王明麗 劉萬林 邢文華

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院財(cái)務(wù)部，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院院長辦公室，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

突發(fā)公共衛(wèi)生事件與疫情的形成與暴發(fā)事關(guān)百姓切身利益與社會(huì)和諧，其引發(fā)的危機(jī)處置與對策是對公立醫(yī)院運(yùn)營的一大考驗(yàn)[1]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的形成與出現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)層面上加大了公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營收入增速的下行壓力[2]，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)體系中造成各種短期經(jīng)濟(jì)沖擊和潛在長期經(jīng)濟(jì)影響[3]。經(jīng)濟(jì)運(yùn)營與應(yīng)對姿態(tài)及時(shí)跟進(jìn)和適時(shí)預(yù)算計(jì)劃調(diào)整是公立醫(yī)院在面臨重大特殊影響背景下，為后期資金支持實(shí)現(xiàn)未雨綢繆提供堅(jiān)實(shí)全方位保障的基本，對實(shí)務(wù)界應(yīng)對機(jī)制的積累與修正和優(yōu)化提供經(jīng)驗(yàn)與啟示。

1 發(fā)展與回顧

公立醫(yī)院作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)體系中重要組成部分之一，其經(jīng)濟(jì)環(huán)境安全程度和應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)濟(jì)能力，直接關(guān)系著大眾的安全與社會(huì)穩(wěn)定。2006 年1 月8 日國務(wù)院頒布與實(shí)施《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》[4]；2007 年11 月1 日頒布實(shí)施《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》[5]，我國公共衛(wèi)生應(yīng)急管理總體框架與機(jī)制體系初步形成，科學(xué)完備的公共衛(wèi)生危機(jī)制度和預(yù)警監(jiān)測與應(yīng)對管理體制及配套應(yīng)急保障體系逐步建立[6]。

回顧公立醫(yī)院在不同公共衛(wèi)生事件防控實(shí)戰(zhàn)工作中所面臨的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營壓力與難點(diǎn)各有其不同：一方面，因防控措施需求所致的正常醫(yī)療活動(dòng)受限與無法開展，就醫(yī)量與業(yè)務(wù)收入急速銳減及占比驟降，現(xiàn)金流緩解狀況降低與斷流，財(cái)務(wù)脆弱性風(fēng)險(xiǎn)增高[7]，醫(yī)院財(cái)政與經(jīng)濟(jì)運(yùn)營拉響了紅色警報(bào)，公立醫(yī)院效能產(chǎn)出與經(jīng)濟(jì)運(yùn)營陷入極大困境，?？萍熬C合醫(yī)院面臨財(cái)務(wù)狀況均非常艱難；另一方面，院感風(fēng)險(xiǎn)防控與診療活動(dòng)并進(jìn)也增大了醫(yī)院資金投入成本，支出遠(yuǎn)超流入，收入水平與含金量大幅走低，匱乏資金現(xiàn)狀使公立醫(yī)院需及時(shí)注入運(yùn)營資金支持。在此特殊背景下經(jīng)濟(jì)環(huán)境與應(yīng)急財(cái)務(wù)的快速跟進(jìn)發(fā)揮了重要作用，但在角色定位、資金統(tǒng)籌和應(yīng)急規(guī)劃準(zhǔn)備等層面還略顯倉促，需進(jìn)一步完善應(yīng)急財(cái)務(wù)姿態(tài)調(diào)整的實(shí)戰(zhàn)體系與機(jī)制考量：①建立經(jīng)濟(jì)運(yùn)營應(yīng)急儲(chǔ)備金預(yù)案；②構(gòu)建應(yīng)急管理機(jī)制與健全穩(wěn)固的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營應(yīng)急保障體系。公立醫(yī)院如何快速調(diào)整與應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)濟(jì)需求與應(yīng)急姿態(tài)是醫(yī)院在新機(jī)制背景下面對的新課題。

2 經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效能的應(yīng)對姿態(tài)與調(diào)整

2.1 完善應(yīng)急財(cái)務(wù)預(yù)算管理與應(yīng)急防控資金保障機(jī)制

公共衛(wèi)生事件的突發(fā)對國民經(jīng)濟(jì)及運(yùn)營效能皆存在短期與長期的潛在負(fù)面效應(yīng)[8]，經(jīng)濟(jì)應(yīng)對姿態(tài)調(diào)整是應(yīng)急財(cái)務(wù)管理與應(yīng)急資金保障力量調(diào)配與效能流動(dòng)的重要保障與根基。應(yīng)急預(yù)算管理規(guī)劃、捐贈(zèng)管理建議、財(cái)務(wù)決策支持等經(jīng)濟(jì)要素是公立醫(yī)院應(yīng)急財(cái)務(wù)管理體系中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)要素，所謂古語講“兵馬未動(dòng)，糧草先行”，其本質(zhì)上詮釋的即是財(cái)務(wù)應(yīng)急預(yù)算姿態(tài)的準(zhǔn)備與保障力量，面對突發(fā)疫情，公立醫(yī)院應(yīng)在快速應(yīng)急戰(zhàn)略規(guī)劃指導(dǎo)及遵循相應(yīng)管理會(huì)計(jì)職能等決策支持作用的同時(shí)，以“機(jī)制策略合法合規(guī)、運(yùn)營資金刀刃效應(yīng)、剛性資源需求績效優(yōu)先以及宏觀統(tǒng)籌全方位保障到位”的四項(xiàng)基本原則，助力醫(yī)院應(yīng)急資金保障體系，調(diào)整財(cái)務(wù)資金應(yīng)對姿態(tài)。①應(yīng)急預(yù)算規(guī)劃層面：分析與評估應(yīng)急預(yù)算執(zhí)行情況，關(guān)注預(yù)算執(zhí)行運(yùn)營中偏差度較大的實(shí)體項(xiàng)目，分析差異影響因素并適時(shí)采取糾錯(cuò)與管控措施。②財(cái)務(wù)指標(biāo)分析層面：關(guān)注業(yè)務(wù)量變化趨勢及資源現(xiàn)狀，對應(yīng)急預(yù)算收支及預(yù)算外支出著重開展專項(xiàng)分析，及時(shí)反饋與研判應(yīng)急救治資金對醫(yī)院在特殊背景下經(jīng)濟(jì)運(yùn)營現(xiàn)狀的實(shí)際改善及后續(xù)聯(lián)動(dòng)效應(yīng)的影響，并以此為參數(shù)依據(jù)適時(shí)調(diào)整資金運(yùn)營計(jì)劃，為爭取后續(xù)救治政策補(bǔ)償及標(biāo)準(zhǔn)提供參數(shù)依據(jù)。③成本投入力度層面：重點(diǎn)分析一線救治病區(qū)各項(xiàng)資源成本投入力度及成本異動(dòng)調(diào)控現(xiàn)狀，以合理配置人力及資源成本和規(guī)避因不必要的浪費(fèi)所致的成本增高，同時(shí)關(guān)注防控常規(guī)業(yè)務(wù)的分析與成本投入異動(dòng)變化，將財(cái)政政策性資金投入、外援捐贈(zèng)與上級(jí)調(diào)撥物資及其他兄弟醫(yī)院給予的各項(xiàng)外援人力資源成本等都要納入醫(yī)院成本體系核算，以客觀反映公立醫(yī)院疫情背景下應(yīng)急救治事項(xiàng)實(shí)際發(fā)生成本量，為醫(yī)院宏觀應(yīng)急戰(zhàn)略制訂及后續(xù)爭取政策性補(bǔ)償提供參數(shù)與翔實(shí)依據(jù)。

2.2 精準(zhǔn)理解與運(yùn)用應(yīng)急資源配置使用過程中的表象依據(jù)，提升資金使用效能

突發(fā)公共衛(wèi)生事件其往往事發(fā)緊急，防控緊迫，通常沒有足夠的時(shí)間和期間開展資源需求計(jì)劃調(diào)研和應(yīng)急采購論證與前期資源需求摸排工作，重大公衛(wèi)突發(fā)事件的形成與暴發(fā)會(huì)對宏觀經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成各種短期沖擊和潛在的長期影響,而對這些沖擊和經(jīng)濟(jì)影響的認(rèn)識(shí)不僅只應(yīng)停留在“正常軌跡暫時(shí)偏離”的概念中，而要審慎考量突發(fā)公衛(wèi)事件背后所可能導(dǎo)致的公立醫(yī)院微觀主體的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營決策與應(yīng)對行為乃至整個(gè)經(jīng)濟(jì)主體運(yùn)行軌跡面臨的根本改變[9]，不同響應(yīng)級(jí)別的防控資源配置需求上應(yīng)對機(jī)制亦不盡相同[10-11]，需積極分析捕捉應(yīng)急事項(xiàng)中的資源配置實(shí)證與表象依據(jù)，單獨(dú)快速制訂應(yīng)急預(yù)算管理適應(yīng)辦法：防范設(shè)備應(yīng)急采購墊付大額資金時(shí)因缺乏論證議價(jià)與規(guī)范合同的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)增大與發(fā)生的可能[12]；規(guī)避因多渠道采購成本不一所致同一規(guī)格物資在不同批次采購價(jià)格上的差異過大；實(shí)現(xiàn)隨防控態(tài)勢的變化不斷合理調(diào)整預(yù)算需求，貫通防控資源報(bào)審和招采綠色直通道與執(zhí)行事項(xiàng)決議的實(shí)時(shí)傳遞以保障一線防控救治資源的需求，規(guī)劃支出提升資金使用效能。

2.3 構(gòu)建公立醫(yī)院公共衛(wèi)生事件防控應(yīng)急財(cái)務(wù)管理機(jī)制

突發(fā)公共衛(wèi)生事件在影響人們心理和身體健康同時(shí)也進(jìn)一步架構(gòu)了人們對經(jīng)濟(jì)運(yùn)營影響因素與經(jīng)濟(jì)回補(bǔ)重塑的認(rèn)知與行為模式[13]，重塑公立醫(yī)院疫情背景下應(yīng)急財(cái)務(wù)管理機(jī)制的組織構(gòu)建與防控重要資源的預(yù)算歸口管理機(jī)制，切實(shí)將一線防控困難轉(zhuǎn)化為實(shí)際預(yù)算需求，快速實(shí)現(xiàn)與爭取應(yīng)急資金和政策支持的執(zhí)行到位，發(fā)揮應(yīng)急財(cái)務(wù)管理在突發(fā)衛(wèi)生事件中的重要經(jīng)濟(jì)保障作用[14-15]，制訂應(yīng)急預(yù)算執(zhí)行控制準(zhǔn)則以監(jiān)審跟蹤防控資金的費(fèi)用→物價(jià)→核算及成本投入的經(jīng)濟(jì)影響因素分析，提出歸口責(zé)任議案(表1)，明確應(yīng)急資金投入方向以降低公共衛(wèi)生資源因投入的可及性與公平性存在較大差異而使應(yīng)急資金補(bǔ)位的缺失[16]。

表1 防控體系預(yù)算管理歸口責(zé)任分解

2.4 規(guī)范應(yīng)急預(yù)算歸口管理及分析體系

規(guī)范應(yīng)急預(yù)算分析和統(tǒng)計(jì)原則，以資金已支付額→已發(fā)生待結(jié)算額→預(yù)計(jì)后續(xù)將發(fā)生額等要素指標(biāo)作分析要素及綜合調(diào)控管理，規(guī)范醫(yī)院應(yīng)急預(yù)算支付及執(zhí)行授權(quán)審批制度，可單獨(dú)設(shè)置醫(yī)院應(yīng)急審批支付流程，實(shí)現(xiàn)應(yīng)急預(yù)算執(zhí)行計(jì)劃高效批復(fù)當(dāng)日結(jié)算且實(shí)時(shí)分析的貫通原則，明確權(quán)責(zé)，在應(yīng)急預(yù)算科目設(shè)置上施行歸類管理統(tǒng)籌配置，在預(yù)算應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行中調(diào)整日常預(yù)算計(jì)劃歸口管理方法，由法人或院級(jí)統(tǒng)領(lǐng)下統(tǒng)籌醫(yī)院資源配置管理與歸口審批，對設(shè)備衛(wèi)材購置；醫(yī)學(xué)應(yīng)急科研；基建改造及后勤服務(wù)等應(yīng)急事項(xiàng)論證批復(fù)后可暫不執(zhí)行招采流程，可據(jù)以往中標(biāo)或歷史論證價(jià)來合理確定采購價(jià)格，經(jīng)院務(wù)會(huì)直接決策快速審批完成，啟動(dòng)財(cái)務(wù)支付自助網(wǎng)銀，實(shí)現(xiàn)當(dāng)日結(jié)算招采到位，高效提升資金在應(yīng)急環(huán)境下的執(zhí)行效率[17]，對馳援人員補(bǔ)貼及其他應(yīng)急費(fèi)用報(bào)審施行歸口申報(bào)，院長審驗(yàn)執(zhí)行到位，應(yīng)急資金在報(bào)審流程中需基于醫(yī)院應(yīng)急戰(zhàn)略前提下綜合考量與測評實(shí)際資源配置的需求與合理性，在此基礎(chǔ)上調(diào)整資金需求的快速應(yīng)對及有效到位機(jī)制保障，細(xì)化審批職責(zé)。①確認(rèn)支出事項(xiàng)應(yīng)急真實(shí)性及支出票據(jù)的法規(guī)有效性；②審批支出是否屬列入應(yīng)急分管條例費(fèi)用范疇及支出管理規(guī)定；③審核應(yīng)急防控支出及票據(jù)的財(cái)務(wù)合規(guī)性，監(jiān)審應(yīng)急防控救治費(fèi)用項(xiàng)目預(yù)算列支途徑的執(zhí)行合理性；④審核應(yīng)急審批手續(xù)是否符合財(cái)經(jīng)法規(guī)及內(nèi)控制度要求，是否符合醫(yī)院授權(quán)范圍內(nèi)所履行的相關(guān)決策審批；⑤監(jiān)審審批流程環(huán)節(jié)完整性，復(fù)核原始憑證票據(jù)與銷方信息一致性以完成審驗(yàn)發(fā)起網(wǎng)銀收支結(jié)算。資金決策機(jī)制要依據(jù)動(dòng)態(tài)變化不斷調(diào)整與修正預(yù)算需求與配置計(jì)劃以契合應(yīng)急事項(xiàng)的資金需求。應(yīng)急財(cái)務(wù)資金與預(yù)算收支管理是一個(gè)不斷調(diào)整與完善的動(dòng)態(tài)過程，由于突發(fā)衛(wèi)生事件的未知性，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)預(yù)算必須有適應(yīng)突發(fā)應(yīng)急需求的預(yù)算準(zhǔn)備，并通過不斷的需求調(diào)研實(shí)踐和執(zhí)行效能分析來優(yōu)化公立醫(yī)院資金應(yīng)急預(yù)算機(jī)制的完善與成熟。

2.5 啟動(dòng)醫(yī)院應(yīng)急資源統(tǒng)籌與政府醫(yī)保接續(xù)支付模式的落地與實(shí)施

細(xì)化醫(yī)院應(yīng)對公共衛(wèi)生事件籌資策略，改變“以醫(yī)養(yǎng)防”應(yīng)對現(xiàn)狀，爭取政府防控服務(wù)投入力度，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件與應(yīng)急預(yù)案服務(wù)體系的機(jī)制建設(shè)[18]。醫(yī)保改革與發(fā)展近30 年，實(shí)現(xiàn)了從醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)到需求側(cè)、保障側(cè)為主旨的統(tǒng)一機(jī)制，醫(yī)保需求保障機(jī)制效能在應(yīng)急防控診療收支面臨較大虧損與瓶頸時(shí)發(fā)揮了不可替代的資金支持作用，醫(yī)保應(yīng)急普惠政策適時(shí)調(diào)整與出臺(tái)，為我國應(yīng)急突發(fā)公共衛(wèi)生事件從診療待遇政策→醫(yī)保結(jié)算→藥品供給及支付額度保障→經(jīng)辦服務(wù)管理等多方面貫通了綠色惠民通道；以及醫(yī)保支付范疇、支付診療標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施政策性調(diào)整與兜底等非常應(yīng)急措施的實(shí)現(xiàn)。使現(xiàn)有醫(yī)療管理體系下醫(yī)院應(yīng)急防控收支運(yùn)營基本滿足特殊應(yīng)急需求，凸顯了政府經(jīng)濟(jì)體制在應(yīng)對公立醫(yī)院實(shí)體經(jīng)濟(jì)困難時(shí)的快速響應(yīng)及政策救助優(yōu)勢[19]。

2.6 完善應(yīng)急捐贈(zèng)物資管理制度，提升資源使用效能

捐贈(zèng)是突發(fā)公衛(wèi)事件重要補(bǔ)給的一個(gè)組成部分，在及時(shí)配置、需求優(yōu)先原則下，完善捐贈(zèng)資源使用制度：對捐贈(zèng)事項(xiàng)遵循捐贈(zèng)者意愿執(zhí)行，按受贈(zèng)品類歸口管理，依據(jù)應(yīng)急救治需求合理安排執(zhí)行到位[20]，界定明確的配置責(zé)權(quán)，把資源精準(zhǔn)配置到救治需求最迫切的前沿一線部門。對捐贈(zèng)事項(xiàng)中驗(yàn)收及出入庫流向應(yīng)遵循捐贈(zèng)收支核算原則，以捐贈(zèng)者及捐贈(zèng)單位捐贈(zèng)意愿安排列支，按財(cái)務(wù)核算制度與要求做好捐贈(zèng)事項(xiàng)執(zhí)行與捐贈(zèng)事項(xiàng)收支流向資料的歸集與核算，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映每項(xiàng)實(shí)有捐贈(zèng)項(xiàng)目收支結(jié)余，賬務(wù)適時(shí)公開，使用接受監(jiān)督，完善捐贈(zèng)接受事項(xiàng)的使用與公開管理權(quán)責(zé)，做到事項(xiàng)過程透明且可追溯[21]。

2.7 搭建經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理信息平臺(tái)，提升醫(yī)院應(yīng)急管理效能

信息平臺(tái)在經(jīng)濟(jì)運(yùn)營分析中的效能應(yīng)用不容小覷[22]，高效的應(yīng)急財(cái)務(wù)管理與運(yùn)營戰(zhàn)略要融入醫(yī)院綜合信息平臺(tái)：對應(yīng)急預(yù)算控制、救治支出審批、物資與捐贈(zèng)資源管理以及收入與成本核算和網(wǎng)銀支付關(guān)聯(lián)等相關(guān)信息系統(tǒng)的互動(dòng)鏈接及實(shí)現(xiàn)信息平臺(tái)內(nèi)電腦端和人員自主手機(jī)端的融合與同步關(guān)聯(lián)，打破常規(guī)理念的時(shí)間與空間局限，延展與利用有效的可用碎片時(shí)間，快速實(shí)現(xiàn)與反饋醫(yī)院各項(xiàng)應(yīng)急管理事項(xiàng)的深度異動(dòng)與動(dòng)態(tài)，利用信息數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)時(shí)排摸實(shí)有資源和患者救治所需的資源配置需求清單，以做好應(yīng)急儲(chǔ)備之需，為制訂不同級(jí)別應(yīng)急防控資源供給與配置標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)據(jù)參考，增設(shè)應(yīng)急病區(qū)醫(yī)療救治項(xiàng)目與救治病種成本消耗分析模塊，為應(yīng)急救治事項(xiàng)的政府價(jià)格制訂與政府對公立醫(yī)院政策性補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的核定提供數(shù)據(jù)支持與參考，以信息平臺(tái)為抓手，推進(jìn)醫(yī)院各層級(jí)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與資金撥付到位線上功能的無縫對接與應(yīng)用，開發(fā)異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算模塊與線上直通流程，為醫(yī)院各類經(jīng)費(fèi)運(yùn)營體系、救治補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、績效管理實(shí)現(xiàn)及監(jiān)督評價(jià)機(jī)制等全方位落實(shí)與具體運(yùn)行方案的互通與實(shí)施提供信息通道[23]。信息平臺(tái)構(gòu)建與管理效能的提升互為依存，是未來公立醫(yī)院在大數(shù)據(jù)環(huán)境下提升應(yīng)急經(jīng)濟(jì)運(yùn)營與財(cái)務(wù)管理工作效能及應(yīng)對能力的新動(dòng)能及所需和必然。

3 結(jié)語

突發(fā)公共衛(wèi)生事項(xiàng)已不只僅局限于衛(wèi)生領(lǐng)域，其內(nèi)容形式及影響已遠(yuǎn)超于傳統(tǒng)公共衛(wèi)生事件的內(nèi)涵，以“互聯(lián)網(wǎng)+”及平臺(tái)經(jīng)濟(jì)為代表的數(shù)字經(jīng)濟(jì)新業(yè)態(tài)將進(jìn)一步趨于發(fā)展與崛起[24]，經(jīng)濟(jì)應(yīng)對策略與應(yīng)急處置戰(zhàn)略面臨極大挑戰(zhàn)[25]。從公共衛(wèi)生事件對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營應(yīng)對效能的測評與經(jīng)驗(yàn)啟示我們看到，一個(gè)反應(yīng)迅速及時(shí)、運(yùn)轉(zhuǎn)高效到位、經(jīng)濟(jì)保障有力的應(yīng)急醫(yī)療保障體系與快速跟進(jìn)的應(yīng)急財(cái)務(wù)管理與資金應(yīng)對姿態(tài)，使醫(yī)院在運(yùn)營壓力驟增舉步維艱中，借助政府醫(yī)保統(tǒng)籌資金的注入與支持接續(xù)(以預(yù)付資金追加方式給醫(yī)院及時(shí)注入醫(yī)保救治結(jié)算基金)及應(yīng)急診療特類救治相關(guān)費(fèi)用臨時(shí)納入醫(yī)保基金支付范疇的舉措，及時(shí)為公立醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)衛(wèi)生事件緩解了資金困境，為診療救治排除了后顧之憂。另一方面也從遠(yuǎn)期經(jīng)濟(jì)效能的視角，審視到醫(yī)保體系的效能優(yōu)勢及部分支付環(huán)節(jié)還噬待完善的要素需求，也啟示我們不可小覷突發(fā)公共衛(wèi)生事件對于公立醫(yī)院未來的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營與可持續(xù)發(fā)展及遠(yuǎn)期收入?yún)T乏現(xiàn)狀的及時(shí)改善與趨勢可控還是一個(gè)不可忽視的遠(yuǎn)期難題，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營應(yīng)對策略在處理現(xiàn)實(shí)短期危機(jī)時(shí)，也應(yīng)重視長遠(yuǎn)效果[26]。經(jīng)濟(jì)運(yùn)營調(diào)配機(jī)制的形成與應(yīng)對姿態(tài)及資金預(yù)算規(guī)劃與建議和醫(yī)?；鹬Ц斗懂牭慕缍ㄅc考量等要素的研討，對公立醫(yī)院有效應(yīng)對不可抗突發(fā)公共衛(wèi)生事件皆具有十分重要的可研性與現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。