劉 嘉 汪 沙 司景革 齊 歆 李 丹 王亞靜

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006

子宮腺肌病(adenomyosis，ADS)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層并呈局限型或彌漫型生長，同時伴有病灶周圍的子宮肌細胞增生肥大，并產(chǎn)生一系列臨床癥狀。目前該病發(fā)病人群越來越趨于年輕化[1]。ADS 作為一種婦科常見病多發(fā)病，其主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、有進行性加重性痛經(jīng)等，給患者帶來了難以忍受的痛苦。ADS 的分型包括局灶型、腺肌瘤型、彌漫型以及特殊類型[2-3]。以往的保守治療方法主要包括藥物和手術(shù)，但由于病灶彌漫，手術(shù)常會有殘留，藥物副作用突出，對患者身心均可產(chǎn)生不良影響。近年來，出現(xiàn)了一種非侵入性治療方法即高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)，這種新技術(shù)具有無創(chuàng)、無需全身麻醉、可準確破壞病變組織等優(yōu)勢。目前，因臨床效果顯著已成為越來越多子宮腺肌病患者的治療選擇[4]。但是基于ADS 疾病的臨床特點，患者長期忍受痛經(jīng)折磨，對疼痛的懼怕，心理與精神上的顧慮遠超其他患者[5-6]。并且，HIFU 治療不進行全身麻醉，治療過程患者意識清楚，疼痛屬于HIFU 治療過程中持續(xù)存在癥狀，如未得到及時有效的干預，將影響患者預后。目前臨床常規(guī)的疼痛管理模式為患者疼痛時告知醫(yī)生，醫(yī)生開具醫(yī)囑，護士執(zhí)行為主，該模式主要由臨床醫(yī)生進行疼痛管理，主要的方式為藥物鎮(zhèn)痛，盡管存在一定的效果，但容易導致止痛藥物的過量使用并缺乏對患者的心理關(guān)懷[7-8]。醫(yī)護患一體化護理模式以患者需求為起點，以患者滿意為結(jié)果，共同完成醫(yī)療過程。首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)積極開展該項研究，探討醫(yī)護患一體化護理模式對高強度超聲聚焦治療子宮腺肌病患者的圍術(shù)期的疼痛管理，效果良好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院婦科微創(chuàng)中心2016 年5 月—2019 年5 月收治的子宮腺肌病并接受HIFU 治療的患者，共102 例。年齡26～65 歲，平均(40.05±4.85)歲；在疾病類型方面，含局限型子宮腺肌病18 例，彌漫型84 例；在疾病位置方面，含前壁62 例，后壁40 例。納入標準：具有痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等明顯的子宮腺肌病臨床癥狀并經(jīng)影像學檢查確診，聲像圖上的表現(xiàn)分為局灶型(子宮內(nèi)膜呈局限型侵入肌層，周圍無明顯平滑肌增生)及彌漫型(內(nèi)膜組織呈彌漫型異位于子宮肌層內(nèi)，子宮不同程度增大)[2]。排除標準：有意識障礙以及精神疾病，合并心、腦、腎等重要器官嚴重病變以及并存急性感染，合并盆腔粘連以及難以配合治療護理。采用計算機將納入患者隨機分為對照組和研究組，每組51 例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均接受HIFU 治療，儀器設備為HIFU-2000 型(JC200，重慶海扶技術(shù)有限公司)立體定位高能聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)，多元二次聚焦，發(fā)射頻率1.0 mHz，焦域3 mm×3 mm×8 mm，發(fā)射聲強＞1000 W/cm2，電壓130～180 V。治療前夜，予以常規(guī)腸道準備，提前留置導尿管。實施治療過程中，幫助患者取俯臥位，將治療區(qū)域皮膚浸入脫氣水中，予以膀胱灌注，以脫氣水囊擠壓腸道。在超聲輔助下觀察超聲通道內(nèi)是否存在腸道組織，以點輻射方式消融，當病灶變灰時停止，排空膀胱并注入300 mL 生理鹽水。完成治療后禁食2 h，之后適當進流質(zhì)飲食[9-10]。

1.2.2 護理干預 對照組均實施圍術(shù)期常規(guī)護理，含入院介紹、飲食指導、用藥指導、健康教育、對癥處理，功能鍛煉以及出院宣教等。研究組實施醫(yī)護患一體化護理，成立圍術(shù)期疼痛管理小組，管理小組由1 名主治醫(yī)師、1 名主管護師和1 名護師組成。主治醫(yī)師負責子宮腺肌病患者的評估和治療工作：詢問既往史、疼痛藥物用藥史、并向患者解釋HIFU 治療過程中的注意要點；主管護師制訂治療前后疼痛護理流程，督查護理人員臨床執(zhí)行情況；護師負責醫(yī)囑治療及各項護理措施的落實情況，除常規(guī)護理外，在此基礎上予以圍術(shù)期醫(yī)護患一體化疼痛管理。①營造舒適環(huán)境[10]。實施手術(shù)治療前，系統(tǒng)評估患者的喜好，選擇輕松、舒緩的音樂。術(shù)前在手術(shù)等待區(qū)為其播放音樂，時間30 min，音量不超過60 dB。引導患者感受音樂所展示的環(huán)境氛圍。積極完善術(shù)前等待區(qū)環(huán)境，可以擺放上合適的花草等。當術(shù)中患者有難以耐受疼痛而被迫暫停手術(shù)時，為其播放舒緩音樂，積極引導其勻速呼吸。手術(shù)過程中，要在確保安全的前提下，盡可能調(diào)低監(jiān)護儀音量，充分保障治療環(huán)境的安靜。②予以積極暗示[11-12]。HIFU 作為一種新型治療手段，對于存在恐懼疼痛心理的患者，醫(yī)護人員應耐心講解原理，可能出現(xiàn)的不良反應及對策，讓患者放松心情，教會患者區(qū)分燙與熱的感覺，告知患者可能出現(xiàn)的情況，做好心理準備，術(shù)中多與患者交談，使其放松，有利于對其進行病情準確評估，可提高其手術(shù)耐受性和治療積極性。除了讓患者充分了解手術(shù)過程，也要告知患者術(shù)中將根據(jù)實際情況使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，所以在接受手術(shù)治療過程中基本不會很疼痛，一般可以耐受，可以保證手術(shù)的順利進行。同時，積極為患者介紹成功案例，提升其接受治療的信心。在手術(shù)過程中，醫(yī)護人員之間以正向和鼓勵交談予以患者積極暗示，讓其感覺到自己配合很好，手術(shù)過程很順利、疼痛反應較低等，以有效降低患者的疼痛閥值，提升患者的疼痛耐受性。③實施疼痛管理[13]。在入院時，系統(tǒng)評估患者對疼痛的認知和態(tài)度、疼痛經(jīng)歷以及對鎮(zhèn)痛的期望等；在此基礎上，為其講解強忍疼痛存在的危害以及實施本手術(shù)鎮(zhèn)痛的安全性。術(shù)前引導患者學習如何區(qū)分不同部位的疼痛和性質(zhì)，要求患者一旦發(fā)生疼痛要立即告知醫(yī)護人員。引導患者學會使用疼痛視覺模擬評分(VAS)描述疼痛程度。VAS 通常為10 個度量單位，度量由“無痛”到“可以想象的最嚴重疼痛”?；颊吒鶕?jù)度量表做一個反映其感覺的記號，從左端點到記號的距離以毫米為單位測量[14]。根據(jù)其VAS 予以針對性護理處理。VAS＜4 分，予以鼓勵安慰，為其播放舒緩音樂。VAS 為4～6 分，報告醫(yī)生實施非藥物鎮(zhèn)痛、撫觸、按摩等。VAS＞6 分，則予以緊急處理，立即遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

①疼痛程度：選擇術(shù)后2 h 及24 h 兩個時間點分別以VAS 量表評估患者術(shù)后疼痛程度，分數(shù)越高，表示疼痛程度越劇烈。同時準確記錄患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用情況。②焦慮：在患者手術(shù)當天早晨用狀態(tài)焦慮量表(state-anxiety inventory，S-AI)[15]評估患者術(shù)前焦慮程度?？偡譃?0 分，分數(shù)越高代表越焦慮。③護理滿意度：在患者出院時用Likert 5 分量表法[16]評估滿意度，1 分代表非常不滿意，2 分代表不滿意，3 分代表尚可，4 分代表滿意，5 分代表非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)正態(tài)分布采用Shapiro-Wilks 檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者年齡、孕次、妊娠丟失資料、體重、病灶類型、病灶位置及子宮腺肌病認知程度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后VAS 比較

兩組術(shù)前VAS 比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。兩組術(shù)后24 h VAS 均顯著性低于術(shù)前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS 比較(分，±s)

表2 兩組手術(shù)前后VAS 比較(分，±s)

注：VAS：視覺模擬評分

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況及焦慮度比較

研究組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物患者比例低于對照組，研究組焦慮評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況及焦慮比較

2.4 兩組護理滿意度比較

研究組護理滿意度評分為(3.98±0.14)分，高于對照組[(3.01±0.19)分]，差異高度有統(tǒng)計學意義(t=29.35，P ＜0.01)。

3 討論

HIFU 對于有癥狀的子宮腺肌病患者的治療安全有效，具有顯著優(yōu)勢，而針對于此類患者的個體化護理也是鞏固治療效果的關(guān)鍵。醫(yī)護患一體化護理使患者事前了解到術(shù)前準備相關(guān)事宜和治療相關(guān)信息，主動參與其中，并且接受專業(yè)細致的護理指導[17-21]。HIFU 治療通過體外發(fā)射的超聲波聚焦到體內(nèi)病變組織，經(jīng)熱效應、空化效應以及機械效應等使病灶內(nèi)出現(xiàn)凝固性壞死，從而實現(xiàn)治療疾病的作用效果。熱效應以及機械效應在完成治療疾病的過程中也會刺激患者的正常的器官并引起組織疼痛。由于腺肌病灶無明顯邊界和包膜，多數(shù)位于子宮后壁，原離能量發(fā)生器，需要加大能量投放；而腸道、髖骨和神經(jīng)靠近子宮后壁，易受超聲刺激，所以腺肌病患者術(shù)中和術(shù)后均存在明顯疼痛。該治療方式中，患者全程為清醒狀態(tài)，所以患者需積極配合，準確反映其自身的疼痛情況，以有效保障手術(shù)安全。因此該治療過程中及結(jié)束后有效的疼痛評估教育及管理是影響患者治療效果的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)臨床常規(guī)止痛模式為醫(yī)生主導的藥物止痛模式，存在藥物過量使用風險的同時往往忽視對患者焦慮情緒等心理方面的關(guān)懷，從而造成止痛治療無法達到臨床預期效果[7-8]。同時，HIFU 治療過程中過量的止痛藥物使用會造成患者無法準確反映自身的疼痛情況，增加治療風險。醫(yī)護患一體化護理充分評估患者疼痛認知程度以及相關(guān)的疼痛經(jīng)歷，可以為疼痛管理打下基礎。同時積極針對患者實施疼痛教育，可以引導其正確認識疼痛，正確應用疼痛評估工具，明確怎么應對疼痛，提高其術(shù)后鎮(zhèn)痛信心。積極采用音樂鎮(zhèn)痛、積極暗示、治療性按摩等措施，可實現(xiàn)多維鎮(zhèn)痛、早期鎮(zhèn)痛以及個性化鎮(zhèn)痛，可以有效降低患者術(shù)后疼痛水平[22-24]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過醫(yī)護患一體化護理之后，研究組術(shù)后24 h VAS 顯著性低于對照組；其術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物患者比例明顯性低于對照組，研究組護理總滿意率明顯超過對照組。與此同時，研究組患者的焦慮評分顯著降低。患者對整個治療流程、超聲消融原理、疾病相關(guān)知識清楚明了，同時感受到醫(yī)護團隊的優(yōu)質(zhì)服務，減輕了心中的顧慮和疑惑，對手術(shù)更有信心，因此焦慮心理明顯緩解。

此外，針對HIFU 的治療原理，醫(yī)護患一體化護理除了關(guān)注患者的疼痛管理和心理護理，還需要格外注意以下要點：

①由于HIFU 作為一種超聲波，傳播過程中會出現(xiàn)各種反射、散射或者是折射現(xiàn)象，損傷皮膚，因此，皮膚護理應作為重點之一。術(shù)前備皮范圍應超過治療區(qū)5 cm，治療時，認真耐心傾聽患者的感覺，若患者表述燙傷或針刺樣疼痛感覺，安撫患者情緒同時，通過患者的表述以及耐受情況評估皮膚風險，及時告知醫(yī)生停止治療或調(diào)整治療量；術(shù)中，護理人員應盡量使患者處于舒適體位，保證水囊內(nèi)液位的高度，達到有效的降溫，定時松弛患者治療區(qū)域的皮膚，有效降低燙傷概率；術(shù)后嚴密觀察和護理，若患者出現(xiàn)皮膚紅腫熱，護理人員在安撫同時，立即間斷冷敷下腹部，并告知患者避免摩擦治療區(qū)域皮膚。②術(shù)中神經(jīng)刺激的預防與術(shù)后護理也是HIFU 治療中應特別注意的方面，術(shù)中應重點觀察患者的下肢的放射痛反應，及時告知醫(yī)生，術(shù)后應讓患者保持俯臥放松體位2 h，預防繼發(fā)性骶尾部神經(jīng)刺激的發(fā)生。

本研究證明了針對接受高強度聚焦超聲治療的子宮腺肌病患者積極實施醫(yī)護患一體化護理對圍術(shù)期疼痛護理的科學性和有效性[25-26]，該方法具有極大的推廣應用價值。