徐梓恒 孫 磊 胡 偉

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，江蘇連云港 222000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由各種膽道疾病引發(fā)的一種炎癥疾病，臨床多表現(xiàn)為上腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，其發(fā)生率在我國逐年遞增。有關(guān)資料顯示[1-3]，近20 年來我國AP 的發(fā)病率由0.11%增長到0.43%左右，其中60%左右是由膽囊結(jié)石所致。依靠內(nèi)科非手術(shù)治療雖然可以對AP 產(chǎn)生一定的效果，但是復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[4-6]。近年來微創(chuàng)治療成為熱議話題，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛使用，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(lparoscopic choleeystectomy，LC)治療膽囊結(jié)石所致AP 成為肝膽外科醫(yī)師的常用方法之一，LC 治療對減少AP 的復(fù)發(fā)具有重要作用[7-9]。雖然已有報道證實手術(shù)治療膽囊結(jié)石所致AP可取得良好效果[10-11]，但是手術(shù)時機(jī)的選擇尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步探討。鑒于此，本研究通過回顧性研究探討不同手術(shù)時機(jī)運(yùn)用腹腔鏡治療膽囊結(jié)石所致AP 的效果及安全性，以期為臨床工作提供參考，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—2020 年2 月江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院收治的92 例膽囊結(jié)石所致AP 的資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)LC 治療的時間將其分為兩組，每組46 例。其中入院確診后48 h 內(nèi)(記為早期)進(jìn)行LC 治療的46 例患者為A 組，入院確診后首先接受藥物治療待病情穩(wěn)定后8～12 周(記為擇期)進(jìn)行LC 治療的46 例患者為B 組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為膽囊結(jié)石所致AP 者[12]；②采取LC 治療者；③腎、肺等重要臟器功能健全者；④均自愿簽署本研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②合并惡性腫瘤者、嚴(yán)重心肺疾病者、免疫缺陷者；③伴有血液系統(tǒng)疾病者；④伴有局部感染或全身感染者；⑤妊娠者；⑥對手術(shù)麻醉藥物過敏者；⑦有精神性疾病者；⑧經(jīng)磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查確診伴有膽總管結(jié)石、壞疽、穿孔性膽囊炎者；⑨既往有上腹手術(shù)史者、重癥胰腺炎者及其他疾病引起的AP 者；⑩自然失訪者；合并其他器官功能障礙者。

1.2 方法

手術(shù)方法：A 組患者入院確診后、B 組患者LC 治療后分別根據(jù)個人情況給予胃腸減壓、抑酸、抗生素、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，兩組患者術(shù)前均行腹部彩超(或CT)、MRCP 等常規(guī)檢查[13]。A 組患者入院確診后48 h內(nèi)進(jìn)行LC 治療；B 組入院確診后首先接受7～12 d 消炎、抑酸等藥物治療，患者病情穩(wěn)定后8～12 周進(jìn)行LC 治療。兩組患者手術(shù)方法相同，均行氣管插管復(fù)合麻醉，取頭高腳底、左斜位，LC 采用三孔法膽囊切除術(shù)，術(shù)中首先解剖Calot 三角區(qū)域，游離出膽囊管，鈦夾夾閉，之后將膽囊動脈分離出，鈦夾夾閉，以順行、逆行或順逆結(jié)合方式切除膽囊。術(shù)后采用生理鹽水對患者腹腔進(jìn)行清洗處理，放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組相關(guān)康復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間。②比較兩組安全性：統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、發(fā)熱、膽漏等。③比較兩組復(fù)發(fā)情況：兩組患者術(shù)后均隨訪6 個月，統(tǒng)計其術(shù)后AP 復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)康復(fù)指標(biāo)結(jié)果比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＞0.05)，A 組術(shù)后住院時間短于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組相關(guān)康復(fù)指標(biāo)結(jié)果比較(±s)

表2 兩組相關(guān)康復(fù)指標(biāo)結(jié)果比較(±s)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后切口感染、發(fā)熱、膽漏及總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組復(fù)發(fā)比較

A 組復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率為2.17%，B 組復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為4.35%，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.345，P=0.557)。

3 討論

膽囊結(jié)石導(dǎo)致AP 發(fā)生的原因是人體膽囊內(nèi)的微小結(jié)石經(jīng)過膽囊管進(jìn)入膽總管，導(dǎo)致膽道梗阻，阻礙胰腺分泌的液體排出，膽汁反流，激活胰酶，進(jìn)而誘發(fā)AP；還可能是因為結(jié)石造成機(jī)體膽道壓力過大，推動結(jié)石通過Oddi 括約肌時造成損傷，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體胰管、膽管梗阻，引發(fā)AP[14-17]。相關(guān)資料顯示[17]，手術(shù)治療可有效降低AP 的復(fù)發(fā)率。但是目前臨床關(guān)于手術(shù)時機(jī)的選擇尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需積極探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，提示不同手術(shù)時機(jī)的LC治療對膽囊結(jié)石所致AP 患者機(jī)體組織臟器的損傷影響不明顯，A 組術(shù)后住院時間短于B 組，提示對膽囊結(jié)石所致AP 患者早期行LC 治療可加快患者康復(fù)，可能是因為早期手術(shù)治療可打斷疾病的發(fā)展進(jìn)程，早期干預(yù)有利于改善患者炎癥反應(yīng)、輕微酸中毒損傷等情況，并可縮短患者排氣、進(jìn)食時間，有助于促進(jìn)患者康復(fù)，減少住院時間[18-22]。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，提示不同手術(shù)時機(jī)對膽囊結(jié)石所致AP 患者LC 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生影響較小；兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，提示不同手術(shù)時機(jī)對膽囊結(jié)石所致AP 患者LC術(shù)后復(fù)發(fā)情況影響較小。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，擇期治療與早期治療均可有效改善膽囊結(jié)石所致AP 患者實驗室指標(biāo)，均可獲得滿意效果。AP 發(fā)病早期，機(jī)體會出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)[23-27]，會增大術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的分離困難，因此先進(jìn)行抑酸、抗炎等內(nèi)科綜合治療，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行LC 治療。此外本研究發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石所致AP 雖為輕度、中度病情，經(jīng)過內(nèi)科綜合治療后術(shù)區(qū)中軟組織仍有不同程度的水腫粘連，但是患者膽囊三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)并沒有發(fā)生變異，較容易分離水腫粘連的組織，術(shù)中對組織器官損傷較小。術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分患者伴有膿性滲出傾向與小鈣化灶，行LC 治療、放置引流管后，可有效改善患者高凝狀態(tài)及炎癥反應(yīng)。目前臨床關(guān)于LC 手術(shù)時機(jī)的選擇尚未有權(quán)威性指南、標(biāo)準(zhǔn)，本研究依據(jù)患者康復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥、安全性綜合考慮，建議膽囊結(jié)石所致輕度、中度病情AP 的手術(shù)時機(jī)遵循個體化原則，根據(jù)患者病情狀況、檢查結(jié)果、個人情況等合理制訂手術(shù)時機(jī)。

綜上所述，膽囊結(jié)石所致AP 患者入院確診后48 h內(nèi)行LC 治療可有效縮短術(shù)后住院時間。本研究仍存在不足之處，本研究對象為膽囊結(jié)石所致輕度、中度病情AP 患者，對于重癥患者是否符合本研究結(jié)論尚不清楚，重癥AP 患者早期行LC 治療風(fēng)險較高，延期手術(shù)可避免高危期進(jìn)行創(chuàng)傷性操作，但可能導(dǎo)致病情惡化，失去最佳治療時機(jī)，因此后續(xù)研究需擴(kuò)大研究對象，納入不同病情患者，進(jìn)一步探討不同病情患者手術(shù)時機(jī)的選擇。