于丹丹 何敬爽 李嘉豪 周 薇 老膺榮

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院名中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承與創(chuàng)新研究團(tuán)隊(duì)，廣東廣州 510120

眩暈是一種臨床常見疾病。眩即眼前發(fā)黑、視物不清，暈即頭暈或視物旋轉(zhuǎn)，兩者同時(shí)出現(xiàn)，故稱“眩暈”。輕者閉目即止，重者視物旋轉(zhuǎn)，不能站立，或伴有惡心、嘔吐等[1]。眩暈的病因病機(jī)復(fù)雜，常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的工作生活。近年來中醫(yī)治療眩暈取得較好效果[2-3]，值得臨床深入挖掘。老膺榮主任是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，龍砂醫(yī)學(xué)流派主要傳承人，主要參與十一五支撐計(jì)劃“名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想傳承研究·中醫(yī)傳承規(guī)律與‘多元融合'傳承模式研究”，國家科技重大專項(xiàng)“十二五”課題“新發(fā)突發(fā)傳染病中西醫(yī)結(jié)合臨床救治研究平臺(tái)建設(shè)·中醫(yī)疫病預(yù)測(cè)預(yù)警的理論、方法和應(yīng)用研究”，發(fā)表論文100 余篇。筆者師從老膺榮主任，跟師發(fā)現(xiàn)其治療眩暈有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效顯著，故在運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.1 分析、挖掘基礎(chǔ)上，總結(jié)其用藥特點(diǎn)及診療特色，以饗讀者。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

1.2 病例來源

老膺榮主任于廣東省中醫(yī)院診治的眩暈患者。

1.3 數(shù)據(jù)處理

1.3.1 數(shù)據(jù)收集 收集老膺榮主任2011 年4 月—2018 年9 月于廣東省中醫(yī)院治療的眩暈患者中藥處方，進(jìn)行數(shù)字化及規(guī)范化。

1.3.2 數(shù)據(jù)錄入 納入處方按照《中華人民共和國藥典》[5]中藥名稱進(jìn)行雙人雙錄，根據(jù)病案內(nèi)容將病例歸納入以下5 種常見證型[6-7]，包括風(fēng)陽上擾證、痰瘀互結(jié)證、肝腎不足證、氣血虧虛證、痰濁內(nèi)蘊(yùn)證。錄入后按照平臺(tái)要求建立數(shù)據(jù)庫。

1.4 數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，實(shí)現(xiàn)病癥與中藥之間的隱性規(guī)律挖掘。

2 結(jié)果

2.1 一般信息

共納入病例1905 例，平均年齡(55.00±15.78)歲，共納入中藥處方1905 首。

2.2 辨證分型

常見證型：痰瘀互結(jié)證761 次(39.95%)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)證443 次(23.25%)，肝腎不足證425 次(22.31%)，氣血虧虛證257 次(13.50%)，風(fēng)陽上擾證19 次(0.99%)。

2.3 中藥統(tǒng)計(jì)分析

2.3.1 中藥性味分析 運(yùn)用平臺(tái)對(duì)所使用中藥進(jìn)行性味統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果提示使用頻次最高的藥物四氣為平、溫，五味為甘、辛、苦。見圖1。

圖1 中藥四氣五味雷達(dá)圖

2.3.2 藥物頻次分析 對(duì)處方使用中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共使用中藥248 味，見圖2。因數(shù)據(jù)龐大，統(tǒng)計(jì)過程見圖3。前20 味高頻使用中藥見表1，其中使用頻次≥500 次的中藥有16 味。

表1 1905 例眩暈患者中藥使用頻次分布表

圖2 治療眩暈處方使用中藥圖

圖3 治療眩暈使用中藥頻次統(tǒng)計(jì)過程圖

2.3.3 證型-中藥分布規(guī)律 對(duì)各證型中藥使用情況分別進(jìn)行中藥頻次分析，并按照降序排列。見表2。

表2 各證候高頻中藥使用頻次表

2.3.4 中藥配伍關(guān)聯(lián)分析 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行組方規(guī)律分析，設(shè)置置信度＞0.7，支持度≥0.45，關(guān)聯(lián)中藥按照置信度降序排列見表3。置信度也稱為可靠度或置信水平，即估計(jì)值與總體參數(shù)在一定允許的誤差范圍內(nèi)其相應(yīng)的概率；支持度表示前項(xiàng)與后項(xiàng)在一個(gè)數(shù)據(jù)集中同時(shí)出現(xiàn)的頻率，即支持度越大，表示前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)頻率越高。兩者是研究事物某種聯(lián)系的關(guān)聯(lián)規(guī)則的必要補(bǔ)充。

表3 1905 例治療眩暈患者處方中中藥關(guān)聯(lián)分析(置信度＞0.7，支持度≥0.45)

2.4 核心處方

運(yùn)用平臺(tái)系統(tǒng)中的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析所有處方用藥后得到核心處方。見圖4。

圖4 治療1905 例眩暈患者主要核心處方

2.5 應(yīng)用三因司天方治療眩暈分析

對(duì)老膺榮主任跟師后治療眩暈處方進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)從2013 年起開始使用司天方治療眩暈，2013 年主要以苓術(shù)湯為主，2014 年以附子山萸湯為主，2015—2018 年均以備化湯、敷和湯為主。

3 討論

基于收集處方數(shù)據(jù)結(jié)果總結(jié)老膺榮主任辨治眩暈特色：

3.1 特色用藥分析

納入患者平均年齡為(55.00±15.78)歲，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]中“六七三陽脈衰于上”“六八陽氣衰竭于上”相符。主要證型為痰瘀互結(jié)證、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證，因廣東省雨水豐沛且氣候炎熱，痰濕易生難除，加之熬夜、嗜好生冷等不良生活飲食習(xí)慣，加重痰濕內(nèi)停，導(dǎo)致眩暈發(fā)生[9]。劉紅梅等[10]、林偉龍等[11]研究結(jié)果表明痰濁是眩暈發(fā)生的重要因素，是以老膺榮主任認(rèn)為治療眩暈當(dāng)以健脾化痰為第一要?jiǎng)?wù)。

老膺榮主任使用藥性多為溫、平，藥味多為辛、甘、苦?！督饏T要略》[12]中有言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，是以使用辛溫藥物溫陽宣發(fā)，苦燥藥味燥濕肅降，氣機(jī)升降平衡，則眩暈得止[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老膺榮主任治療眩暈基本原則為息風(fēng)化痰、活血通絡(luò)，輔以健脾平肝、溫陽補(bǔ)腎。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析得出的核心處方是由半夏白術(shù)天麻湯化裁而來，方中甘草、干姜配伍，辛甘化陽，溫肺化飲，培土生金，合用桂枝襄助溫陽之力[14]；法半夏辛溫苦燥，祛濕化痰，白術(shù)、澤瀉兩者相須為用[15]，健脾滲濕。李秀蘭等[16]研究表明半夏白術(shù)天麻湯治療眩暈效果良好。

3.2 診療思路變化

五運(yùn)六氣理論[17]及其方藥臨床應(yīng)用是龍砂醫(yī)學(xué)流派的鮮明學(xué)術(shù)特點(diǎn)及治療特色[18-19]。顧植山教授是龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人[20]，老膺榮主任傳承顧教授“辨象-辨時(shí)-握機(jī)”[21]學(xué)術(shù)主張，重視辨識(shí)不同運(yùn)氣格局對(duì)病情影響，跟師后其處方用藥逐漸轉(zhuǎn)向使用三因司天方。老膺榮主任治療眩暈時(shí)喜使用備化湯及敷和湯，備化湯方中天麻、牛膝、澤瀉、防風(fēng)均對(duì)眩暈有較好療效。敷和湯[22]原文曰：“……耳鳴，淚出，掉眩，……宜敷和湯。”王旭高[23]解釋敷和湯時(shí)云：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，治以辛涼，佐以苦甘?！崩镶邩s主任認(rèn)為兩方合用有土木同調(diào)之功。老膺榮主任常合用與病機(jī)相應(yīng)的多個(gè)司天方調(diào)治眩暈，常獲良效，如2018 年戊戌年，太陽寒水司天太陰濕土在泉，寒濕用事，眩暈患者中寒濕體質(zhì)者偏多，此時(shí)宜合用溫寒化濕的靜順湯[24]。

本研究利用平臺(tái)數(shù)據(jù)處理技術(shù)，對(duì)老膺榮主任治療眩暈的診療特色進(jìn)行了初步研究，為學(xué)習(xí)名中醫(yī)用藥經(jīng)驗(yàn)提供了數(shù)據(jù)支持，提示應(yīng)用現(xiàn)代數(shù)據(jù)處理方法[25-26]對(duì)中醫(yī)師臨床辨治特點(diǎn)及學(xué)術(shù)成長(zhǎng)脈絡(luò)研究具有實(shí)用價(jià)值。