徐梓恒 孫 磊 胡 偉

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，江蘇連云港 222000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由各種膽道疾病引發(fā)的一種炎癥疾病，臨床多表現為上腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，其發(fā)生率在我國逐年遞增。有關資料顯示[1-3]，近20 年來我國AP 的發(fā)病率由0.11%增長到0.43%左右，其中60%左右是由膽囊結石所致。依靠內科非手術治療雖然可以對AP 產生一定的效果，但是復發(fā)風險較高[4-6]。近年來微創(chuàng)治療成為熱議話題，腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點而被廣泛使用，采用腹腔鏡膽囊切除術(lparoscopic choleeystectomy，LC)治療膽囊結石所致AP 成為肝膽外科醫(yī)師的常用方法之一，LC 治療對減少AP 的復發(fā)具有重要作用[7-9]。雖然已有報道證實手術治療膽囊結石所致AP可取得良好效果[10-11]，但是手術時機的選擇尚未有統(tǒng)一標準，仍需進一步探討。鑒于此，本研究通過回顧性研究探討不同手術時機運用腹腔鏡治療膽囊結石所致AP 的效果及安全性，以期為臨床工作提供參考，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—2020 年2 月江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院收治的92 例膽囊結石所致AP 的資料進行回顧性分析，根據LC 治療的時間將其分為兩組，每組46 例。其中入院確診后48 h 內(記為早期)進行LC 治療的46 例患者為A 組，入院確診后首先接受藥物治療待病情穩(wěn)定后8～12 周(記為擇期)進行LC 治療的46 例患者為B 組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：①經診斷為膽囊結石所致AP 者[12]；②采取LC 治療者；③腎、肺等重要臟器功能健全者；④均自愿簽署本研究知情同意書。

排除標準：①存在手術禁忌證；②合并惡性腫瘤者、嚴重心肺疾病者、免疫缺陷者；③伴有血液系統(tǒng)疾病者；④伴有局部感染或全身感染者；⑤妊娠者；⑥對手術麻醉藥物過敏者；⑦有精神性疾病者；⑧經磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查確診伴有膽總管結石、壞疽、穿孔性膽囊炎者；⑨既往有上腹手術史者、重癥胰腺炎者及其他疾病引起的AP 者；⑩自然失訪者；合并其他器官功能障礙者。

1.2 方法

手術方法：A 組患者入院確診后、B 組患者LC 治療后分別根據個人情況給予胃腸減壓、抑酸、抗生素、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，兩組患者術前均行腹部彩超(或CT)、MRCP 等常規(guī)檢查[13]。A 組患者入院確診后48 h內進行LC 治療；B 組入院確診后首先接受7～12 d 消炎、抑酸等藥物治療，患者病情穩(wěn)定后8～12 周進行LC 治療。兩組患者手術方法相同，均行氣管插管復合麻醉，取頭高腳底、左斜位，LC 采用三孔法膽囊切除術，術中首先解剖Calot 三角區(qū)域，游離出膽囊管，鈦夾夾閉，之后將膽囊動脈分離出，鈦夾夾閉，以順行、逆行或順逆結合方式切除膽囊。術后采用生理鹽水對患者腹腔進行清洗處理，放置引流管。

1.3 觀察指標

①比較兩組相關康復指標：統(tǒng)計兩組手術時間、術中出血量、總住院時間。②比較兩組安全性：統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、發(fā)熱、膽漏等。③比較兩組復發(fā)情況：兩組患者術后均隨訪6 個月，統(tǒng)計其術后AP 復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t 檢驗；計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關康復指標結果比較

兩組手術時間、術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P ＞0.05)，A 組術后住院時間短于B 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組相關康復指標結果比較(±s)

表2 兩組相關康復指標結果比較(±s)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術后切口感染、發(fā)熱、膽漏及總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組復發(fā)比較

A 組復發(fā)1 例，復發(fā)率為2.17%，B 組復發(fā)2 例，復發(fā)率為4.35%，兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.345，P=0.557)。

3 討論

膽囊結石導致AP 發(fā)生的原因是人體膽囊內的微小結石經過膽囊管進入膽總管，導致膽道梗阻，阻礙胰腺分泌的液體排出，膽汁反流，激活胰酶，進而誘發(fā)AP；還可能是因為結石造成機體膽道壓力過大，推動結石通過Oddi 括約肌時造成損傷，進而導致機體胰管、膽管梗阻，引發(fā)AP[14-17]。相關資料顯示[17]，手術治療可有效降低AP 的復發(fā)率。但是目前臨床關于手術時機的選擇尚未有統(tǒng)一標準，仍需積極探討。

本研究發(fā)現，兩組手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，提示不同手術時機的LC治療對膽囊結石所致AP 患者機體組織臟器的損傷影響不明顯，A 組術后住院時間短于B 組，提示對膽囊結石所致AP 患者早期行LC 治療可加快患者康復，可能是因為早期手術治療可打斷疾病的發(fā)展進程，早期干預有利于改善患者炎癥反應、輕微酸中毒損傷等情況，并可縮短患者排氣、進食時間，有助于促進患者康復，減少住院時間[18-22]。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，提示不同手術時機對膽囊結石所致AP 患者LC 術后并發(fā)癥的發(fā)生影響較??；兩組術后復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，提示不同手術時機對膽囊結石所致AP 患者LC術后復發(fā)情況影響較小。此外本研究還發(fā)現，擇期治療與早期治療均可有效改善膽囊結石所致AP 患者實驗室指標，均可獲得滿意效果。AP 發(fā)病早期，機體會出現急性炎癥反應[23-27]，會增大術中解剖結構的分離困難，因此先進行抑酸、抗炎等內科綜合治療，待病情穩(wěn)定后再進行LC 治療。此外本研究發(fā)現膽囊結石所致AP 雖為輕度、中度病情，經過內科綜合治療后術區(qū)中軟組織仍有不同程度的水腫粘連，但是患者膽囊三角區(qū)的解剖結構并沒有發(fā)生變異，較容易分離水腫粘連的組織，術中對組織器官損傷較小。術中發(fā)現部分患者伴有膿性滲出傾向與小鈣化灶，行LC 治療、放置引流管后，可有效改善患者高凝狀態(tài)及炎癥反應。目前臨床關于LC 手術時機的選擇尚未有權威性指南、標準，本研究依據患者康復指標、并發(fā)癥、安全性綜合考慮，建議膽囊結石所致輕度、中度病情AP 的手術時機遵循個體化原則，根據患者病情狀況、檢查結果、個人情況等合理制訂手術時機。

綜上所述，膽囊結石所致AP 患者入院確診后48 h內行LC 治療可有效縮短術后住院時間。本研究仍存在不足之處，本研究對象為膽囊結石所致輕度、中度病情AP 患者，對于重癥患者是否符合本研究結論尚不清楚，重癥AP 患者早期行LC 治療風險較高，延期手術可避免高危期進行創(chuàng)傷性操作，但可能導致病情惡化，失去最佳治療時機，因此后續(xù)研究需擴大研究對象，納入不同病情患者，進一步探討不同病情患者手術時機的選擇。