劉霞，陶彥春，王娜，王文宗，馬興順

1.榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 榆林 719000；2.白銀市靖遠(yuǎn)縣北灣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，甘肅 白銀 730605

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是神經(jīng)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，具有發(fā)病率、致殘率和致死率均較高等特點(diǎn)，已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)中老年人身心健康的疾病[1]。搶救缺血半暗帶是治療ACI的主要方向，溶栓治療可通過(guò)溶解血栓，使患者梗死區(qū)盡快恢復(fù)血液循環(huán)，使其獲得早期再灌注，減輕腦缺血損傷[2]。隨著微創(chuàng)介入治療的不斷發(fā)展，神經(jīng)介入溶栓術(shù)逐漸應(yīng)用于ACI的治療中，且對(duì)改善患者神經(jīng)功能具有積極的臨床意義[3]。本研究旨在探討神經(jīng)介入溶栓術(shù)治療ACI的臨床療效及對(duì)患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、S-100β及神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年6月榆林市第一醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的104例ACI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病8 h內(nèi)，伴有麻木、肢體無(wú)力、失語(yǔ)、視覺(jué)、認(rèn)知功能障礙；②經(jīng)顱腦CT或ΜRI確診；③經(jīng)顱腦CT排除顱內(nèi)出血；④未見(jiàn)大面積低密度病灶；⑤年齡40～75歲；⑥無(wú)溶栓禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷、偏頭痛、癲癇；②確診為短暫性腦缺血發(fā)作、急性腦出血等疾?。虎劢?個(gè)月內(nèi)有腦卒中病史；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤血液系統(tǒng)疾??；⑥合并腦外傷、惡性腫瘤等疾病；⑦有溶栓治療禁忌；⑧嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各52例。觀察組患者中男性34例，女性18例；年齡46～67歲，平均(56.69±7.15)歲；病程2～8 h，平均(3.47±0.85)h；梗死部位：基底節(jié)梗死22例，腦葉梗死17例，丘腦梗死9例，腦干梗死4例。對(duì)照組患者中男性32例，女性20例；年齡45～68歲，平均(57.34±7.42)歲；病程2～8 h，平均(3.53±0.92)h；梗死部位：基底節(jié)梗死24例，腦葉梗死16例，丘腦梗死10例，腦干梗死2例。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬充分知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予血壓調(diào)節(jié)、血糖血脂調(diào)節(jié)、抗感染等常規(guī)治療，并予以常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，將100萬(wàn)U尿激酶(制藥公司：吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22023486，規(guī)格：100萬(wàn)單位)溶解在100 mL生理鹽水中混勻，輸液方式為靜脈滴注，輸液時(shí)間為1 h內(nèi)滴完。待患者進(jìn)行溶栓治療24 h后，復(fù)查顱腦CT，若患者無(wú)出血情況，給予阿司匹林腸溶片(制藥公司：江蘇平光制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025901，規(guī)格：50 mg)，患者用藥劑量為100 mg/次，1次/d。觀察組給予神經(jīng)介入溶栓術(shù)，患者在利多卡因行局麻情況下，利用血管造影技術(shù)確定患者缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況，確定患者動(dòng)脈狹窄部位后，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路，在微導(dǎo)絲及路徑圖引導(dǎo)下經(jīng)微量泵自溶性導(dǎo)管將溶解于20～40 mL生理鹽水中的總量20～40萬(wàn)U尿激酶，在局部動(dòng)脈內(nèi)以1 mL/min的速度緩慢泵入，術(shù)中密切觀察患者意識(shí)、語(yǔ)言、肢體功能，溶栓后靜脈注射低分子肝素3～5 d，在患者溶栓治療期間常規(guī)查血小板、凝血功能等，觀察患者是否出現(xiàn)腦出血或全身出血的情況，若出現(xiàn)則及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能：于患者溶栓前和溶栓后1 d、3 d、7 d時(shí)間點(diǎn)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS涵蓋15項(xiàng)內(nèi)容，總分范圍為0～42分，患者評(píng)分越高，表示其神經(jīng)功能缺損程度越大[4]。②臨床療效：于患者溶栓后14 d進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)[5]?；救夯颊逳IHSS評(píng)分與溶栓前比較，將降低程度為91%～100%；顯效：患者NIHSS評(píng)分與溶栓前比較，將降低程度為46%～90%；有效：患者NIHSS評(píng)分與溶栓前比較，將降低程度為18%～45%；無(wú)效：患者NIHSS評(píng)分與溶栓前比較，將降低程度為＜18%；惡化：患者NIHSS評(píng)分與溶栓前比較增加；總有效率=[(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù)-惡化例數(shù))/總例數(shù)]×100%。③血清指標(biāo)：采集兩組患者溶栓前和溶栓后3 d、7 d的空腹靜脈血3 mL，靜置后離心，3 000 r/min離心10 min，分離血清后使用西門子全自動(dòng)生化分析儀ADVIA1800測(cè)定血清NSE、S-100β及NGF水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較行成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；無(wú)序分類資料行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行Μann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察患者的臨床治療總有效率為92.31%，明顯高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者溶栓后14 d的臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者溶栓前后不同時(shí)間的NIHSS評(píng)分比較 兩組患者溶栓后的NIHSS評(píng)分均較溶栓前下降，且觀察組下降幅度明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者溶栓前后不同時(shí)間的NIHSS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者溶栓前后不同時(shí)間的NIHSS評(píng)分比較(±s，分)

注：與溶栓前比較，a P＜0.05；與溶栓后1 d比較，b P＜0.05；與溶栓后3 d比較，c P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)52 52溶栓前16.59±4.72 16.33±4.28 0.294 0.769 1 d 10.21±2.95a 12.39±3.37a 3.510 0.001 3 d 9.06±2.53ab 10.78±3.04ab 3.136 0.002 7 d 8.23±1.86abc 9.42±2.15abc 3.018 0.003溶栓后

2.3 兩組患者溶栓前后不同時(shí)間的血清NSE水平比較 兩組患者溶栓后的血清NSE水平均較溶栓前下降，且觀察組下降幅度明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者溶栓前后不同時(shí)間的血清NSE水平比較(±s，μg/L)

表3 兩組患者溶栓前后不同時(shí)間的血清NSE水平比較(±s，μg/L)

注：與溶栓前比較，a P＜0.05；與溶栓后3 d比較，b P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)52 52溶栓前22.91±4.03 23.08±4.21 0.210 0.834 3 d 12.25±3.74a 17.98±4.05a 7.495 0.001 7 d 9.43±2.59ab 12.81±3.76ab 5.338 0.001溶栓后

2.4 兩組患者溶栓前后不同時(shí)間的血清S-100β水平比較 兩組患者溶栓后的血清S-100β水平均較溶栓前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者溶栓前和溶栓后3 d的血清S-100β水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者溶栓后7d的血清S-100β水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者溶栓前后不同時(shí)間的血清S-100β水平比較(±s，μg/L)

表4 兩組患者溶栓前后不同時(shí)間的血清S-100β水平比較(±s，μg/L)

注：與溶栓前比較，a P＜0.05；與溶栓后3 d比較，b P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)52 52溶栓前1.55±0.36 1.48±0.33 1.034 0.304 3 d 1.14±0.24a 1.19±0.26a 1.109 0.311 7 d 0.71±0.16ab 0.88±0.20ab 4.786＜0.05溶栓后

2.5 兩組患者溶栓前后不同時(shí)間的血清NGF水平比較 兩組患者溶栓3 d、7 d后的血清NGF均較溶栓前升高，且溶栓3 d、7 d后觀察組患者的血清NGF明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者溶栓前后不同時(shí)間的血清NGF水平比較(±s，pg/mL)

表5 兩組患者溶栓前后不同時(shí)間的血清NGF水平比較(±s，pg/mL)

注：與溶栓前比較，a P＜0.05；與溶栓后3 d比較，b P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)52 52溶栓前70.95±8.42 69.43±8.25 0.930 0.355 3 d 106.53±11.39a 93.06±10.35a 6.311 0.001 7 d 0.71±0.16ab 0.88±0.20ab 4.786 0.001溶栓后

3 討論

ACI患者的病灶由中心壞死區(qū)和周圍的缺血半暗帶組成，在患者ACI發(fā)病初期，中心壞死區(qū)的腦細(xì)胞完全死亡，而周圍的缺血半暗帶有大量的神經(jīng)元存活，尚未完全死亡，因此，在有效時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行血栓溶解以改善患者的神經(jīng)功能，已成為當(dāng)下ACI治療的重點(diǎn)[6]。超早期或早期溶栓治療能迅速恢復(fù)缺血半暗帶的血液供應(yīng)，縮短腦缺血時(shí)間，挽救瀕死的神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而減輕或消除各種神經(jīng)功能損害[7]。目前，早期溶栓以實(shí)現(xiàn)血管再通是最有效的手段，包括靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓，靜脈溶栓藥物主要作用于靜脈系統(tǒng)，全身用藥劑量大，藥物在體內(nèi)時(shí)程較長(zhǎng)，使機(jī)體處于低凝狀態(tài)，有助于改善側(cè)支循環(huán)和缺血半暗帶再灌注；但作用于責(zé)任血管的劑量較小，血管再通率并不理想，且并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。神經(jīng)介入溶栓的優(yōu)勢(shì)在于治療時(shí)局部藥物濃度高、用藥劑量小、溶栓效果較好、血管再通率高，神經(jīng)介入溶栓經(jīng)動(dòng)脈直接注藥，其局部藥物濃度是同劑量靜脈溶栓的9倍[9]。本研究對(duì)我院收治的ACI患者行神經(jīng)介入溶栓術(shù)，并與靜脈溶栓治療效果相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前者臨床療效更好。

NSE是一種參與糖酵解、廣泛分布于大腦神經(jīng)元細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞的酸性蛋白酶，其在機(jī)體腦組織受損、腦組織細(xì)胞膜被破壞時(shí)釋放，屬于神經(jīng)元受損的特異性標(biāo)志物[10]。研究表明，血清NSE水平與機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞死亡數(shù)量存在正相關(guān)關(guān)系，ACI患者由于發(fā)生缺血缺氧性腦損傷，神經(jīng)髓鞘崩解、神經(jīng)元壞死，胞漿中的NSE不與胞膜結(jié)合，直接釋放到腦脊液中，并經(jīng)受損的血腦屏障入血[11]。S-100β是主要存在于神經(jīng)組織中的抑中可溶性酸性鈣結(jié)合蛋白，在非神經(jīng)系統(tǒng)損害性疾病的血清和腦脊液中含量很低，一旦機(jī)體神經(jīng)元、小膠質(zhì)細(xì)胞、星型細(xì)胞被破壞，具備可溶性的S-100β可經(jīng)細(xì)胞間液進(jìn)入腦脊液，再經(jīng)過(guò)血腦屏障進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)，此外，S-100β還能通過(guò)急性膠質(zhì)反應(yīng)，增加自身的合成和分泌，參與腦損傷的修復(fù)過(guò)程，因此，血清S-100β水平能反映中樞神經(jīng)細(xì)胞的損傷和死亡情況[12]。NGF屬于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，它能調(diào)控氨基酸的攝入量、功能蛋白的合成量，可在一定程度上促進(jìn)神經(jīng)再生及損傷修復(fù)，參與腦缺血損傷的保護(hù)過(guò)程，且對(duì)保護(hù)神經(jīng)元、減輕腦部缺血缺氧及毒性損傷均有一定作用[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者溶栓后NIHSS評(píng)分和血清NSE、S-100β水平均呈下降趨勢(shì)，血清NGF水平均呈升高趨勢(shì)，但觀察組變化幅度大于對(duì)照組；說(shuō)明溶栓治療有助于改善血清NSE、S-100β及NGF水平，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但觀察組作用更明顯。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行溶栓3 d、7 d時(shí)，兩組患者NSE、NGF水平，及溶栓7 d時(shí)兩組患者S-100β水平均存在顯著差異，說(shuō)明溶栓治療對(duì)NSE、S-100β、NGF水平影響較為顯著，而溶栓3 d后的兩組患者S-100β差異不顯著，其原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，神經(jīng)介入溶栓術(shù)治療ACI療效顯著，快速降低血清NSE、S-100β，升高血清NGF，促進(jìn)患者神經(jīng)損傷恢復(fù)，通過(guò)檢測(cè)血清NSE、S-100β及NGF水平，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者神經(jīng)功能的有效監(jiān)測(cè)。