馬少偉 趙久洋 謝慧玲

1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆烏魯木齊 830011；2.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，北京 100000；3.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局，新疆烏魯木齊 830000

醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和可持續(xù)性發(fā)展有著重要作用，如何提高醫(yī)?；疬\(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)基金可持續(xù)發(fā)展是醫(yī)保管理部門的關(guān)注重點(diǎn)[1-2]。新疆兵團(tuán)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！?自制度實(shí)施以來在提升兵團(tuán)居民整體健康水平、促進(jìn)兵團(tuán)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等方面做出了巨大的貢獻(xiàn)。但兵團(tuán)醫(yī)保目前還存在基金征繳壓力大、金額小、人口老齡化和醫(yī)保基金運(yùn)行效率低等問題，這對(duì)于兵團(tuán)醫(yī)?；鸬陌踩且粋€(gè)隱患[3-4]。在此背景下，本研究通過對(duì)居民醫(yī)?；?010—2018 年的運(yùn)行狀況進(jìn)行分析，探討不同年度基金收支及運(yùn)行效率情況，為改善居民醫(yī)?；鸸芾硇剩档瓦\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提升兵團(tuán)醫(yī)保服務(wù)能力提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2010—2018 年新疆兵團(tuán)全部師市(14 個(gè))和兵團(tuán)本級(jí)居民醫(yī)保基金數(shù)據(jù)來自于兵團(tuán)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表和統(tǒng)計(jì)年鑒。

1.2 方法

本研究使用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)模型計(jì)算2010—2018 年兵團(tuán)醫(yī)保基金的技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率。DEA 綜合效率=規(guī)模效率×純技術(shù)效率，綜合效率受到規(guī)模效率和純技術(shù)效率的影響[5-6]。當(dāng)綜合效率≥1 時(shí)可稱為DEA 有效，代表相應(yīng)決策單元本年對(duì)于上年綜合效率上升，反之下降[1,7]。純技術(shù)效率反映決策單元在最佳規(guī)模狀態(tài)下受管理和技術(shù)水平等影響的生產(chǎn)要素組合狀態(tài)，規(guī)模效率反映決策單元的規(guī)模、資源配置對(duì)決策單元發(fā)生作用的大小[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

選取籌資總額、參保人數(shù)作為投入指標(biāo)；選取當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用率、人口死亡率、人均補(bǔ)償金額、人均補(bǔ)償金額與人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出占比4 個(gè)指標(biāo)作為效率評(píng)價(jià)的產(chǎn)出指標(biāo)[1,4,9-10]。指標(biāo)的定義與計(jì)算方法。基金使用率=基金支出總額/本年度籌資總額×100%；人均補(bǔ)償金額=本年度基金支出總額/參保人數(shù)；人均補(bǔ)償金額占人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出的比=人均補(bǔ)償金額/本年度人均醫(yī)療保健支出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用DEAP 2.1 軟件，分別以14 個(gè)師市及兵團(tuán)本級(jí)為決策單元對(duì)兵團(tuán)2010—2018 年居民醫(yī)?；鹜度氘a(chǎn)出進(jìn)行縱向的DEA 分析。

2 結(jié)果

2.1 基金運(yùn)行情況

2010—2018 年中，隨著兵團(tuán)人口規(guī)模的變化，參保人數(shù)也隨之增加。在個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用呈快速上漲趨勢(shì)下，基金收支總額也在快速增多，2010—2018 年籌資、支出總額分別增長(zhǎng)4.1、8.1 倍。支出總額的年平均增長(zhǎng)率高于籌資總額年平均增長(zhǎng)率。2010—2013 年個(gè)人繳費(fèi)占籌資總額的比例存在起伏，但變化幅度不明顯，2015 年降低至17.17%，為歷年最低。2015 年起個(gè)人繳費(fèi)占籌資總額的比例快速上升，至2018 年上升至35.72%，是2015 年的2.1 倍。2010—2018 年兵團(tuán)醫(yī)?；鸾Y(jié)余率總體呈下降趨勢(shì)。2010、2011 年基金結(jié)余率過高，超過50%，2013—2014 年，基金結(jié)余率快速下降，從50%降至8.07%。2015—2016 年基金結(jié)余率提升至22.31%。雖然2017 年個(gè)人負(fù)擔(dān)比例仍有所增加，但2017 年基金結(jié)余率下降至14.03%，下降了8.28%。2018 年基金結(jié)余率有所上升，達(dá)到18.69%。見表1。

表1 2010—2018 年當(dāng)年參保及基金收支情況

2.2 基金利用及運(yùn)行效率

2.2.1 基金利用效率 2010—2018 年，兵團(tuán)人口死亡率呈上升趨勢(shì)，但存在明顯波動(dòng)；至2018 年，死亡率上升1.15%。兵團(tuán)醫(yī)?；鹑司a(bǔ)償金額大幅上漲，年平均增長(zhǎng)率為27.01%，但2017—2018 年的人均補(bǔ)償金額增長(zhǎng)率僅為1%；2018 年人均補(bǔ)償金額達(dá)到562 元，是2010 年的6.8 倍。2010—2017 年人均補(bǔ)償金額占人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出的比例逐年增大，平均年增長(zhǎng)12.41%；但2017—2018 年出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)，占比下降了3.53%。見表2。

表2 2010—2018 年當(dāng)年醫(yī)?；鹄弥笜?biāo)

2.2.2 基金運(yùn)行效率 2011—2018 年兵團(tuán)醫(yī)?；鹁C合效率值存在波動(dòng)。2012 年綜合效率值僅為0.84，至2013 年綜合效率值增長(zhǎng)0.45，達(dá)到1.29，是8 年間的最高增長(zhǎng)量和最大綜合效率值。隨后綜合效率值降低至0.95，而2016 年基金運(yùn)行效率又達(dá)到技術(shù)有效和規(guī)模有效。2018 年綜合效率值降低至0.92。而綜合效率值≥1 師市的數(shù)量隨著兵團(tuán)總體綜合效率值的變化相同；在兵團(tuán)總體綜合效率為1.29 時(shí)，綜合效率值≥1 師市達(dá)到14 個(gè)，占樣本量的93.33%。純技術(shù)效率方面，2011—2015 年的變化情況和綜合效率值的變化情況相同；但2015 年兵團(tuán)醫(yī)?；鸺兗夹g(shù)效率為1，松弛變量為0。隨后3 年里，純技術(shù)效率值下降了0.06，而2017—2018 年純技術(shù)效率值下降了0.08。在8 年中，純技術(shù)效率值≥1 的師市平均值為10.625，占樣本量的70.83%；僅有2012、2016、2018 年純技術(shù)效率值≥1 的師市數(shù)量小于平均值，且此3 年總體純技術(shù)效率值均＜1。兵團(tuán)醫(yī)?；疬\(yùn)行的總體規(guī)模效率在2011—2017 年中，其增長(zhǎng)趨勢(shì)和綜合效率的增長(zhǎng)趨勢(shì)完全相同，但在2018 年有所增長(zhǎng)，達(dá)到0.98。2011—2018 年規(guī)模效率≥1 的縣最多為14 個(gè)，分別是2013 和2014 年，占比93.33%；模效率≥1 的縣平均數(shù)為8.25 個(gè)，占比55%。見表3。

表3 2010—2018 年兵團(tuán)醫(yī)?；疬\(yùn)行效率情況

3 討論

3.1 人口老齡化導(dǎo)致基金支出增長(zhǎng)率過高

結(jié)果顯示，2010 年以來新疆兵團(tuán)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，基金利用效率逐年提升，但基金支出增長(zhǎng)率高于籌資增長(zhǎng)率?？赡苁且?yàn)楸鴪F(tuán)自2010 年起已經(jīng)步入老齡化社會(huì)[11]。人口老齡化會(huì)導(dǎo)致慢性病發(fā)病率增高，基金繳費(fèi)人群減少，造成基金支出壓力增大。同時(shí)伴隨著我國(guó)人均期望壽命的提高，老齡人口享受醫(yī)保待遇時(shí)間延長(zhǎng)，也會(huì)導(dǎo)致基金支出增加[12-14]。

3.2 醫(yī)保政策影響整體運(yùn)行效率

本研究結(jié)果顯示，2011—2017 年兵團(tuán)醫(yī)?；鹨?guī)模效率值的變化情況與綜合效率值的變化情況相同。其中2012、2015 年的綜合效率值變化最明顯，且兩年變化趨勢(shì)相同。在2012、2015、2017、2018 年中，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》的發(fā)布、兵團(tuán)大病醫(yī)保的開展、新版藥品目錄的發(fā)布、國(guó)家醫(yī)療保障局的成立以及兵團(tuán)《關(guān)于進(jìn)一步提高兵團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的意見》的發(fā)布導(dǎo)致醫(yī)保政策發(fā)生了變化。而各師市的綜合效率也隨著政策發(fā)布而改變。醫(yī)保政策改變的同時(shí)引起兵團(tuán)醫(yī)保機(jī)構(gòu)中人員、財(cái)力、物力等資源的配置變動(dòng)，導(dǎo)致兵團(tuán)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行均未達(dá)到規(guī)模有效。

由此可見，醫(yī)保政策的改變會(huì)導(dǎo)致基金綜合效率的變化。且對(duì)純技術(shù)效率影響較小，規(guī)模效率的影響較大。而在隨后綜合效率的變化趨勢(shì)上可以看出兵團(tuán)醫(yī)保的政策反應(yīng)不夠靈敏，提示兵團(tuán)醫(yī)保的政策回顧或政策落地監(jiān)督檢查機(jī)制持續(xù)性較差。其次兵團(tuán)醫(yī)保的政策執(zhí)行時(shí)存在問題，醫(yī)保資源配置未達(dá)到最優(yōu)比，規(guī)模與當(dāng)前投入、產(chǎn)出不相符，沒有達(dá)到理想規(guī)模；而各師市的規(guī)模效率值的變化也同樣說明了此問題。

從純技術(shù)效率的角度來看，兵團(tuán)8 年純技術(shù)有效師市占樣本量的平均比值大于70%，兵團(tuán)總體僅有三年未達(dá)到純技術(shù)有效。2016、2018 年，僅有53.33%和46.67%的師市達(dá)到純技術(shù)有效狀態(tài)，但兵團(tuán)醫(yī)?；鸺兗夹g(shù)效率值仍偏高。提示兵團(tuán)醫(yī)保運(yùn)行技術(shù)水平較高，但各師市醫(yī)保運(yùn)行的技術(shù)水平存在差異。

4 建議

4.1 加強(qiáng)分級(jí)診療建設(shè)，控制人口老齡化對(duì)基金支出的影響

兵團(tuán)醫(yī)保應(yīng)加強(qiáng)分級(jí)診療制度建設(shè)，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)建多層次的適合老年人的疾病防控模式。引導(dǎo)參保居民參與分級(jí)診療的就醫(yī)流程中，使居民獲得更高的報(bào)銷比例。降低醫(yī)療費(fèi)用和病人負(fù)擔(dān)，減少因?yàn)槿丝诶淆g化導(dǎo)致的醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)[15]。

4.2 合理調(diào)整醫(yī)療資源配置，實(shí)現(xiàn)規(guī)模有效

為了確保兵團(tuán)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，兵團(tuán)醫(yī)保應(yīng)科學(xué)預(yù)估醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)各師市不同規(guī)模效率值調(diào)整各師市醫(yī)保資源配比，加強(qiáng)對(duì)未達(dá)到規(guī)模有效師市的醫(yī)保資金扶持力度，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，來達(dá)到擴(kuò)大其醫(yī)保規(guī)模的目的。也可以進(jìn)一步增加投入量來提供更多的公共產(chǎn)品或服務(wù)?；蛘呓档歪t(yī)保個(gè)人繳費(fèi)比，提升住院補(bǔ)償比，在既定投入的情況下增加產(chǎn)出[9,16]。而達(dá)到規(guī)模有效師市的醫(yī)保資源已經(jīng)處于飽和、規(guī)模理想的狀態(tài)。對(duì)此師市可以對(duì)其現(xiàn)有醫(yī)保資源進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)優(yōu)化，提升其利用率，不能盲目增加投入[1,17]。

4.3 引進(jìn)專業(yè)人才，加大信息化投入

在醫(yī)保規(guī)模不變的情況下，兵團(tuán)醫(yī)保可通過創(chuàng)新優(yōu)化管理方案提高管理水平，建立激勵(lì)機(jī)制來激發(fā)醫(yī)保管理人員工作熱情，加快信息化建設(shè)、引進(jìn)專業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)人才、定期進(jìn)行醫(yī)保經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)提升服務(wù)水平，從而達(dá)到醫(yī)保規(guī)模不變的情況下提升純技術(shù)效率[1,18-20]。

4.4 完善醫(yī)保體制建設(shè)，制訂相宜的政策目標(biāo)

對(duì)于兵團(tuán)居民醫(yī)保整體而言，加強(qiáng)不同部門之間的協(xié)調(diào)管理，完善醫(yī)保的體制建設(shè)；提升管理運(yùn)行監(jiān)督的審核力度，建立問責(zé)機(jī)制同樣能夠提高其運(yùn)行效率[20-23]。在此前提下，兵團(tuán)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)在制訂相關(guān)政策前應(yīng)進(jìn)行考慮政策執(zhí)行地不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及政策執(zhí)行能力；在發(fā)布政策目標(biāo)前進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，充分考慮政策目標(biāo)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障水平的差距。從而體現(xiàn)醫(yī)保政策的公平性，提升醫(yī)保運(yùn)行的效率[24-26]。