質和酸堿平衡糾正，對休克、感染患者進行抗休克治療，對其生命體征進行全面監(jiān)測，合理給予腸內(nèi)外營養(yǎng)。

觀察組患者在常規(guī)治療的基礎上，采用連續(xù)性床旁血液凈化治療?；颊哂夜伸o脈插管建立體外循環(huán)，靜脈血液連續(xù)性過濾，置換液可采用目前臨床上推廣的配方，根據(jù)患者的實際情況，設定流量：1500～2000 mL/h，血流量：150～200 mL/h，根據(jù)患者病情適當調整；24 h連續(xù)凈化。當患者生命體征平穩(wěn)、癥狀明顯減輕、生化指標正常，血清淀粉酶降低，可停止血液凈化治療。第2天可以進行24 h的血液凈化治療。

兩組患者的治療時間均為1周。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的臨床觀察指標、炎癥因子、存活率以及急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ評分），具體如下。

①臨床觀察指標：涵蓋腹痛消失時間、腹脹緩解時間和住院時間。②炎癥因子：涵蓋白細胞介素-1、白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子。取患者清晨空腹靜脈血5 mL，采取離心操作，取上層血清進行測評，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測患者的炎癥反應指標。③APACHEⅡ評分：APACHEⅡ評分用來評估患者治療前后的全身狀況[3]，APACHEⅡ評分共包括急性生理學（APS）、年齡和慢性健康狀況三個方面，評分越高，說明患者病情越嚴重。④存活率：隨訪1年，記錄兩組的存活率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床癥狀緩解情況及住院時間的比較

觀察組患者的腹痛消失時間、腹脹緩解時間以及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床癥狀緩解情況及住院時間的比較（±s）

表1 兩組患者臨床癥狀緩解情況及住院時間的比較（±s）

組別 腹痛消失時間（h）腹脹緩解時間（h）住院時間（d）對照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值56.32±7.56 17.19±5.03 21.546 0.001 76.42±11.67 23.34±7.62 19.042 0.001 13.30±3.18 8.45±3.21 5.367 0.001

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平情況的比較

治療前，兩組患者的白細胞介素-1、白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子四項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的上述四項指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的上述四項指標均低于同組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平情況的比較（ng/L，±s）

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平情況的比較（ng/L，±s）

組別 白細胞介素-1白細胞介素-6白細胞介素-8腫瘤壞死因子對照組（n=25）治療前治療后t值P值觀察組（n=25）治療前治療后t值P值241.14±26.33 135.21±21.29 15.642 0.001 287.76±44.44 197.58±41.75 7.395 0.001 221.15±27.11 123.82±21.67 14.022 0.001 447.76±35.41 332.91±29.73 12.420 0.001 t兩組治療前比較值P兩組治療前比較值t兩組治療后比較值P兩組治療后比較值241.11±26.31 98.64±11.03 27.055 0.001 0.004 0.997 7.626 0.001 287.71±44.41 141.32±12.17 15.896 0.001 0.004 0.997 6.469 0.001 221.11±27.10 84.27±9.76 23.754 0.001 0.005 0.996 8.321 0.001 447.71±35.42 210.35±31.3 25.108 0.001 0.005 0.996 14.195 0.001

2.3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分變化情況的比較

治療前，兩組患者的APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的APACHEⅡ評分均低于同組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分變化情況的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分變化情況的比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值17.98±1.52 17.99±1.55 0.023 0.982 11.77±0.92 7.22±0.98 16.925 0.001 17.476 29.345 0.001 0.001

2.4 兩組患者治療后存活率的比較

觀察組中，存活率為96%，其中存活患者24例，因多臟器功能衰竭死亡的患者1例；對照組中，存活率為76%，其中存活患者19例，因細菌性膿毒癥死亡的患者3例，因感染性休克死亡的患者3例。觀察組的存活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

重癥急性胰腺炎是臨床上十分常見的疾病，誘發(fā)原因為胰腺及其周圍組織胰酶消化異常導致，屬于急性炎癥的一種。胰腺水腫、出血、壞死等是患者的臨床表現(xiàn)和臨床癥狀。誘發(fā)該病發(fā)生的原因較多，重癥急性胰腺炎的致死率高，病情嚴重時可嚴重影響患者的身體健康和生命安全。正常情況下，常規(guī)方案治療時，強調對患者禁食，根據(jù)其身體情況及病情進行液體復蘇，及時給予營養(yǎng)支持等，可對患者的病情起到一定程度的控制。但有報道稱單純使用常規(guī)方案治療重癥胰腺炎效果不佳，患者的病情沒有得到可觀的改善[4]。因為重癥急性胰腺炎在臨床上屬于危重疾病的一種，病灶部位較廣，可以涉及到胰腺周圍組織；此外，該病發(fā)展迅速，病情變化大，即便患者是早期輕癥胰腺炎，隨著病情的發(fā)展和時間的推移，也可以逐漸發(fā)展為晚期多器官衰竭，不僅會對患者的身體健康產(chǎn)生影響，還會對其生命安全產(chǎn)生威脅[5]。臨床相關研究表明，急性胰腺炎性疾病的惡化，主要是由于細胞因子的作用，尤其是炎癥細胞因子，兩者相互作用，會導致患者出現(xiàn)血管滲漏、血量減少、多器官功能不全等癥候群的增多，胰腺組織是機體的重要組成，尤其是在產(chǎn)生抗原和消除炎癥方面，其能夠刺激巨噬細胞，促使其大量釋放，進而引起炎癥介質的大爆發(fā)[6-7]。急性反應期、全身感染期和殘留感染期是重癥急性胰腺炎在臨床的三個階段[8]。本研究中，患者均為急性反應期階段患者，機體全部處于應激狀態(tài)，機體的促炎及抗炎介質會大量的釋放出來，形成連鎖反應，不僅會對患者的機體器官造成損傷，還會逐漸形成急性腎衰竭和急性呼吸窘迫綜合征等臨床重癥疾病，對人體的健康和生命均造成威脅[9-10]。

連續(xù)血液凈化是臨床上常見的治療方式，其應用范圍已不僅限于腎衰竭的治療，在危急重癥的患者的治療當中，也取得了顯著效果[11]。因此，在胰腺組織感染和壞死的治療中，及時給予連續(xù)血液凈化治療，也能夠很好地緩解患者的臨床癥狀和臨床表現(xiàn)，從而調節(jié)內(nèi)環(huán)境，避免其發(fā)生紊亂的現(xiàn)象，降低毒性介質對患者機體以外臟器的損害程度，有效減少炎癥因子的釋放，從根本上減弱細胞因子炎癥介質的惡性循環(huán)過程，從而使患者的微循環(huán)過程得到改善和緩解[12-14]。連續(xù)血液凈化治療是指在組織損傷過程中，通過對聚合物濾器強大的吸附和對流作用，清除炎癥因子（白細胞介素-1、白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子等）和毒性代謝物[7]，從根本上幫助患者，使患者體內(nèi)多余的水分盡快排出，進而穩(wěn)定和把控患者體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境[15]；此外，其還能夠調節(jié)患者體內(nèi)的酸堿度，從而幫助患者機體器官的功能恢復，充分調節(jié)免疫功能。連續(xù)血液凈化治療的原則是，將置換液大量的輸入患者體內(nèi)，從而改善其內(nèi)環(huán)境，并且與此同時，給予患者靜脈營養(yǎng)支持，實現(xiàn)盡快康復和恢復的目的[16]。

本研究結果顯示，觀察組的腹痛消失時間、腹脹緩解時間以及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組的白細胞介素-1、白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子四項指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的四項炎癥因子指標均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組的APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組的APACHEⅡ評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的存活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示連續(xù)性床旁血液凈化治療重癥急性胰腺炎的效果顯著。

綜上所述，連續(xù)性床旁血液凈化治療重癥急性胰腺炎的效果顯著，可改善炎癥因子水平，患者癥狀緩解快，值得臨床應用。