張浩天 張 倩 朱 婷 次仁卓瑪 邊 巴▲

1.西藏大學(xué)高原醫(yī)學(xué)研究中心，西藏拉薩 850000；2.上海市第二康復(fù)醫(yī)院腦功能康復(fù)研究中心，上海 201900；3.上海體育學(xué)院運動科學(xué)學(xué)院，上海 201900

腦卒中是指腦血管突然出現(xiàn)破裂或阻塞，進而引起血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織損傷的一種疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率等特點[1]。腦卒中患者典型的運動表現(xiàn)是上肢異常屈肌模式和下肢異常伸肌模式，嚴重影響中老年人的日常生活活動能力[2]。研究表明，等速技術(shù)是評估肌力的金標(biāo)準(zhǔn)，是增強肌力、改善肢體運動功能的一種有效訓(xùn)練方法[3-4]。腦卒中患者通常伴有上肢運動功能障礙，其功能恢復(fù)與下肢相比更為困難[5]。本研究采用Meta分析方法，旨在通過了解等速肌力訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者上肢運動功能的影響，科學(xué)指導(dǎo)等速肌力訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者恢復(fù)期上肢運動功能康復(fù)治療中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索及篩選

計算機檢索PubMed、CNKI數(shù)據(jù)庫等中有關(guān)等速肌力訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者上肢運動功能康復(fù)影響的隨機對照試驗文獻，檢索時間為建庫至2020年10月。

中文檢索以腦卒中、腦出血、等速肌力訓(xùn)練、隨機對照試驗為關(guān)鍵詞，英文檢索以cerebral apoplexy、cerebral hemorrhag、isokinetic muscle strength training、randomized controlled trial為關(guān)鍵詞。

由2名研究人員按照標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻并完成數(shù)據(jù)提取，若2名研究人員提取過程中存在分歧，則邀請第3名研究人員參與解決，最終達成一致意見。按照《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊》等資料中所提供的標(biāo)準(zhǔn)進行文獻質(zhì)量評價[5]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：腦卒中偏癱患者，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1996年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)過臨床及CT或MRI檢查以明確診斷；②所有試驗設(shè)計為隨機對照試驗。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、會議記錄、信息不全的論文；②未設(shè)置對照研究；③未能提供相關(guān)數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)報告不完整，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法利用。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)包括：屈伸肌峰力矩（peak torque，PT）、平均功率（average power，AP）、總功（total work，TW）和改良Ashworth量表（MAS）評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3和Stata 15.0軟件進行Meta分析，異質(zhì)性分析采用χ2檢驗和異質(zhì)性檢驗I2檢驗，當(dāng)I2≤50%或P＞0.05時，選擇固定效應(yīng)模型；反之，則選擇隨機效應(yīng)模型，發(fā)表偏倚采用漏斗圖判斷，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入文獻特征

共檢索出中英文文獻140篇，根據(jù)本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入7篇文獻[7-13]進行Meta分析，樣本量456例。納入文獻的所有患者基線情況良好，詳細的文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

2.2 文獻風(fēng)險偏倚評價

評價內(nèi)容包括隨機序列產(chǎn)生、分配方案隱蔽、盲法、不完整數(shù)據(jù)、選擇性報告結(jié)果和其他偏倚。納入的7篇文獻均提及隨機對照，未進行盲法試驗，文獻數(shù)據(jù)完整，無其他偏倚來源，僅1篇文獻提及分配方案隱蔽（圖2）。

圖2 文獻偏倚風(fēng)險比例及評價圖

2.3 Meta分析結(jié)果

本研究Meta分析結(jié)果顯示，等速肌力訓(xùn)練可以提高腦卒中偏癱患者的肘關(guān)節(jié)屈伸肌PT、AP和TW，結(jié)局指標(biāo)均值差（MD）及其95%置信區(qū)間（CI）分別為：2.06[95%CI（1.06，3.05），P＜0.01]、6.83[95%CI（-0.38，14.03），P＜0.05]、1.69[95%CI（-0.23，3.61），P＜0.05]、4.03[95%CI（2.79，5.26），P＜0.01]、15.38[95%CI（-6.02，36.78），P＜0.05]、28.98[95%CI（25.37，32.58），P＜0.01]。等速肌力訓(xùn)練可以降低腦卒中偏癱患者的MAS評分，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)局指標(biāo)MD及其95%CI為-0.02[95%CI（-0.04，0.01），P＞0.05]（表2）。

表2 腦卒中偏癱患者肘關(guān)節(jié)屈伸肌等速肌力訓(xùn)練的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚檢驗

繪制屈伸肌PT漏斗圖，并進行Egger′s檢驗，結(jié)果顯示，本研究Meta分析不存在發(fā)表偏倚（P＞0.05）（圖3）。

圖3 屈肌和伸肌PT漏斗圖

3 討論

腦卒中是中老年人常見的一種腦血管疾病，該病發(fā)生后可引起患者上肢肌力減退，同時患者手功能、上肢精細運動功能和協(xié)調(diào)功能等均會受到不同程度的影響，因此上肢運動功能康復(fù)是腦卒中偏癱患者早期康復(fù)重要內(nèi)容之一，對于提高患者日常生活質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用[14]。目前，等速技術(shù)多應(yīng)用于腦卒中患者下肢肌力和步行能力的康復(fù)[15-16]，對上肢運動功能的康復(fù)訓(xùn)練報道較少。因此，本研究對納入相關(guān)文獻進行Meta分析，并進行進一步闡明，以期對臨床治療提供資料和指導(dǎo)。

PT是指關(guān)節(jié)運動過程中肌肉收縮產(chǎn)生的最大力矩輸出，即力矩曲線上最高點的力矩值，具有較高的可信度和準(zhǔn)確性，被認為是等速肌力測試的金指標(biāo)[17]。AP指肌肉做功效率，與運動過程中角速度密切相關(guān)，即角速度越大，平均功率越大，肌肉做功效率越高[18]。TW是等速肌力測試中常見的做功指標(biāo)，功是力與距離的乘積，主要用來反映關(guān)節(jié)運動范圍的指標(biāo)，TW主要與力矩密切相關(guān)[19]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)等速訓(xùn)練干預(yù)后，患者上肢屈伸肌PT、AP和TW得到了提高，與Sin等[20-22]的研究結(jié)果一致。分析原因可能在于，上肢進行等速肌力訓(xùn)練過程中，不斷激活腦卒中患者的運動相關(guān)腦區(qū)，促進大腦相關(guān)功能重組；另外，上肢進行等速肌力康復(fù)過程中，在視覺和聽覺信號刺激下，關(guān)節(jié)和肌肉的運動不斷地向大腦中樞傳送大量本體感覺沖動信息，修復(fù)受損神經(jīng)組織，有助于腦功能重組及中樞神經(jīng)功能的再塑，對于改善腦卒中偏癱患者上肢運動功能及日常生活活動能力的改善具有重要意義[23]。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)等速訓(xùn)練干預(yù)后，MAS評分改善不明顯，這與Abdollahi等[24]和Harris等[25]的研究結(jié)果相一致，但有學(xué)者[26]研究發(fā)現(xiàn)，MAS評分結(jié)果與等速肌力測試所得結(jié)果高度相關(guān)，反映肌肉痙攣方面具有一致性，但其研究樣本量少，若要驗證尚需未來加大樣本量進行深度研究。

綜上所述，等速肌力訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者上肢運動功能康復(fù)有著積極治療效果，在今后的研究中仍需要高質(zhì)量、大樣本的臨床隨機對照試驗來進一步驗證等速肌力訓(xùn)練改善腦卒中偏癱患者的療效。