唐銀萍 方志兵 陳仁軍 卞國云

安徽省滁州市第一人民醫(yī)院麻醉科，安徽滁州 239000

我國多數(shù)城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)到40%以上，部分地區(qū)甚至高達(dá)80%以上[1-2]。在剖宮產(chǎn)中腰硬聯(lián)合麻醉是應(yīng)用較為廣泛的椎管內(nèi)麻醉方法，具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果佳等特點[3-4]。寒戰(zhàn)是腰硬聯(lián)合麻醉常見的一種表現(xiàn)，是人體對低體溫的代償反應(yīng)，剖宮產(chǎn)手術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率高達(dá)50%以上[5]。產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)時可產(chǎn)生疼痛感覺，增加機(jī)體耗氧量，不利于術(shù)后恢復(fù)，故預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生十分重要。酒石酸布托啡諾(Butorphanol Tartrate，BT)是混合型阿片受體激動劑，在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的治療中取得了一定效果[6-7]，但是關(guān)于不同劑量BT 對腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生的影響作用尚未清楚。本研究特嘗試將不同劑量BT 用于腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中，分析其對寒戰(zhàn)的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)；②腰硬聯(lián)合麻醉的足月妊娠；③正常單胎妊娠；④肝腎等重要臟器功能健全；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為1～2 級；⑥自愿簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②合并惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重心血管疾??；③伴有血液系統(tǒng)疾病；④伴有局部感染或全身感染；⑤對手術(shù)麻醉藥物過敏；⑥有精神性疾??；⑦多胎(≥2 胎)妊娠且胎兒宮內(nèi)缺氧。

1.2 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年7 月安徽省滁州市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)產(chǎn)科收治的84 例擬行腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)孕婦為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 組，每組42 例，所有孕產(chǎn)婦均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。本研究按照前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照、單中心臨床研究方法設(shè)計。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.3 方法

術(shù)前8 h 禁食，術(shù)前4 h 禁水，入手術(shù)室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、心率等基本生命特征；兩組均行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予鹽酸羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20170628)15 mg，根據(jù)個體痛覺阻滯情況在硬膜外注射0.3%的左旋布比卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：18182432)與1%的利多卡因(石藥集團(tuán)，生產(chǎn)批號：1901017)復(fù)合劑，將麻醉平面控制在T8。胎兒娩出后，A 組靜脈注射BT(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：1812024)1 mg，B 組靜脈注射BT 2 mg。手術(shù)結(jié)束前10 min 給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，100 μg 舒芬太尼(人福醫(yī)藥集團(tuán)，生產(chǎn)批號：18120436)、200 μg 右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：1811231)用生理鹽水配至100 mL，背景劑量2 mL，單次追加劑量為0.5 mL，鎖時15 min，使用2 d，術(shù)后送入病房觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

①寒戰(zhàn)發(fā)生率：參照Wrench 分級標(biāo)準(zhǔn)[8]統(tǒng)計產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生情況，其中0 級表示無寒戰(zhàn)，Ⅰ級表示汗毛豎立或外周血管收縮，但沒有肉眼可見的寒戰(zhàn)；Ⅱ級表示1 個肌群出現(xiàn)肌肉收縮；Ⅲ級表示＞1 個肌群的肌肉收縮；Ⅳ級表示寒戰(zhàn)涉及全身，寒戰(zhàn)發(fā)生率=Ⅰ～Ⅲ級寒戰(zhàn)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②鎮(zhèn)靜情況：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分(Ramsay sedation score，RSS)評價胎兒娩出后5、10 min 時產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜情況，1 分表示煩躁不安，2 分表示清醒、安靜合作，3 分表示嗜睡、對指令反應(yīng)迅速，4 分表示處于淺睡眠中、可迅速喚醒，5 分表示處于入睡狀態(tài)、對呼叫反應(yīng)遲鈍，6 分表示處于深睡狀態(tài)、對外界呼叫無反應(yīng)[9]。③新生兒出生情況：在新生兒出生后1、5、10 min 采用Apgar 評分評價其身體狀況，Apgar 評分包括肌張力、心率、對刺激的反應(yīng)、膚色、呼吸5 個方面，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越低提示新生兒狀況越差[10]。④安全性：統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多個時間點的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)分級及總發(fā)生率比較

兩組寒戰(zhàn)分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)；B 組產(chǎn)婦總寒戰(zhàn)發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)分級及總發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組胎兒娩出后不同時間點產(chǎn)婦RSS 比較

B 組胎兒娩出后5、10 min 產(chǎn)婦的RSS 高于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組胎兒娩出后不同時間點產(chǎn)婦RSS 比較(分，±s)

表3 兩組胎兒娩出后不同時間點產(chǎn)婦RSS 比較(分，±s)

注：RSS：Ramsay 鎮(zhèn)靜評分

2.3 兩組新生兒不同時間點Apgar 評分比較

兩組時間、組間、交互比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組1、5、10 min 的Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒不同時間點Apgar 評分比較(分，±s)

表4 兩組新生兒不同時間點Apgar 評分比較(分，±s)

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生結(jié)果[例(%)]

3 討論

寒戰(zhàn)是麻醉期間出現(xiàn)的不能自主肌肉收縮抽動的現(xiàn)象[11]，主要發(fā)生于人體上肢、頸及頜部肌肉，造成血壓升高、心率加快，增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致循環(huán)紊亂[12-14]。BT 是一種高選擇性阿片受體激動劑，人體注射后可激活腦干下行性痛覺系統(tǒng)，起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗寒戰(zhàn)的作用[15-17]。但關(guān)于BT 在腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)中的使用劑量尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故探討不同劑量BT 對腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的影響十分必要。

本研究結(jié)果顯示，B 組寒戰(zhàn)總發(fā)生率低于A 組，B 組胎兒娩出后5、10 min 產(chǎn)婦的RSS 高于A 組(均P ＜0.05)。說明在腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)中使用2 mg 的BT 可有效減少寒戰(zhàn)的發(fā)生，且鎮(zhèn)靜效果較佳。本研究結(jié)果顯示，兩組1、5、10 min 的Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。提示在腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)中使用2 mg 的BT 安全性良好，且對新生兒無呼吸抑制影響。術(shù)中血液和體液的喪失、麻醉后體溫的重新分布等均可導(dǎo)致人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的啟動，從而導(dǎo)致血管收縮與寒戰(zhàn)反應(yīng)，并且由于產(chǎn)婦生理變化較大，機(jī)體代謝功能相對較弱，麻醉后更易出現(xiàn)寒戰(zhàn)現(xiàn)象，臨床則會通過對手術(shù)室溫度保持恒定、輸注液體加熱等方式做好保溫措施[18-20]。為進(jìn)一步預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生，臨床常采取藥物防治，所用藥物主要有非阿片類、阿片類鎮(zhèn)痛藥及受體阻滯劑、受體激動劑等。研究顯示[21]，在椎管內(nèi)麻醉的剖宮產(chǎn)中使用右美托咪定可發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，預(yù)防麻醉期間的寒戰(zhàn)及牽拉反應(yīng)，但可引起低血壓、心動過緩等副作用，慢性高血壓、高齡人群應(yīng)慎用該藥。研究發(fā)現(xiàn)[22]，給予剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦0.3 mg 抗膽堿藥后，多數(shù)產(chǎn)婦可在5 min 內(nèi)寒戰(zhàn)減輕，但是不能完全抑制。BT 是一種μ 阿片類受體激動/拮抗劑，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5～8 倍，同時具有作用時間長、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果強(qiáng)、藥物依賴性低、呼吸抑制輕等優(yōu)點。機(jī)體注射BT 后可減弱交感神經(jīng)活性、激動腎上腺素受體，從而抑制機(jī)體釋放去甲腎上腺素，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，進(jìn)而使疼痛信號的傳遞發(fā)生中斷，起到鎮(zhèn)痛效果，同時還可以改善因椎管內(nèi)麻醉操作造成的血壓升高、心率加快情況[23-27]。BT 注射后達(dá)峰時間為4～5 min，且對人體胃腸道影響較小，還可降低血管收縮及寒戰(zhàn)的體溫閾值，擴(kuò)大觸發(fā)體溫調(diào)節(jié)防御反應(yīng)的體溫范圍，從而起到預(yù)防寒戰(zhàn)的作用。

綜上所述，在腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中應(yīng)用BT 安全性良好，對新生兒無呼吸抑制，與1 mg BT 比較，2 mg BT 可明顯減少寒戰(zhàn)的發(fā)生且鎮(zhèn)靜效果更好。