王小蘭，王 駿，賈建芳，張玲華，周英華，謝大明，張曉莉，周冬梅

（上海健康醫(yī)學院，上海 201318）

糖尿病健康教育是護理專業(yè)課程框架體系中重要的內(nèi)容，在成人護理學、老年護理學、慢病管理、社區(qū)護理等多門課程中均包含或涉及相關內(nèi)容，既包含理論知識，也包括實訓內(nèi)容。深入研究該部分內(nèi)容的教學組織形式對于專業(yè)課程中一些在多門課程中均有涉及的重要教學內(nèi)容的教學組織有借鑒意義，一方面可以加強重要內(nèi)容的學習，另一方面又可以科學組織學習內(nèi)容，避免機械重復，合理利用有限的學習時間。

1 現(xiàn)狀與問題

在現(xiàn)有的各種層次的護理專業(yè)人才培養(yǎng)方案中，雖沒有設置名稱為糖尿病護理的課程，然而有關糖尿病護理的課程內(nèi)容卻在多門課程中涉及，如成人護理學、老年護理學、慢病管理、社區(qū)護理、長期照護等。以全日制護理本科人才培養(yǎng)方案為例，在解剖學課程中講授“胰腺的結(jié)構(gòu)與功能”，在生理學課程中講授“胰島素的生理功能”，在生物化學課程中講授“糖的代謝”，在病理生理學課程中講授“胰島素分泌和代謝異?！保陨险n程屬于專業(yè)基礎課程。在專業(yè)課程成人護理學課程中講授“糖尿病的護理”時也要涉及上述基礎課程的相關內(nèi)容。糖尿病是老年人的常見病、多發(fā)病，因此也是老年護理學課程需要重點講述的內(nèi)容，其所闡述的內(nèi)容與成人護理學課程內(nèi)容相似。慢病管理主要是講述慢性病的健康管理，糖尿病是常見的、多發(fā)的慢性病，嚴重影響群眾的整體健康水平，健康管理的主要內(nèi)容和手段就是對群體相關信息的監(jiān)測等，對個體的主要干預措施就是健康宣教、疾病預防與血糖監(jiān)測等，這些與成人護理學、老年護理學的相關內(nèi)容類似；同樣，社區(qū)護理、長期照護等也要講述相關的內(nèi)容。這些課程因為學時的限制，均不能詳細展開，也不能開展多種形式的教學活動。然而若把5門課程中相應學時進行整合，設立糖尿病護理課程，只需16～20個學時，1個學分。這樣一方面可以把糖尿病相關理論知識講述透徹，另一方面可以開展多種形式的教學實踐，按照糖尿病?？谱o士培養(yǎng)目標設置課程，開展教學組織，進行教學評價。這樣既提升了效率，又可以避免重復開課，提高學習效率。如果我們能夠成功摸索一條糖尿病護理的課程開發(fā)道路，按照此種模式推廣研究高血壓護理、腦卒中護理等課程。引導廣大護理教育工作者將人才培養(yǎng)方案和課程目標聯(lián)系起來，整合教學內(nèi)容，提高教學效率，創(chuàng)新開發(fā)課程，真正實現(xiàn)學校培養(yǎng)目標、專業(yè)培養(yǎng)目標和課程教學目標相一致，形成護理學科有別于臨床醫(yī)學的課程框架和體系，對護理學科的發(fā)展具有重要意義。

2 策略與思考

本研究以職業(yè)教育項目課程理論為研究手段和方法。職業(yè)教育項目課程是“以典型產(chǎn)品或服務為載體讓學生學會完成完整工作過程的課程模式”[1]。項目課程以工作任務為核心課程內(nèi)容，圍繞一個個精心選擇的典型產(chǎn)品或服務來進行，即設置圍繞典型產(chǎn)品或服務的活動，以此為中心展開教學活動。以知識、技能、任務和產(chǎn)品（或服務）為課程基本要素，形成區(qū)別于學科課程、技能訓練課程、能力本位課程等職業(yè)技術教育特色型的課程。項目課程中的“項目”是在遵循職業(yè)教育規(guī)律的基礎上，分析課程體系，整合課程內(nèi)容，設置課程內(nèi)容，開發(fā)項目。項目建立在知識習得的基礎上，包含大量的實踐性技能訓練，以產(chǎn)品（或服務）為參照點開展教學。項目課程的目標是讓學生學會工作所需要的技能以及對工作任務進行分解、實施、總結(jié)、歸納，即培養(yǎng)會思考、會解決問題、會動手的實用型人才，而不是僅僅培養(yǎng)不會思考只會聽命令操作的產(chǎn)線員工。

用項目課程的理論視角來觀察“護理”的職業(yè)教育課程體系。長期以來護理教育一直以臨床醫(yī)學教育為導師，按照臨床醫(yī)學的發(fā)展軌跡發(fā)展自己。當前的護理教育與培訓均是遵循臨床醫(yī)學的發(fā)展和展開而隨后設置相應的護理項目，比如在臨床科室展開只有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等大類科室的時候，護理教育也只有相應的內(nèi)科護理、外科護理、婦產(chǎn)科護理、兒科護理等。當臨床科室展開至二級學科時，如內(nèi)科分為呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科等科室時，護理教育和護理工作崗位也發(fā)展至呼吸系統(tǒng)疾病護理、消化系統(tǒng)疾病護理、循環(huán)系統(tǒng)疾病護理等內(nèi)容。臨床醫(yī)學開設新的學科，如循證醫(yī)學、轉(zhuǎn)化醫(yī)學，隨后護理也相應開展循證護理、轉(zhuǎn)化護理等亞學科方向。長期以來我們一直在呼吁，護理是獨立于臨床醫(yī)學的一級學科，然而從學科體系和課程設置等多方面來說，護理并沒有擺脫臨床醫(yī)學的影響，仍然有臨床醫(yī)學的烙印。應以項目課程理論視角來思考“護理”職業(yè)的特點，消除長期以來以臨床醫(yī)學課程教育體系留下的深刻烙印，建立體現(xiàn)護理專業(yè)自身特點的課程體系，彰顯護理的職業(yè)特點和職業(yè)教育發(fā)展規(guī)律，開辟全新的領域。

3 研究方法和內(nèi)容

職業(yè)教育項目課程開發(fā)范式一共包括6個步驟：市場需求調(diào)研、工作任務分析、課程結(jié)構(gòu)分析、課程標準編制、學習項目設計、教學材料開發(fā)。我們在結(jié)合自身團隊特點和對照課程開發(fā)要求的基礎上，按照開發(fā)范式步驟要求展開研究。6個步驟中前兩步“市場需求調(diào)研”“工作任務分析”是針對整個專業(yè)而言，體現(xiàn)了項目課程開發(fā)不僅僅是某一門課程的“單打獨斗”，而是對整個專業(yè)的立體思考，開展與傳統(tǒng)學科課程體系不同的、創(chuàng)造性的改革和創(chuàng)新。

3.1 市場需求調(diào)研

此階段主要是確定專業(yè)面向的工作崗位和專業(yè)人才需求狀況。通過分析，清楚列出本專業(yè)可能面向的工作崗位以及在這些工作崗位上就業(yè)的百分比。同時要根據(jù)專業(yè)的發(fā)展理念和市場需要，列出專業(yè)未來的發(fā)展空間即未來可能面臨的崗位。

護理專業(yè)畢業(yè)生當前主要的就業(yè)崗位是各醫(yī)療機構(gòu)臨床護理工作崗位，只有極個別人員因為個人原因選擇其他工作崗位或不就業(yè)。順應社會與市場需求，在未來護理專業(yè)可能需要培養(yǎng)面向養(yǎng)老機構(gòu)（含純養(yǎng)老、醫(yī)療服務類養(yǎng)老等）、健康管理機構(gòu)以及其他健康產(chǎn)業(yè)的專業(yè)人員和管理人員。

3.2 工作任務分析

通過分析工作崗位的工作任務，從而實現(xiàn)課程內(nèi)容與崗位能力需求相對接。工作任務與職業(yè)能力分析是職業(yè)教育課程設計的基礎性工程，其質(zhì)量好壞直接影響到課程內(nèi)容對工作崗位能力要求的準確反映。

各醫(yī)療機構(gòu)臨床護理工作崗位是行業(yè)內(nèi)人員非常熟悉的工作崗位，在進行工作任務分析的時候存在很多疑問和不確定性。主要反映在護理人員應當從事專業(yè)性較強的工作，然而在臨床許多技術含量不高的基礎護理工作占用了護理人員大量的工作時間，比如掃床、更換床單被套、床單位終末消毒等，這些工作通過簡單培訓，不需要經(jīng)過長期醫(yī)學教育的工作人員就能完成。此外，多方面的協(xié)調(diào)溝通管理工作也是護理工作的主要組成部分，比如催繳欠費、醫(yī)患之間信息的傳遞和轉(zhuǎn)達、病房設施的維修催促、迎接各級單位的檢查準備等。

在進行工作任務分析的過程中，課題組認為隨著未來臨床醫(yī)學和臨床護理學的深入發(fā)展，護理人員的專業(yè)性必然凸顯，那些不需要通過專業(yè)培訓就能夠完成的任務必將會有新的崗位或者新的從業(yè)人員來完成，護理專業(yè)應當將更多的時間和精力用來護理病患，預防和治療疾病。醫(yī)學院護理教育培養(yǎng)的學生是剛剛走上工作崗位的年輕護士，不等同于在實踐中摸爬滾打若干年的高年資護理人員。因此在進行工作任務分析時，應當傾向于1～3年內(nèi)新護士的工作任務分析。護理專業(yè)教育培養(yǎng)的人才還有可能去各種養(yǎng)老機構(gòu)、健康管理機構(gòu)[2]等，在這些機構(gòu)中，護理專業(yè)畢業(yè)生從事的主要是管理工作，如養(yǎng)老院的中層管理者、慢性病管理工作等。因此在新的崗位上，護理專業(yè)畢業(yè)生的主要工作任務是了解養(yǎng)老一線工作內(nèi)容、與各種人群的溝通協(xié)調(diào)、慢性病的個體管理和群體管理等。

3.3 課程結(jié)構(gòu)分析

從任務領域到課程設置之間的轉(zhuǎn)換，就是任務領域的教育價值，也就是學生掌握該領域需要的課時數(shù)。根據(jù)每個任務領域的教育價值、相關性以及課時分配的均勻原則進行任務合并，形成項目課程。主要方法有3種：直接對應式、合并式、分解式。

在對護理專業(yè)課程以及護理畢業(yè)生崗位工作任務厘清分析之后，我們發(fā)現(xiàn)護理專業(yè)的專業(yè)課中包含母嬰護理（亦稱為婦產(chǎn)科護理）、兒童與青少年護理學（亦稱兒科護理學）、成人護理學（亦分為內(nèi)科護理學、外科護理學、老年護理學）等。以某應用型大學的護理本科專業(yè)課程為例，其中成人護理學課程為236個學時，跨度3個學期。其中部分內(nèi)容與老年護理學相似或接近。我們對課程內(nèi)容進行梳理分析，發(fā)現(xiàn)相當一部分內(nèi)容在多門課程中均有涉及，因為每門課程學時和內(nèi)容的限制，不能夠深入分析和討論，如糖尿病護理是非常重要的工作任務，在成人護理學、老年護理學、慢病管理、社區(qū)護理等多門課程中均包含或涉及相關內(nèi)容，既包含理論知識，又包括實訓內(nèi)容，在每門課程中大約占2～6個學時不等。因此我們采用直接對應式的方法，對照工作任務中“糖尿病的護理”單獨設立課程，采用合并的方法進行課程內(nèi)容整合。

3.4 編制課程標準

課程標準包括課程的性質(zhì)、設計思路、目標、內(nèi)容框架和實施建議等內(nèi)容，是對課程的基本規(guī)范和質(zhì)量要求，也是教材編寫、教學、評價和考核的依據(jù)及管理和評價課程的基礎。糖尿病護理課程定位為護理專業(yè)職業(yè)教育基礎課程，主要功能是培養(yǎng)學生在臨床護理和健康管理工作中的糖尿病相關的護理與管理能力。在實際工作中，現(xiàn)有糖尿病?？谱o士培訓的課程體系[3-4]。糖尿病專科護士培訓一般由各省市糖尿病?？谱o士培訓基地組織實施，該項目已經(jīng)持續(xù)數(shù)十年，項目內(nèi)容和模式較成熟，為臨床培養(yǎng)了大批的糖尿病?？谱o士。糖尿病護理與糖尿病?？谱o士培訓課程兩者之間存在較大差異，見表1。

表1 兩種課程之間的區(qū)別

分析糖尿病?？谱o士的培訓主要內(nèi)容見表2。在借鑒表2的基礎上，結(jié)合工作1～3年內(nèi)臨床護士和健康管理人員所承擔的糖尿病相關工作內(nèi)容，確定授課內(nèi)容。制訂糖尿病護理課程標準，以16學時（每學時40分鐘，1學分）為基礎，見表3。

表2 糖尿病?？谱o士培訓主要內(nèi)容

表3 糖尿病護理課程內(nèi)容設想

3.5 學習項目設計

在制訂課程標準的基礎上設計學習項目。項目課程理論中任務與項目的匹配常見模式有3種：循環(huán)式、分段式和對應式。循環(huán)式適用于從簡單到復雜的系列產(chǎn)品或服務為主線開展，每個項目都包括該門課程全部任務所構(gòu)成的完整工作過程，且工作過程基本一致。分段式是一門課只選擇一個大型的完整的綜合項目，涵蓋了該課程所需學習的所有工作任務。根據(jù)工作任務界限，把該項目劃分為若干小項目，每個小項目對應若干工作任務。對應式是項目和任務之間是對應性關系，工作任務的難度與產(chǎn)品或服務的具體內(nèi)容基本無關。在充分了解3種模式特點的基礎上，分析糖尿病護理的工作任務之間的邏輯關系以及擬設定的項目，我們選擇分段式模式進行項目設計。即該16個學時課程設置一個項目，為糖尿病的護理與管理，見表4。

表4 糖尿病護理項目課程設想

3.6 教學材料開發(fā)

市場需求調(diào)研、工作任務分析、課程結(jié)構(gòu)分析、課程標準編制、學習項目設計這些都是為了能夠?qū)⒔虒W理念最后落實到教學實踐中去。教學材料是將教學理念與教學實踐相結(jié)合的媒介。如何將項目課程、工作任務、理論知識、技能實訓、素質(zhì)要求相融合，需要依靠教學材料的開發(fā)。采用何種方式組織開展教學值得深思。結(jié)合護理學科的特點、護理工作的特殊性，我們以案例教學為中心，以子項目中的任務為核心，建設4類案例庫。教學過程采用PBL教學法層層推進，理論和實訓相結(jié)合。

4 討論

應用型本科具有職業(yè)教育和高等教育的雙重屬性，既要強調(diào)職業(yè)教育的職業(yè)導向，又要貫徹高等教育的素質(zhì)培養(yǎng)和學科知識培養(yǎng)。項目課程理論是當前職業(yè)技術教育領域比較新穎和成熟的課程教學理論。將項目課程理論應用到護理應用型本科的教學中，擬解決兩個問題：第一，相同教學內(nèi)容在課程體系中重復教學的問題；第二，學生學習之后不能滿足工作崗位需求，實踐能力有待提高的問題。然而在嘗試實踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)了許多超越課程改革本身的問題，致使項目課程改革不能付諸實踐。通過討論和分析來發(fā)現(xiàn)并排除造成項目課程無法落地的障礙因素，以促進教學改革成果轉(zhuǎn)化。

4.1 項目課程改革實踐需要結(jié)合專業(yè)本身特點

職業(yè)技術教育的本質(zhì)特點是培養(yǎng)教育對象適應崗位工作需求的工作能力。所有學校教育的最終結(jié)果都是為社會培養(yǎng)有用的人力資源，落到實處就是所有的學生最終都能從事某一項工作。職業(yè)技術教育就是培養(yǎng)學生畢業(yè)后走上工作崗位的工作能力以及為學生的可持續(xù)發(fā)展做準備。然而職業(yè)技術教育并不等同于崗位培訓和崗位教育，并不是所有的工作崗位培訓都需要采用職業(yè)技術教育的課程論理論來指導教學。如同樣是教學工作的教師崗位，幼兒教育和小學教育等基礎教育對崗位的技術要求偏多，適合采用項目課程、學習領域課程等理論指導教學。而對從事高等教育的教師，則偏重于知識傳播和科學研究，從學科發(fā)展和理論創(chuàng)新等角度進行學習和研究更能滿足工作需求。同樣對于護理專業(yè)來說，職業(yè)技術教育的理論也應適合護理工作崗位的教學需求。護理工作崗位由來已久，然而發(fā)展至今護理學科的內(nèi)涵、護理工作內(nèi)容的界定，當前護理界仍有很多不同意見。醫(yī)學是古老的科學，護理與醫(yī)學的關系是什么？護理教育是否應當完全借鑒臨床醫(yī)學教育的內(nèi)容和模式？在這些問題沒有完全厘清之前，不能盲目地決定護理是學科教育還是職業(yè)技術教育，還是兩種性質(zhì)兼而有之。

1980年美國護理學會將“護理”定義為：是診斷和處理人類對現(xiàn)存的潛在的健康問題的反應。即護士要依據(jù)所學知識做出判斷，有條理、有目的、有計劃地開展護理工作。如根據(jù)患者實際情況，運用所學知識進行觀察，獲取病情的基本數(shù)據(jù)。在配合醫(yī)生治療或搶救過程中，能夠熟練地完成搶救流程包括治療流程、醫(yī)療文書的處理和用物處理等。由此可以得出兩個結(jié)論：（1）護理工作崗位有許多操作流程性的內(nèi)容以及操作技能型的項目，通過培訓能夠熟練掌握；（2）護理工作崗位同樣需要在掌握理論的基礎上形成自己的知識結(jié)構(gòu)，從而在整合數(shù)據(jù)資源的基礎上做出正確的判斷。前者是職業(yè)技術教育培訓能夠解決的內(nèi)容，后者是學科教育可以實現(xiàn)的方面。因此我們認為護理專業(yè)具有學科教育和職業(yè)技術教育的雙重屬性，在教學方法和資源的選擇上可以兼顧兩種教學的優(yōu)點，針對崗位需求和專業(yè)特點綜合考量。

4.2 項目課程改革涉及整個人才培養(yǎng)方案，牽一發(fā)而動全身

項目課程是以典型產(chǎn)品或服務為載體讓學生學會完成完整工作過程的課程模式，是研究具體課程內(nèi)容的理論和方法，對某一教學內(nèi)容或一組教學內(nèi)容在教學實踐中的具體呈現(xiàn)形式和組織實施進行深入研究和創(chuàng)新的指導性理論和方法。然而承載具體教學內(nèi)容的課程只是人才培養(yǎng)方案課程體系中的一個環(huán)節(jié)。人才培養(yǎng)方案中的課程設置是前后承接、環(huán)環(huán)相扣的。對其中的某一環(huán)節(jié)或一些環(huán)節(jié)進行分解、整合，必然涉及多門課程，甚至有可能影響到人才培養(yǎng)方案制訂的核心依據(jù)。以“糖尿病護理”課程為例，僅僅16個學時的教學內(nèi)容整合，涉及傳統(tǒng)人才培養(yǎng)方案中的多門課程內(nèi)容調(diào)整。如果要在教學實踐中將本研究的內(nèi)容付諸實施的話，必然要對相關的課程內(nèi)容、學時、學分等進行相應調(diào)整，牽一發(fā)而動全身，這已經(jīng)超出了一個專業(yè)任課教師課程教學改革的任務范疇。項目課程教學改革是建立在教育類型理念基礎上的教學成果，必須從專業(yè)的角度以職業(yè)技術教育的方法思考人才培養(yǎng)模式和方法，僅僅依靠專業(yè)任課教師的課堂教學改革是不夠的。

5 結(jié)語

護理專業(yè)長期依附于臨床醫(yī)學專業(yè)，其課程設置和教學模式均借鑒臨床醫(yī)學專業(yè)，無法呈現(xiàn)護理專業(yè)的特點，也不能適應護理崗位的需求。護理專業(yè)教育兼有職業(yè)技術教育和學科教育的特點，在認真評估現(xiàn)有教學模式的基礎上，我們采用項目課程理論對護理專業(yè)教育中的職業(yè)技術教育特點的部分進行研究和改革，期望尋找護理專業(yè)教育的課程模式，凸顯專業(yè)特點，為護理學科的深入發(fā)展和獨立創(chuàng)新發(fā)展貢獻力量。