王明麗 劉萬林 邢文華

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院財務部，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院院長辦公室，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

突發(fā)公共衛(wèi)生事件與疫情的形成與暴發(fā)事關(guān)百姓切身利益與社會和諧，其引發(fā)的危機處置與對策是對公立醫(yī)院運營的一大考驗[1]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的形成與出現(xiàn)在經(jīng)濟層面上加大了公立醫(yī)院經(jīng)濟運營收入增速的下行壓力[2]，在社會經(jīng)濟體系中造成各種短期經(jīng)濟沖擊和潛在長期經(jīng)濟影響[3]。經(jīng)濟運營與應對姿態(tài)及時跟進和適時預算計劃調(diào)整是公立醫(yī)院在面臨重大特殊影響背景下，為后期資金支持實現(xiàn)未雨綢繆提供堅實全方位保障的基本，對實務界應對機制的積累與修正和優(yōu)化提供經(jīng)驗與啟示。

1 發(fā)展與回顧

公立醫(yī)院作為社會經(jīng)濟體系中重要組成部分之一，其經(jīng)濟環(huán)境安全程度和應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)濟能力，直接關(guān)系著大眾的安全與社會穩(wěn)定。2006 年1 月8 日國務院頒布與實施《國家突發(fā)公共事件總體應急預案》[4]；2007 年11 月1 日頒布實施《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》[5]，我國公共衛(wèi)生應急管理總體框架與機制體系初步形成，科學完備的公共衛(wèi)生危機制度和預警監(jiān)測與應對管理體制及配套應急保障體系逐步建立[6]。

回顧公立醫(yī)院在不同公共衛(wèi)生事件防控實戰(zhàn)工作中所面臨的經(jīng)濟運營壓力與難點各有其不同：一方面，因防控措施需求所致的正常醫(yī)療活動受限與無法開展，就醫(yī)量與業(yè)務收入急速銳減及占比驟降，現(xiàn)金流緩解狀況降低與斷流，財務脆弱性風險增高[7]，醫(yī)院財政與經(jīng)濟運營拉響了紅色警報，公立醫(yī)院效能產(chǎn)出與經(jīng)濟運營陷入極大困境，專科及綜合醫(yī)院面臨財務狀況均非常艱難；另一方面，院感風險防控與診療活動并進也增大了醫(yī)院資金投入成本，支出遠超流入，收入水平與含金量大幅走低，匱乏資金現(xiàn)狀使公立醫(yī)院需及時注入運營資金支持。在此特殊背景下經(jīng)濟環(huán)境與應急財務的快速跟進發(fā)揮了重要作用，但在角色定位、資金統(tǒng)籌和應急規(guī)劃準備等層面還略顯倉促，需進一步完善應急財務姿態(tài)調(diào)整的實戰(zhàn)體系與機制考量：①建立經(jīng)濟運營應急儲備金預案；②構(gòu)建應急管理機制與健全穩(wěn)固的經(jīng)濟運營應急保障體系。公立醫(yī)院如何快速調(diào)整與應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)濟需求與應急姿態(tài)是醫(yī)院在新機制背景下面對的新課題。

2 經(jīng)濟運營效能的應對姿態(tài)與調(diào)整

2.1 完善應急財務預算管理與應急防控資金保障機制

公共衛(wèi)生事件的突發(fā)對國民經(jīng)濟及運營效能皆存在短期與長期的潛在負面效應[8]，經(jīng)濟應對姿態(tài)調(diào)整是應急財務管理與應急資金保障力量調(diào)配與效能流動的重要保障與根基。應急預算管理規(guī)劃、捐贈管理建議、財務決策支持等經(jīng)濟要素是公立醫(yī)院應急財務管理體系中的關(guān)鍵節(jié)點要素，所謂古語講“兵馬未動，糧草先行”，其本質(zhì)上詮釋的即是財務應急預算姿態(tài)的準備與保障力量，面對突發(fā)疫情，公立醫(yī)院應在快速應急戰(zhàn)略規(guī)劃指導及遵循相應管理會計職能等決策支持作用的同時，以“機制策略合法合規(guī)、運營資金刀刃效應、剛性資源需求績效優(yōu)先以及宏觀統(tǒng)籌全方位保障到位”的四項基本原則，助力醫(yī)院應急資金保障體系，調(diào)整財務資金應對姿態(tài)。①應急預算規(guī)劃層面：分析與評估應急預算執(zhí)行情況，關(guān)注預算執(zhí)行運營中偏差度較大的實體項目，分析差異影響因素并適時采取糾錯與管控措施。②財務指標分析層面：關(guān)注業(yè)務量變化趨勢及資源現(xiàn)狀，對應急預算收支及預算外支出著重開展專項分析，及時反饋與研判應急救治資金對醫(yī)院在特殊背景下經(jīng)濟運營現(xiàn)狀的實際改善及后續(xù)聯(lián)動效應的影響，并以此為參數(shù)依據(jù)適時調(diào)整資金運營計劃，為爭取后續(xù)救治政策補償及標準提供參數(shù)依據(jù)。③成本投入力度層面：重點分析一線救治病區(qū)各項資源成本投入力度及成本異動調(diào)控現(xiàn)狀，以合理配置人力及資源成本和規(guī)避因不必要的浪費所致的成本增高，同時關(guān)注防控常規(guī)業(yè)務的分析與成本投入異動變化，將財政政策性資金投入、外援捐贈與上級調(diào)撥物資及其他兄弟醫(yī)院給予的各項外援人力資源成本等都要納入醫(yī)院成本體系核算，以客觀反映公立醫(yī)院疫情背景下應急救治事項實際發(fā)生成本量，為醫(yī)院宏觀應急戰(zhàn)略制訂及后續(xù)爭取政策性補償提供參數(shù)與翔實依據(jù)。

2.2 精準理解與運用應急資源配置使用過程中的表象依據(jù)，提升資金使用效能

突發(fā)公共衛(wèi)生事件其往往事發(fā)緊急，防控緊迫，通常沒有足夠的時間和期間開展資源需求計劃調(diào)研和應急采購論證與前期資源需求摸排工作，重大公衛(wèi)突發(fā)事件的形成與暴發(fā)會對宏觀經(jīng)濟運行造成各種短期沖擊和潛在的長期影響,而對這些沖擊和經(jīng)濟影響的認識不僅只應停留在“正常軌跡暫時偏離”的概念中，而要審慎考量突發(fā)公衛(wèi)事件背后所可能導致的公立醫(yī)院微觀主體的經(jīng)濟運營決策與應對行為乃至整個經(jīng)濟主體運行軌跡面臨的根本改變[9]，不同響應級別的防控資源配置需求上應對機制亦不盡相同[10-11]，需積極分析捕捉應急事項中的資源配置實證與表象依據(jù)，單獨快速制訂應急預算管理適應辦法：防范設備應急采購墊付大額資金時因缺乏論證議價與規(guī)范合同的內(nèi)控風險增大與發(fā)生的可能[12]；規(guī)避因多渠道采購成本不一所致同一規(guī)格物資在不同批次采購價格上的差異過大；實現(xiàn)隨防控態(tài)勢的變化不斷合理調(diào)整預算需求，貫通防控資源報審和招采綠色直通道與執(zhí)行事項決議的實時傳遞以保障一線防控救治資源的需求，規(guī)劃支出提升資金使用效能。

2.3 構(gòu)建公立醫(yī)院公共衛(wèi)生事件防控應急財務管理機制

突發(fā)公共衛(wèi)生事件在影響人們心理和身體健康同時也進一步架構(gòu)了人們對經(jīng)濟運營影響因素與經(jīng)濟回補重塑的認知與行為模式[13]，重塑公立醫(yī)院疫情背景下應急財務管理機制的組織構(gòu)建與防控重要資源的預算歸口管理機制，切實將一線防控困難轉(zhuǎn)化為實際預算需求，快速實現(xiàn)與爭取應急資金和政策支持的執(zhí)行到位，發(fā)揮應急財務管理在突發(fā)衛(wèi)生事件中的重要經(jīng)濟保障作用[14-15]，制訂應急預算執(zhí)行控制準則以監(jiān)審跟蹤防控資金的費用→物價→核算及成本投入的經(jīng)濟影響因素分析，提出歸口責任議案(表1)，明確應急資金投入方向以降低公共衛(wèi)生資源因投入的可及性與公平性存在較大差異而使應急資金補位的缺失[16]。

表1 防控體系預算管理歸口責任分解

2.4 規(guī)范應急預算歸口管理及分析體系

規(guī)范應急預算分析和統(tǒng)計原則，以資金已支付額→已發(fā)生待結(jié)算額→預計后續(xù)將發(fā)生額等要素指標作分析要素及綜合調(diào)控管理，規(guī)范醫(yī)院應急預算支付及執(zhí)行授權(quán)審批制度，可單獨設置醫(yī)院應急審批支付流程，實現(xiàn)應急預算執(zhí)行計劃高效批復當日結(jié)算且實時分析的貫通原則，明確權(quán)責，在應急預算科目設置上施行歸類管理統(tǒng)籌配置，在預算應急預案執(zhí)行中調(diào)整日常預算計劃歸口管理方法，由法人或院級統(tǒng)領(lǐng)下統(tǒng)籌醫(yī)院資源配置管理與歸口審批，對設備衛(wèi)材購置；醫(yī)學應急科研；基建改造及后勤服務等應急事項論證批復后可暫不執(zhí)行招采流程，可據(jù)以往中標或歷史論證價來合理確定采購價格，經(jīng)院務會直接決策快速審批完成，啟動財務支付自助網(wǎng)銀，實現(xiàn)當日結(jié)算招采到位，高效提升資金在應急環(huán)境下的執(zhí)行效率[17]，對馳援人員補貼及其他應急費用報審施行歸口申報，院長審驗執(zhí)行到位，應急資金在報審流程中需基于醫(yī)院應急戰(zhàn)略前提下綜合考量與測評實際資源配置的需求與合理性，在此基礎上調(diào)整資金需求的快速應對及有效到位機制保障，細化審批職責。①確認支出事項應急真實性及支出票據(jù)的法規(guī)有效性；②審批支出是否屬列入應急分管條例費用范疇及支出管理規(guī)定；③審核應急防控支出及票據(jù)的財務合規(guī)性，監(jiān)審應急防控救治費用項目預算列支途徑的執(zhí)行合理性；④審核應急審批手續(xù)是否符合財經(jīng)法規(guī)及內(nèi)控制度要求，是否符合醫(yī)院授權(quán)范圍內(nèi)所履行的相關(guān)決策審批；⑤監(jiān)審審批流程環(huán)節(jié)完整性，復核原始憑證票據(jù)與銷方信息一致性以完成審驗發(fā)起網(wǎng)銀收支結(jié)算。資金決策機制要依據(jù)動態(tài)變化不斷調(diào)整與修正預算需求與配置計劃以契合應急事項的資金需求。應急財務資金與預算收支管理是一個不斷調(diào)整與完善的動態(tài)過程，由于突發(fā)衛(wèi)生事件的未知性，醫(yī)院經(jīng)濟預算必須有適應突發(fā)應急需求的預算準備，并通過不斷的需求調(diào)研實踐和執(zhí)行效能分析來優(yōu)化公立醫(yī)院資金應急預算機制的完善與成熟。

2.5 啟動醫(yī)院應急資源統(tǒng)籌與政府醫(yī)保接續(xù)支付模式的落地與實施

細化醫(yī)院應對公共衛(wèi)生事件籌資策略，改變“以醫(yī)養(yǎng)防”應對現(xiàn)狀，爭取政府防控服務投入力度，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件與應急預案服務體系的機制建設[18]。醫(yī)保改革與發(fā)展近30 年，實現(xiàn)了從醫(yī)療服務供給側(cè)到需求側(cè)、保障側(cè)為主旨的統(tǒng)一機制，醫(yī)保需求保障機制效能在應急防控診療收支面臨較大虧損與瓶頸時發(fā)揮了不可替代的資金支持作用，醫(yī)保應急普惠政策適時調(diào)整與出臺，為我國應急突發(fā)公共衛(wèi)生事件從診療待遇政策→醫(yī)保結(jié)算→藥品供給及支付額度保障→經(jīng)辦服務管理等多方面貫通了綠色惠民通道；以及醫(yī)保支付范疇、支付診療標準實施政策性調(diào)整與兜底等非常應急措施的實現(xiàn)。使現(xiàn)有醫(yī)療管理體系下醫(yī)院應急防控收支運營基本滿足特殊應急需求，凸顯了政府經(jīng)濟體制在應對公立醫(yī)院實體經(jīng)濟困難時的快速響應及政策救助優(yōu)勢[19]。

2.6 完善應急捐贈物資管理制度，提升資源使用效能

捐贈是突發(fā)公衛(wèi)事件重要補給的一個組成部分，在及時配置、需求優(yōu)先原則下，完善捐贈資源使用制度：對捐贈事項遵循捐贈者意愿執(zhí)行，按受贈品類歸口管理，依據(jù)應急救治需求合理安排執(zhí)行到位[20]，界定明確的配置責權(quán)，把資源精準配置到救治需求最迫切的前沿一線部門。對捐贈事項中驗收及出入庫流向應遵循捐贈收支核算原則，以捐贈者及捐贈單位捐贈意愿安排列支，按財務核算制度與要求做好捐贈事項執(zhí)行與捐贈事項收支流向資料的歸集與核算，實時動態(tài)反映每項實有捐贈項目收支結(jié)余，賬務適時公開，使用接受監(jiān)督，完善捐贈接受事項的使用與公開管理權(quán)責，做到事項過程透明且可追溯[21]。

2.7 搭建經(jīng)濟運營管理信息平臺，提升醫(yī)院應急管理效能

信息平臺在經(jīng)濟運營分析中的效能應用不容小覷[22]，高效的應急財務管理與運營戰(zhàn)略要融入醫(yī)院綜合信息平臺：對應急預算控制、救治支出審批、物資與捐贈資源管理以及收入與成本核算和網(wǎng)銀支付關(guān)聯(lián)等相關(guān)信息系統(tǒng)的互動鏈接及實現(xiàn)信息平臺內(nèi)電腦端和人員自主手機端的融合與同步關(guān)聯(lián)，打破常規(guī)理念的時間與空間局限，延展與利用有效的可用碎片時間，快速實現(xiàn)與反饋醫(yī)院各項應急管理事項的深度異動與動態(tài)，利用信息數(shù)據(jù)平臺實時排摸實有資源和患者救治所需的資源配置需求清單，以做好應急儲備之需，為制訂不同級別應急防控資源供給與配置標準提供數(shù)據(jù)參考，增設應急病區(qū)醫(yī)療救治項目與救治病種成本消耗分析模塊，為應急救治事項的政府價格制訂與政府對公立醫(yī)院政策性補償標準的核定提供數(shù)據(jù)支持與參考，以信息平臺為抓手，推進醫(yī)院各層級醫(yī)保費用結(jié)算與資金撥付到位線上功能的無縫對接與應用，開發(fā)異地醫(yī)保實時結(jié)算模塊與線上直通流程，為醫(yī)院各類經(jīng)費運營體系、救治補償標準、績效管理實現(xiàn)及監(jiān)督評價機制等全方位落實與具體運行方案的互通與實施提供信息通道[23]。信息平臺構(gòu)建與管理效能的提升互為依存，是未來公立醫(yī)院在大數(shù)據(jù)環(huán)境下提升應急經(jīng)濟運營與財務管理工作效能及應對能力的新動能及所需和必然。

3 結(jié)語

突發(fā)公共衛(wèi)生事項已不只僅局限于衛(wèi)生領(lǐng)域，其內(nèi)容形式及影響已遠超于傳統(tǒng)公共衛(wèi)生事件的內(nèi)涵，以“互聯(lián)網(wǎng)+”及平臺經(jīng)濟為代表的數(shù)字經(jīng)濟新業(yè)態(tài)將進一步趨于發(fā)展與崛起[24]，經(jīng)濟應對策略與應急處置戰(zhàn)略面臨極大挑戰(zhàn)[25]。從公共衛(wèi)生事件對公立醫(yī)院經(jīng)濟運營應對效能的測評與經(jīng)驗啟示我們看到，一個反應迅速及時、運轉(zhuǎn)高效到位、經(jīng)濟保障有力的應急醫(yī)療保障體系與快速跟進的應急財務管理與資金應對姿態(tài)，使醫(yī)院在運營壓力驟增舉步維艱中，借助政府醫(yī)保統(tǒng)籌資金的注入與支持接續(xù)(以預付資金追加方式給醫(yī)院及時注入醫(yī)保救治結(jié)算基金)及應急診療特類救治相關(guān)費用臨時納入醫(yī)?；鹬Ц斗懂牭呐e措，及時為公立醫(yī)院應對突發(fā)衛(wèi)生事件緩解了資金困境，為診療救治排除了后顧之憂。另一方面也從遠期經(jīng)濟效能的視角，審視到醫(yī)保體系的效能優(yōu)勢及部分支付環(huán)節(jié)還噬待完善的要素需求，也啟示我們不可小覷突發(fā)公共衛(wèi)生事件對于公立醫(yī)院未來的經(jīng)濟運營與可持續(xù)發(fā)展及遠期收入?yún)T乏現(xiàn)狀的及時改善與趨勢可控還是一個不可忽視的遠期難題，經(jīng)濟運營應對策略在處理現(xiàn)實短期危機時，也應重視長遠效果[26]。經(jīng)濟運營調(diào)配機制的形成與應對姿態(tài)及資金預算規(guī)劃與建議和醫(yī)?；鹬Ц斗懂牭慕缍ㄅc考量等要素的研討，對公立醫(yī)院有效應對不可抗突發(fā)公共衛(wèi)生事件皆具有十分重要的可研性與現(xiàn)實指導意義。